Билет 1

• Название: Билет 1
• Дата: 05.03.2020
• Размер: 1.9 Mb.
• Имя файла: Ekzamen_bilety_i_otvety.docx
• Тип: Документы; #110972
• страница: 23 из 29

По механизму возникновения.

- кровотечения при механическом повреждении сосудов;

- аррозивные кровотечения

- диапедезные кровотечения

- разрушение стенки в результате патологического процесса (некроз, изъязвление, разрушение опухолью);

- нарушение химического состава крови, изменение свертывающей и антисвертывающей системы крови.

По клиническому течению.

- острое;

- хроническое.

По анатомическому признаку.

- артериальные;

- венозные;

- капиллярные;

- паренхиматозные;

- смешанные.

По отношению к внешней среде.

- наружное;

- внутреннее;

- скрытое.

По времени возникновения.

- первичные;

- вторичные: ранние и поздние.

По степени тяжести кровопотери

- легкая;

- средняя;

- тяжелая.

Для выбора тактики лечения также выделяют:

- остановившееся кровотечение;

- продолжающееся кровотечение.

По оценке состояния источника кровотечения:

- стабильный гемостаз;

- нестабильный гемостаз.

Механические повреждения сосудов могут происходить при открытых и закрытых травмах (разрывы, ранения), при ожогах, отморожениях.

Аррозивные кровотечения развиваються при ряде заболеваний:

- язвенная болезнь желудка,

- злокачественные опухоли,

- панкреонекроз и т.д.

В результате основного патологического процесса происходит разрушение сосудистой стенки. Это вид довольно опасен, так как обычно развивается внутреннее или скрытое кровотечение, и могут повреждаться довольно крупные сосуды. Учитывая, что они часто находятся в гнойном очаге, в патологически измененных тканях осуществлять остановку кровотечения довольно трудно. Кроме того, аррозивные кровотечения могут развиваться при действии на ткани химических веществ, в том числе лекарственных препаратов.

Диапедезные кровотечения обусловлены повышенной проницаемостью мелких сосудов (капилляров, венул, артериол). Они наблюдаются при целом ряде заболеваний (авитаминоз С, геморрагический васкулит – болезнь Шенлейна – Геноха, уремия, сепсис, скарлатина, оспа, интоксикациии др.). Такое состояние сосудов связано с молекулярными физико-химическими изменениями в их стенке.

Существенную роль в развитии кровотечения играет состояние свертывающей системы крови. Необходимо подчеркнуть, что нарушения свертывающей и антисвертывающей систем сами по себе не являются причинами кровотечения, но значительно усугубляют ситуацию, увеличивая кровопотерю. В таких случаях самая незначительная травма может привести к смертельному кровотечению. Наиболее известными заболеваниями с нарушением процесса свертывания крови являются гемофилия, болезнь Верльгофа (тромбоцитопеническая пурпура). Хирургам приходится сталкиваться с холемическими кровотечениями. Они развиваются у больных с механической желтухой.
Острое кровотечение характерно быстрое развитие клинических признаков, степень выраженности которых обусловлена скоростью кровотечения. Потеря крови, составляющая 4%-4,5% по отношению к массе тела человека считается смертельной.

Хроническое кровотечение не имеет столь выраженной клинической картины, так как при этом виде кровотечения относятся небольшие по объему кровопотери, которые могут неоднократно повторяться и приводить больных к малокровию (анемии).
Артериальное кровотечение.При артериальном кровотечении кровь достаточно быстро, под давлением, пульсирующей струей истекает из кровеносного сосуда, ярко-алого цвета. Для данного кровотечения характерна довольно высокая скорость кровопотери. Объем кровопотери зависит от калибра сосуда и места повреждения (полное, частичное, прямое, боковое).

Венозное кровотечение. При венозном кровотечении характерно постоянное медленное кровотечение, кровь темно-вишневого цвета. Необходимо помнить, что при ранении достаточно большого венозного сосуда может быть массивное венозное кровотечение. При этом пульсация, как правило, не определяется. Если расположение поврежденной вены большого калибра будет рядом с артериальным сосудом, истечение крови может быть пульсирующей струей, но менее активным, чем при артериальном кровотечении.

Капиллярное кровотечение. К капиллярным кровотечениям относят кровотечения смешанного типа, что обусловлено повреждением капилляров, мелких артерий и вен. Кровоточит вся раневая поверхность, которая после просушивания вновь покрывается кровью.

Паренхиматозное кровотечение. Это вид кровотечения наблюдается при повреждении паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки) и является, по сути капиллярным Однако оно в связи с анатомическими особенностями строения сосудов этих органов (сосуды фиксированы в строме и не спадаются) более опасное. Такие кровотечения часто приводят к большой кровопотере, так как останавливаются с трудом.

Смешанные кровотечения.В реальной жизни чаще происходит разрушение нескольких видов сосудов. Такие кровотечения называются смешанными. Например, при повреждении артерии и вены развивается артериовенозное кровотечение.
Наружное кровотечение.Данное кровотечение характеризуется тем, что кровь из поврежденного сосуда вытекает наружу, т. е. во внешнюю среду. Эти кровотечения не представляют сложности в диагностическом плане, так как они явно видны.

Внутренние кровотечения.При внутренних кровотечения кровь изливается во внутренние полости организма и ткани.

Опасность этого вида кровотечений обусловлена двумя факторами.

Во-первых, они не всегда вовремя диагностируются.

Во-вторых, обычно бывают очень массивными, так как редко останавливаются самопроизвольно. При кровотечении в полости их стенки не создают механического препятствия и происходит выпадение фибрина, поэтому отмечается нарушение свертываемости крови.

Первичное кровотечениевозникает непосредственно после травмы сосуда.

Вторичные кровотечения возникают через какой-то промежуток времени после травмы и первичной остановки кровотечения. Различают вторичные ранние и вторичные поздние кровотечения.

а) ранние возникают от нескольких часов до 3-4 суток после первичной остановки.

Причинами вторичных ранних кровотечений являются:

1) выталкивание тромба при уменьшении спазма сосуда;

2) повышение артериального давления;

3) соскальзывание лигатуры.

б) поздние возникают более чем через 3-4 суток после первичной остановки.

Это вид встречается при развитии гнойно-воспалительных процессов в месте ранения сосудов. Причинами позднего кровотечения являются расплавление тромба или разрушение стенки в результате некроза или гнойного расплавления.

Способы временной остановки кровотечения:

Применение методов временной остановки имеет своей целью немедленную остановку кровотечения на месте происшествия для спасения жизни больного.

Все они основаны на механических приемах. Выделяют следующие методы временной остановки кровотечения:

1) пальцевое прижатие артерий;

2) максимальное сгибания или возвышенное положение конечности;

3) наложение давящей повязки;

4) тампонаду раны;

5) наложение жгута;

6) наложение зажима на кровоточащий сосуд;

7) временное шунтирование.

Пальцевое прижатие поврежденной артерии на протяжении

Пальцевое прижатие артерии производится в анатомических точках близкого прилежания сосудов к костям, к которым их можно прижать. Эти точки важно не только знать, но и уметь быстро и эффективно прижимать в этих местах артерию, не тратя время на ее поиски. Артерию можно прижимать пальцем (пальцами), кулаком. При ранении головы и шеи пальцевое прижатие артерий производят ниже раны, при ранении конечностей – выше.

Максимальное сгибание конечности

В область сустава подкладывают рулон бинта и максимально сгибают конечность в суставе выше раны. Фиксируют конечность в таком положении с помощью ремня.

Наложение жгута

Наложение жгута является наиболее надежным методом временной остановки кровотечения. Наиболее часто применяется при повреждении сосудов конечностей, но может накладываться в паховой, подмышечной областях и на шее.

Стандартный кровоостанавливающий жгут представляет собой резиновую ленту длиной 1,5 м, заканчивающуюся с одной стороной металлической цепочкой, с другой – крючком. Выпускаются также ленточные жгуты с кнопочным замком.

Методика выполнения:

Конечности придают возвышенное положение для обеспечения венозного оттока. Жгут накладывают проксимальнее раны, но как можно ближе к ней. На конечность в месте наложения жгута накладывают прокладку из мягкой ткани (одежды) без образования складок, это позволяет избежать ущемление кожи жгутом. Жгут можно накладывать на одежду пострадавшего, не снимая ее. Существует два метода наложения жгута – “мужской” и “женский”.

“Мужской” способ. Жгут захватывают правой рукой у края с застежкой, а левой ближе к середине. Затем жгут подводят под конечность и растягивают, накладывают первый циркулярный тур таким образом, чтобы начальный участок перекрывался следующим туром. Последующие туры жгута накладывают по спирали в проксимальном направлении, наслаивая на предыдущий на 2/3, но не перекрещивая их и избегая попадания между ними подкладки. При наложении повторных туров осуществляют минимальное растяжение, так как они служат только для укрепления жгута на конечности

“Женский” способ – требует меньше физических усилий. Первый тур жгута накладывается без натяжения, а натягивается второй тур, которым и сдавливают артериальные стволы. Независимо от способа наложения жгута кровотечение должно быть остановлено первым же натянутым туром.

При кровотечении в области верхней 1/3 плеча или бедра жгут накладывается в виде восьмерки, концы завязываются на противоположном надплечье или под противоположной верхне-передней остью подвздошной кости.

При кровотечении из сонной артерии жгут накладывается ниже раны. На стороне повреждения подкладывают салфетку, со здоровой – шину Крамера, на которую натягивают жгут, который придавливает салфетку и сдавливает сосуды.

После наложения жгута его конец закрепляют цепочкой или кнопочным замком. Необходимо написать записку с указанием даты и времени (часы и минуты) наложения жгута и поместить ее под одним из туров. При массовых поражениях и большом количестве пострадавших можно делать запись синим или черным маркерами прямо на лбу у раненого, а у африканцев оранжевым маркером. В заключении производят транспортную иммобилизацию для профилактики вторичных ранних кровотечений, связанных с ослаблением жгута. В холодное время конечность необходимо укутать, но жгут при этом должен быть виден, для осуществления контроля за ним. Затем больного необходимо как можно быстро транспортировать в лечебное учреждение.

При отсутствии стандартного жгута можно использовать импровизированный жгут или жгут-закрутку. Категорически запрещается использовать проволоку – возможен подкожный отрыв конечности.

Наложение жгута-закрутки

Конечности придают возвышенное положение. На уровне наложения закрутки подкладывают кусок ткани (одежды). Выше раны и ближе к ней подводят полоску материала. Концы используемого материала сверху (спереди) конечности завязывают двумя отстоящими друг от друга узлами. Вставляют палочку между двумя узлами и, вращая ее, постепенно затягивают закрутку до остановки кровотечения . Свободный конец палочки фиксируют повязкой. Под закрутку необходимо поместить записку с указанием даты и времени наложения закрутки (час и минуты). Производят транспортную иммобилизацию

Критерии эффективности наложения жгута, закрутки:

• 
  остановка кровотечения.
  
• 
  отсутствие пульсации дистальнее места наложения.
  
• 
  бледность кожных покровов в дистальных отделах.
  

Жгут и закрутку накладывают на конечности зимой не более чем на 1,5 часа с расслаблением через каждые 30 мин, летом – на 2 часа с расслаблением через каждый час. Жгут или закрутку расслабляют на 5-8 мин, осуществив предварительное пальцевое сдавливание сосуда. Если жгут должен лежать более 2 ч и 1,5 ч в соответствии с временем года, его следует переложить выше. Опыт Великой отечественной войны показал, что при сдавлении конечности жгутом до 2-х часов ишемические гангрены возникают в 2,8 % случаев, от 2-х до 4-х часов в 6 % случаев, и при нахождении жгута более 4-х часов всегда возникает гангрена конечности. Следует помнить также, что при длительном нахождении жгута после его снятия может наступить турникетный шок, представляющий непосредственную опасность для жизни.

Ошибки при наложении жгута и закрутки

- наложение не по показаниям (при отсутствии повреждения артериальных сосудов).

- слабое затягивание жгута - не останавливает кровотечения, а, наоборот, создавая венозный застой (конечность не бледнеет, а приобретает синюшную окраску), усиливает кровотечение.

- избыточное затягивание - вызывает сдавливание мягких тканей, мышц, нервов, сосудов, что может вызвать развитие гангрены конечности, паралича в результате повреждения нервных стволов и др.

- наложение жгута в средней трети плеча. В этом месте наложение жгута запрещается из-за возможного повреждения лучевого нерва, лежащего на плечевой кости.

- плохое закрепление концов жгута, приводит к ослаблению жгута и возобновлению кровотечения.

- наложение жгута на голое тело вызывает резкие боли через 30-40 минут вследствие местной ишемии.

- наложение жгута далеко от раны - увеличивает объем ишемизированных тканей.

Осложнения

Развитие гангрены конечности, гнилостной флегмоны, парезов и параличей при чрезмерном затягивании жгута или держание его дольше допустимого времени.

Наложение давящей повязки.

Давящую повязку применяют при небольших венозных и капиллярных кровотечениях.

Кожу вокруг раны обрабатывают 5 % спиртовым раствором йода. На кровоточащую рану накладывают подушечки перевязочного индивидуального пакета, комок ваты в марле, матерчатый пелот. Производят тугое циркулярное бинтование. Для необходимого давления на мягкие ткани при бинтовании можно использовать прием перегиба бинта.

Наложение зажима на кровоточащий сосуд

Этот метод применяется во время выполнения оперативных вмешательств. Обычно используют зажимы Бильрота. После наложения зажима осуществляют окончательную остановку или перевязкой сосуда или коагуляцией.

Временное шунтирование

При ранении магистральных артерий необходимо не только остановить кровотечение, но и восстановить кровообращение в конечности. Если хирург не владеет техникой наложения сосудистого шва или деффект очень большой и требует наложение шунта можно применить метод временного шунтирования. В поврежденные концы артерии вставляют полихлорвиниловую или стеклянную трубочку. Фиксируют её двумя лигатурами. Такой временный шунт может функционировать несколько часов.
2. Принцип операционного блока, зоны стерильности, профилактика воздушно капельных инфекций

Операционный блок — наиболее чистое, «святое» место хирургического стационара. В настоящее время операционный блок должен всегда располагаться отдельно, а в некоторых случаях он выносится даже в специальные пристройки, соединенные переходом с основным больничным комплексом.

Для предотвращения загрязненности воздуха и помещения в непосредственной близости от операционной раны в организации операционного блока соблюдают принцип зональности. Существует 4 зоны стериль­ности в операционной:

1.Зона абсолютной стерильности - около операционного и сестринского стола.

2.Зона относительной стерильности – вся остальная операционная.

3.Зона ограниченного режима - предоперационная.

4.Зона общебольничного режима (нестерильная) – подсобные помещения оперблока.

Основополагающим принципом в работе оперблока является строжайшее соблюдение правил асептики.

В связи с этим выделяют разные виды операционных:

- плановые и экстренные,

- чистые и гнойные. При составлении расписания операций в каждой операционной их порядок определяют в соответствии со степенью инфицированности — от менее инфицированной к более инфицированной.

Попадание воздуха, содержащего высоко вирулентную флору из палаты, коридора хирургического отделения в операционную совершенно не допустимо.

Для этого используется приточный метод вентиляции. Для вентиляции операционного блока, для вентиляции операционного зала применяется только приточный метод, для того, что бы в операционной было несколько повышенное атмосферное давление, 0,2 - 0,3 атм. А paз в операционной будет повышенное давление, то воздух будет поступать в коридор хирургического отделения и в палаты, а не наоборот. Воздушный замок из-за несколько повышенного атмосферного давления в операционном зале, который не позволяет воздуху из палат поступать в операционную комнату. Это самый главный, самый важный принцип предотвращения воздушно—капельной инфекции. Микробы из внешней среды мало вирулентны и, потому, мало опасны для больных, операционные блоки, операционные залы обычно строятся на определенном отдалении от проезжей части.

В операционной не должно быть ненужной мебели и техники, до минимума сокращается объем движений и хождений, вызывающих возникновение турбулентных потоков воздуха. Важным является ограничение разговоров. В покое за 1 час человек выделяет 10-100 тысяч микробных тел, а при разговоре — до 1миллиона. В операционной не должно быть лишних людей. После операции количество микробов в 1м³ воздуха воз­растает в 2-5 раз, а при присутствии, например, группы студентов из 5-6 человек — в 20-30 раз. Поэтому для просмотра операций устраиваются специальные колпаки, используется система видеотехники.

Виды уборки операционной:

Текущая (периодическое удаление из бросалок использованного перевязочного материала, белья, помещение резецированных органов в специальные емкости и вынос их из операционной, постоянный контроль за чистотой помещения и устранение возникающих загрязнений: вытирание пола, столов и пр.).

После каждой операции (вынос из операционной всех отработанных материалов, протирание операционного стола раствором антисептика, смена белья, освобождение бросалок, при необходимости —мытье пола, горизонтальных поверхностей, подготовка инструментов и стерильного столика для следующей операции).

В конце рабочего дня.

В начале рабочего дня.

Генеральная — 1раз в неделю (операционный зал или перевязочная моются с использованием антисептических растворов, обрабатываются все поверхности: пол, стены, потолки, лампы; передвижное оборудование вывозится и обрабатывается в другом помещении, а после уборки устанавливается на рабочее место).

Разделение «чистых» и «гнойных» больных — основной принцип асептики. Применение всех самых современных способов профилактики инфекции будет сведено на нет, если в одной палате чистый послеоперационный больной будет лежать рядом с гнойным!

При наличии в больнице одного хирургического отделения на нем специально выделяются палаты для гнойных больных, должно быть две перевязочные: чистая и гнойная, причем гнойная должна располагаться в том же отсеке, что и палаты для гнойных больных.

При наличии в больнице нескольких хирургических отделений они разделяются на чистые и гнойные.

Профилактика воздушно-капельной инфекции:

а) Ношение масок. Существует два типа масок: фильтрующие и отражающие.

К фильтрующим прежде всего относятся марлевые маски. 3-слойные марлевые маски, закрывающие нос и рот, задерживают 70% выдыхаемых микроорганизмов, 4-слойные — 88%, 6-слойные — 96%.Через 3 часа 100% 3-слойиых марле­вых масок обильно обсеменены микрофлорой. Для придания маскам боль­шего эффекта они пропитываются антисептиком (например, хлоргексидином), высушиваются и автоклавируются.

В отражающих масках конденсат из выдыхаемого воздуха стекает по стенкам маски в специальные емкости. Оперировать в таких масках трудно, и сейчас они практически не используются.

Ношение масок обязательно в операционной (причем каждый раз — новой, стерильной маски), в перевязочной.

б) Бактерицидные лампы

Специальные лампы, излучающие УФ-лучи с определенной длиной волны, обладающие максимальным бактерицидным эффектом. Подобные лучи вредны для человека. Лампы включаются в помещении, где в это время нет персонала и пациентов. Одна бактерицидная лампа в течение 2 часов стерилизует 30м³ воздуха, кроме того, уничтожаются микроорганизмы на открытых поверхностях.

в) Вентиляция

Проветривание и вентиляция помещений на 30% снижает загрязненность воздуха микроорганизмами.

Существует АОЗ (асептический операционный зал) с однонаправленным ламинарным потоков стерильного воздуха, при этом в зоне операции обсемененность будет составлять не более 50 КОЕ/м3.

г) Личная гигиена больных и медицинского персонала

При поступлении больные проходят через санпропускник в приемном отдалении (санобработка, переодевание одежды, контроль на педикулез). Постельное и нательное белье нужно менять каждые 7дней.

д) Контроль соблюдения правил личной гигиены, отсутствия простудных и гнойничковых заболеваний. Раз в 3месяца персонал проходит обследование на носительство стафилококка в носоглотке.

В ряде случаев развитие после операций инфекции особенно опасно. Прежде всего это касается пациентов после трансплантации органов, получающих иммуносупрессивные препараты, а также ожоговых больных, имеющих огромную площадь входных ворот для инфекции. Для таких случаев существуют сверхчистые операционные и палаты с абактериальной средой.

е) Сверхчистые операционные с ламинарным током воздуха. Через потолок операционной постоянно нагнетается стерильный воздух, прошедший через бактериальный фильтр. В полу вмонтировано устройство, забирающее воздух. Так создается постоянное ламинарное (прямолинейное) движение воздуха, препятствующее вихревым потокам, поднимающим пыль и микроорганизмы.
3. Операции при гнойных ранах в фазу воспаления и регенерация

124-124 вопрос в документе
4. Радионуклеидная диагностика для исследования мочевыделительной системы
Билет №37

1. Основные клинич эффекты после гемотрансфузии

В настоящее время выделяют 5 клинических эффектов, которые получают при переливании крови, её компонентов или препаратов:
- заместительный эффект - обусловлен возмещением объёма потерянной крови, 

- гемодинамический эффект – улучшение показателей гемодинамики обусловленное увеличением ОЦК.
- иммунологический эффект – достигается за счёт переливания гипериммунной плазмы и различных видов иммуноглобулинов.
- гемостатический эффект – достигается за счёт восполнения факторов свёртывания крови. Это возможно при переливании крови с малыми сроками хранения не более 3 суток.
- стимулирующий эффект – оказывает положительное влияние при резком падении показателей гемодинамики при наличии резервов компенсаторных механизмов.


2, Комбинированный наркоз

Комбинированный интубационный наркоз в настоящее время является самым надежным, управляемым и универсальным способом наркоза. Использование нескольких препаратов позволяет снизить дозу каждого из них и тем самым уменьшить вероятность осложнений. Поэтому он является методом выбора при обширных травматичных операциях.

Преимущества комбинированного наркоза:

• 
  Быстрое введение в наркоз практически без фазы возбуждения.
  
• 
  Снижение токсичности наркоза.
  
• 
  Подключение миорелаксантов и нейролептиков позволяет оперировать на 1 уровне хирургической стадии наркоза, а иногда даже в стадию анальгезии. При этом снижается доза основного анестетика и тем самым снижается риск осложнений наркоза.
  
• 
  Эндотрахельное введение дыхательной смеси также имеет свои преимущества: быстрое управление наркозом, хорошая проходимость дыхательных путей, профилактика аспирационных осложнений, возможность санации дыхательных путей.
  

Этапы проведения комбинированного наркоза:

1) Вводный наркоз:

   Обычно используются один из следующих препаратов:

• 
  Барбитураты (тиопентал натрия);
  
• 
  Оксибутират натрия.
  
• 
  Деприван.
  
• 
  Пропанидид в сочетании с наркотическим анальгетиком (фентанилом, промедол) – используется редко.
  

В конце вводного наркоза может наступить угнетение дыхания. В этом случае необходимо начать ИВЛ с помощью маски.

2) Интубация трахеи:

Перед интубацией внутривенно вводят миорелаксанты короткого действия (дитилин), при этом продолжая ИВЛ через маску в течение 1-2 минут чистым кислородом. Затем производят интубацию, прекращая на это время ИВЛ (дыхание при этом отсутствует, поэтому интубация не должна занимать более 30-40 секунд).

3) Основной (поддерживающий) наркоз:

   Основной наркоз осуществляется 2 основными способами:

• 
  Применяют ингаляционные анестетики  (фторотан; или закись азота в сочетании с кислородом).
  
• 
  Используют также нейролептанальгезию (фентанил с дроперидолом), самостоятельно или в сочетании с закисью азота.
  

Наркоз поддерживают на 1-2 уровне хирургической стадии. Для расслабления мышц не углубляют наркоз до 3 уровня, а вводят миорелаксанты короткого (дитилин) или длительного действия (ардуан). Однако миорелаксанты вызывают парез всех мышц, в том числе дыхательных, поэтому после их введения всегда переходят на ИВЛ.

Для снижения дозы основного анестетика дополнительно используют нейролептики и оксибутират натрия.

4) Выведение из наркоза:

К концу операции постепенно прекращают введение наркотических препаратов. Больной начинает дышать самостоятельно (в этом случае анестезиолог удаляет интубационную трубку) и приходит в сознание; постепенно восстанавливаются все функции. Если самостоятельное дыхание долго не восстанавливается (например, после использования миорелаксантов длительного действия), то проводят декураризацию с помощью антагонистов – ингибиторов холинэстеразы (прозерин). Для стимуляции дыхательного и сосудодвигательного центров вводят аналептики (кордиамин, бемегрид, лобелин).


3. Послеоперационные осложнения со стороны раны и мочев. Сист