Билет 1

Название	Билет 1
Дата	05.03.2020
Размер	1.9 Mb.
Формат файла
Имя файла	Ekzamen_bilety_i_otvety.docx
Тип	Документы #110972
страница	14 из 29

1 ... 10 11 12 13 14 15 16 17 ... 29

Методика выполнения непрямых гемотрансфузий

Переливание крови является операцией, поэтому выполняется только врачом. Гемотрансфузия может осуществляеться лечащим врачом, дежурным врачом, врачом отделения или кабинета переливания крови, а во время операции – хирургом или анестезиологом, непосредственно не участвующим в операции или проведении наркоза. Лицо, выполняющее переливание крови, несет ответственность за правильное выполнение всех подготовительных мероприятий, проведение соответствующих исследований до начала гемотрансфузии и наблюдение за больным во время её проведения.

Порядок действий врача при переливании крови

При гемотрансфузии врач обязан выполнить следующие действия:

Определить показания к гемотрансфузии.
Собрать трансфузиологический анамнез.
Получить согласие на переливание крови.
Определить объем необходимой крови.
Определить группу крови и резус - фактор реципиента.
Выбрать соответствующую (одногруппную и однорезусную) кровь.
Произвести оценку доброкачественности крови.
Перепроверить группу крови донора (из флакона) по системе АВО.
Провести пробу на индивидуальную совместимость по системе АВО.
Провести пробу на индивидуальную совместимость по резус - фактору.
Провести биологическую пробу.
Произвести гемотрансфузию.
Осуществить наблюдение за пациентом после гемотрансфузии.
Заполнить документацию

2. Биологическая антисептика

- это совокупность методов борьбы с инфекцией в ране, патологическом очаге или организме больного, основанных на использовании различных биологических факторов.

антисептика разделяется на два вида:

прямого действия, применяются биологические факторы, непосредственно воздействующие на микроорганизмы.
опосредованного действия, применяются биологические факторы, оказывающие воздействие на организм больного, стимулирующие его способности по уничтожению микроорганизмов.

Таким образом, биологическая антисептика предусматривает использование средств биологического происхождения, которые оказывают влияние, как на микроорганизмы, так и на макроорганизм. Воздействие на макроорганизм заключается в повышение иммунитета и усиление защитных свойств. На микроорганизмы оказывается подавляющее действие.

Методы прямого действия на микроорганизмы

антибиотикотерапия.
применение протеолитических ферментов.
проведение специфической пассивной иммунизации (лечебные сыворотки, антитоксины, Υ-глобулины, бактериофаги, гипериммунная плазма)

Методы опосредованного действия на микроорганизмы

Методы, стимулирующие неспецифическую резистентность (УФО крови, кварцевание, лазерное облучение крови, использование перфузата и клеток ксеноселезенки, переливание крови и ее компонентов)
Введение веществ, стимулирующих неспецифический иммунитет (витаминов, препаратов вилочковой железы (тималин, Т - активин), продигиозана, лизоцима, левамизола, интерферонов, интерлейкинов)
Введение препаратов для стимуляции активного специфического иммунитета (вакцин, анатоксины)

Самыми распространенными антибиотиками являются так называемые β-лактамные. К таким антибиотикам относятся пенициллины и цефалоспорины. Микрофлора вступая в контакт с этими антибиотиками, начинает вырабатывать ферменты расщепляющие их (пенициллиназа, цефалоспориназа, β-лактамаза)

На антибиотики последних поколений такие ферменты не вырабатываются. Поэтому они обладают высокой активностью и широким спектром действия. В некоторые антибиотики специально вводят ингибиторы лактамаз (клавулонат калия в аугментине, сульбактам в уназине).

Антибиотики принято разделять на препараты

- широкого спектра действия.

- узкого спектра действия.

Выделяют антибиотики

- первой очереди (пенициллины, макролиды, аминогликозиды), второй очереди (цефалоспорины, полусинтетические аминогликозиды, аугментин и пр.)

- резервные (фторхинолоны, карбопенемы). По времени действия антибиотики делятся на препараты короткого и пролонгированного действия.

В начальный период антибиотики интенсивно использовались в клинической практике, вытесняя из арсенала лечебных мероприятий многие антибактериальные препараты. Однако через 10 - 15 лет стало ясно, что они не полностью оправдывают возлагавшие на них надежды.

Во-первых, было установлено, что антибиотики могут оказывать вредное воздействие на организм. Во-вторых, выявили, что может возникать антибиотикорезистентность микроорганизмов. Во многом эти отрицательные стороны антибиотикотерапии обусловлены нарушением правил применения последних.

Осложнения антибиотикотерапии

При проведении антибиотикотерапии можно столкнуться со следующими осложнениями.

аллергические реакции,
токсическое действие на организм больного.
дисбактериоз.
формирование устойчивых штаммов микроорганизмов.

Аллергические реакции.Большое количество аллергических осложнений обусловлено тем, что антибиотики являются препаратами биологического происхождения, поэтому могут вызывать сенсибилизацию.В клинической практике наиболее часто встречаются следующие аллергические осложнения - аллергическая сыпь (крапивница), отек Квинке, анафилактический шок. Применяя антибиотики, всегда следует помнить о возможности развития аллергической реакции, которая в крайних случаях может привести к смерти больного.

Токсическое действие на организм больного.Многие антибиотики обладают токсическим действием. Выделяют ото- , нефро- , гемато- , нейротоксичные и т. д. Чаще токсическое действие проявляется при использовании антибиотиков длительное время, в больших дозах, без учета сопутствующей патологии у больного.

Дисбактериоз.Наблюдается при длительном применении больших доз антибиотиков широкого спектра действия. Чаще развивается у детей.

Формирование устойчивых штаммов микроорганизмов.Устойчивые штаммы чаще формируются в случаях, когда нарушается дозировка и кратность введения препаратов. Недостаточная концентрация антибиотика в крови дает возможность микроорганизмам выработать механизм резистентности. В таких случаях последующее лечение антибиотиками может быть неэффективным.

Для того чтобы избежать негативных последствий антибиотикотерапии, необходимо строгого соблюдать правила назначения препаратов.

Алгоритм антибактериальной терапии хирургических инфекций.

Рациональным считается проведение этиотропной антибактериальной терапии, т. е. выбор препарата определяется результатами микробиологических исследований. В большинстве случаев хирургические заболевания, при которых необходимо проводить антибактериальную терапию относятся к ургентным. Поэтому хирурги вынуждены назначать лечение эмпирически, не зная, какой штамм микроорганизмов, обусловил патологический процесс, неизвестна их чувствительность к антибиотикам. В таких ситуациях следует придерживаться двух принципов.

1-й принцип - применение антибактериального препарата максимального спектра действия. При назначении лечения, до получения результатов микробиологического исследования используются антибиотики широкого спектра действия.

2-й принцип - разумной достаточности. Лечение надо начинать с антибиотиков широкого спектра действия первой очереди, при тяжелых инфекциях можно начинать с комбинации антибиотиков первой очереди или проводить монотерапию антибиотиком второй очереди.

Антибиотики резерва используют при особо тяжелой инфекции или при неэффективности других препаратов.

После выявление штаммов микроорганизмов и чувствительности их к антибактериальных препаратов необходимо проводить коррекцию лечения, то есть переходить к этиотропной терапии.

Антибиотикотерапия должна быть ступенчатой. Получив положительный эффект, можно переходить с парентерального введения на пероральные формы препаратов той же группы, или близких по спектру действия.

Протеолитические ферменты

Стремление ускорить процессы очищения инфицированных ран привело к использованию протеолитических ферментов. Протеолитические ферменты сами не уничтожают микроорганизмы, но обладают способностью лизировать (расплавлять) некротизированные ткани, фибрин, гной, оказывают противоотечное влияние противовоспалительное действие и усиливают лечебный эффект антибиотиков.

Выделяют ферментные препараты:

животного происхождения - трипсин, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза, коллагеназа;
бактериального - террилитин, стрептолиаза (стрептокиназа), аспераза;
растительного - папаин, бромелаин.

Наибольшее распространение получили протеолитические ферменты животного происхождения (трипсин, химиотрипсин, препарат, содержащий оба фермента – химопсин). Их получают из поджелудочной железы крупного рогатого скота.

Террилитин - продукт жизнедеятельности плесневого грибка Aspergillis terricola. Широкое распространение получила мазь ируксол. Это комбинированный препарат, содержащий клостридилпептидазу, выдееленную из Clostridium histolyticum и антибиотик левомицитин.

Протеолитические препараты широко применяются при лечении гнойных ран, трофических язв. Благодаря им удается добиться быстрого очищения от некротических тканей, по существу произвести некрэктомию без скальпеля.

Существуют следующие способы применения ферментов:

внутримышечное введение;
местное применение;
введение ферментов с помощью электрофореза;
орошение раствором протеолитических ферментов свищей и костных полостей;
внутривенное введение;
внутрикостное введение;
ингаляционный метод введения;
эндобронхиальное введение ферментов;

Фаготерапия

Появление устойчивых к антибиотикам и химиотерапевтическим препаратам штаммов бактерий, вынуждает изыскивать новые методы борьбы с инфекцией. Для этой цели могут использоваться бактериофаги. Бактериофаг ультрамикроскопический агент, обладающий всеми основными свойствами вирусов, способный репродуцироваться в бактериальной клетке и вызывать ее гибель. Они обладают выраженной видовой и типовой специфичностью. В хирургической практике применяют антистафилококковый, антистрептококковый бактериофаги, бактериофаг - антиколи, а также поливалентный бактериофаг, который содержит несколько фагов. Бактериофаги применяют после индетификации возбудителя, а поливалентный можно использовать, когда он ещё неизвестен.

Бактериофаги используются местно для промывания и лечения гнойных ран, полостей, их можно вводить через дренажи и микроирригаторы, проводить инфильтрацию окружающих тканей. Эндотрахеально вводят при гнойных заболеваниях легких. Внутривенно специфический бактериофаг применяют при сепсисе.

Иммунотерапия

Иммунотерапия у больных с гнойной инфекцией дает высокий клинический эффект и может применяться как самостоятельный метод или в комбинации с антибактериальной терапией.

Существует три метода влияния на иммунитет:

пассивная иммунизация
активная иммунизация.
иммуномодуляция.

Пассивной иммунизация-это введение в организм готовых антител к тем или иным возбудителям хирургической инфекции. Для этого применяют препараты, содержащие антитела: гипериммунную плазму, гамма - глобулины, сыворотки. В хирургии широко применяется антистафилококковую, антисинегнойную, антиколибациллярную гипериммунные плазмы.

Антистафилококковая гипериммунная плазма- это нативная (жидкая или замороженная) плазма крови доноров, иммунизированных адсорбированным стафилококковым анатоксином. Титр антистафилококковой плазмы должен быть не менее 6 ME. Применяют плазму при тяжелых инфекционных заболеваниях, вызванных стафилококками (сепсис, гнойный перитонит, остеомиелит и др.).

Препарат вводят внутривенно однократно или повторно в зависимости от состояния больного, доза 4—6 мл/кг. Обычно применяют по 150 - 200 мл через день (на курс 3 - 5 в/венных вливаний).

Антистафилококковый гамма - глобулин получают из крови доноров, иммунизированных адсорбированным стафилококковым анатоксином. Выпускается в стерильном виде в ампулах. Применяют антистафилококковый гамма - глобулин для лечения и профилактики заболеваний, вызванных стафилокком. Вводится внутримышечно. Одна лечебная доза содержит 100 ME антитоксина. Производят 5 - 10 в/мышечных инъекций по 5 мл препарата через день.

Сандоглобулин— лиофилизированный поливалентный иммуноглобулин человека. Препарат широкого действия, так как содержит антитела против бактерий, вирусов и других возбудителей. Вводится внутривенно при тяжелых бактериальных инфекциях, доза 0,4—1,0 г/кг ежедневно в течение 1—4 дней.

Противостолбнячный гамма - глобулин получают из крови доноров, иммунизированных столбнячным анатоксином.

Выпускается в стерильном виде в ампулах. 1 мл препарата содержит 150 ME противостолбнячных антител. Применяется для профилактики и лечения столбняка. Вводится внутримышечно.

Противостолбнячная сыворотка - иммунная сыворотка, получают из крови животных (лошадей), иммунизированных столбнячным анатоксином. Применяют для профилактики и лечения столбняка.

Противогангренозная сыворотка - иммунная сыворотка содержащая антитела к основным возбудителям газовой (анаэробной) гангрены.

Применяется для профилактики и лечения газовой гангрены.

Средства пассивной иммунизации дают только кратковременный эффект, поэтому одновременно надо проводить активную иммунизацию.

Активная иммунизация- введение антигенов для выработки своих антител.

С этой целью применяют вакцины, анатоксины.

Стафилококковый анатоксин. Он вводится дробно подкожно в подлопаточную область через каждые 3 дня в возрастающих дозах от 0,1 до 1 мл. После третьего введения титр антитоксических антител увеличивается в 4 - 5 и более раз.

Столбнячный анатоксин. Применяется для плановой и экстренной профилактики столбняка.

Иммуномодуляция.

Для стимуляции иммунитета могут применяться различные неспецифические стимуляторы: экстракт алоэ, аутогемотерапия и др. Их недостатком является то, что стимулирующее действие осуществляется в слепую на всю иммунную систему, а не на конкретный механизм. Поэтому в настоящее время следует стремиться не к иммуностимуляции, а к иммундомодуляции, то есть воздействовать только на дефектное звено иммунитета. В качестве иммуномодуляторов используют препараты, получаемые из тимуса влияющие на Т-популяцию лимфоцитов, различные лимфокины, интерлейкины, интерфероны.

В хирургии наиболее часто используют продигиозан, лизоцим, левамизол (декарис).

Продигиозан- бактериальный полисахарид, активирует Т - систему иммунитета, стимулирует лейкопоэз и фагоцитоз. Назначают при снижении активности фагоцитоза и угнетение лейкопоэза. Применяют по 50 мкг 4 раза в сутки с интервалом 3-4 дня.

Левамизол (декарис) стимулирует синтез антител, образование фагоцитов, Т - лимфоцитов. Назначают при угнетении фагоцитоза.

Лечение проводят курсом (курсовая доза 150 мг). Назначают 6 раз в сутки через день.

Лизоцим - естественный гуморальный фактор неспецифической реактивности, действует бактерицидно. Усиливает действие антибиотиков, повышает неспецифическую резистентность.

Тималин (тимарин) - получают из вилочковой железы (тимуса) крупного рогатого скота. Обладает стимулирующим действием на реакцию клеточного иммунитета, регулирует количество Т- и В-лимфоцитов, усиливает фагоцитоз. Применяют при острых и хронических гнойных процессах, сопровождающихся снижением клеточного иммунитета. Вводят внутримышечно по 10—30 мг ежедневно в течение 5—20 дней

Тактивин - получают из вилочковой железы крупного рогатого скота.

Применяют при гнойно-воспалительных заболеваниях, сепсисе, когда выявлены иммунодефицитные состояния с поражением Т - системы. Применяют по 1—2 мкг/кг на ночь в течение 5—14 дней.

В последнее время стали использоваться интерфероны и интерлейкины. Они обладают более целенаправленным и сильным воздействием на иммунную систему. Наиболее эффективными являются новые препараты, полученные методом генной инженерии, реаферон, роферон, ронколейкин и беталейкин.
3. Транспортная иммобилизация при переломах конечностей, позвоночника, головы. Виды шин

Транспортная иммобилизация - создание неподвижности (покоя) поврежденной части тела с помощью транспортных шин или подручных средств на время, необходимое для транспортировки пострадавшего (раненого) с места получения травмы (поля боя) или этапа медицинской эвакуации в лечебное учреждение.

Основные правила при выполнении транспортной иммобилизации.

1. Транспортная иммобилизация поврежденной части тела должна выполняться на месте травмы в максимально ранние сроки после ранения или повреждения. Чем раньше выполнена иммобилизация, тем меньше дополнительное травмирование области повреждения.

2. Перед проведением транспортной иммобилизации необходимо ввести пострадавшему обезболивающее средство (омнопон, морфин, промедол). При этом следует учитывать, что действие обезболивающего препарата наступает только через 5-10 мин. До наступления обезболивающего эффекта наложение транспортных шин недопустимо.

3. Транспортную иммобилизацию на этапах первой и доврачебной помощи выполняют поверх обуви и одежды, так как раздевание пострадавшего является дополнительным травмирующим фактором.

4. Поврежденную конечность иммобилизируют в функциональном положении: верхняя конечность согнута в локтевом суставе под углом 90°, кисть расположена ладонью к животу либо укладывается ладонью на поверхность шины, пальцы кисти полусогнуты, нижняя конечность незначительно согнута в коленном суставе, голеностопный сустав согнут под углом 90°.

5. Гибкие шины необходимо предварительно смоделировать в соответствии с контурами и положением поврежденной части тела (на здоровой конечности или на себе).

6. Перед наложением средств транспортной иммобилизации следует защитить костные выступы (лодыжки, гребни подвздошных костей, крупные суставы) ватно-марлевыми салфетками. Давление жестких шин в области костных выступов приводит к образованию пролежней.

7. При наличии раны на нее накладывается стерильная повязка, и только после этого осуществляется иммобилизация. Противопоказаны наложение повязки и укрепление шины одним и тем же бинтом.

8. В случаях, когда повреждение сопровождается наружным кровотечением, перед транспортной иммобилизацией выполняются его остановка (жгут, давящая повязка), обезболивание, рана укрывается стерильной повязкой.

9. Металлические шины предварительного обертывают ватой и бинтами с целью профилактики пролежней от непосредственного давления на мягкие ткани. При транспортировке в зимнее время металлические шины, охлаждаясь, могут вызвать местное отморожение.

10. Перед транспортировкой в холодное время конечность с наложенной шиной необходимо утеплить, обернув теплой одеждой, одеялом или термопленкой. Если конечность в обуви, то следует расслабить шнуровку. Соблюдение перечисленных общих правил обязательно при выполнении транспортной иммобилизации повреждений любой локализации.

Шина - основное средство транспортной иммобилизации, представляет собой любую твердую накладку достаточной длины.

Шины могут быть:

- импровизированные (из подручного материала)

- специально сконструированные (стандартные)

- нестандартные - эти шины медицинской промышленностью не выпускаются и применяются в отдельных лечебных учреждениях (шина Еланского)

Фанерная шина изготовляется из листовой фанеры, изогнутой в виде. Выпускают фанерные шины длиной 125 и 70 см. Они имеют небольшой вес, но из-за отсутствия пластичности их нельзя отмоделировать по форме конечности и осуществить надежную фиксацию, используются в основном для иммобилизации лучезапястного сустава, кисти, голени, бедра как боковые добавочные шины.

Шина лестничная (Крамера) представляет собой металлическую рамку в виде прямоугольника из проволоки диаметром 5 мм, на которую в поперечном направлении в виде лесенки с промежутком 3 см натянута более тонкая проволока диаметром 2 мм (рис. 32). Подбирают подготовленную к применению шину нужной длины. При необходимости укоротить шину ее подгибают. Если же необходимо иметь более длинную шину, то две лестничные шины связывают друг с другом, наложив конец одной на другую. Затем шину моделируют соответственно поврежденной части тела, прикладывают к ней и фиксируют бинтами.

Шина транспортная для нижней конечности (Дитерихса) обеспечивает обездвиживание всей нижней конечности с одновременным ее вытяжением по оси. Применяется при переломах бедра, повреждениях в тазобедренном и коленном суставах. При переломах голени, костей стопы и повреждениях в голеностопном суставе шину Дитерихса не используют.

Шина изготовлена из дерева, состоит из двух раздвижных дощатых бранш (наружной и внутренней), фанерной подошвы, палочки-закрутки и двух матерчатых ремней.

Шина пластмассовая пращевидная применяется для транспортной иммобилизации при переломах и повреждениях нижней челюсти. Состоит из двух основных деталей: жесткой подбородочной пращи, изготовленной из пластмассы, и матерчатой опорной шапочки с отходящими от нее резиновыми петлями.

К стандартным транспортным шинам также относят: шины медицинские пневматические, шины пластмассовые, вакуумные, носилки иммобилизующие вакуумные
4. Рентгенологические методы исследования лёгких.виды,показания и т.д.
Билет №17
1. Способы определения резуса, его особенности ( точно не понимаю каой из вопросов нужно)

2. Стадии эфирного наркоза, клинические проявления

При насыщении организма наркотическим веществом происходят характерные изменения в организме. Они затрагивают сознание, сердечно-сосудистую и дыхательную системы, рефлексы, состояния мышечного тонуса. Для этих изменений характерна стадийность, благодаря которой можно оценить глубину наркоза. Наиболее четко она выражена при эфирном наркозе, поэтому его стадии используются в качестве стандарта.

Наибольшее распространение получила классификация стадий эфирного наркоза по Гведелу (И. С. Жорову).

Выделяют 4 стадии «классического» эфирного мононаркоза:

I - анальгезия,

II - возбуждение,

III - хирургическая стадия, подразделяющаяся на 4 уровня,

IV - пробуждение.

Определение глубины наркоза (стадии) основывается на оценке следующих клинических признаков: сознания, глазных симптомов, характера дыхания, показателей гемодинамики, тонуса мышц, окраски и влажности кожных и слизистых покровов.

I стадия – анальгезии. Стадия охватывает период от начала вдыхания паров эфира до потери сознания. Характерно постепенное угнетение, а затем и потеря сознания. Сначала больной в сознании, затем нарушается ориентация, больные становятся говорливыми, путано отвечают на вопросы. Постепенно развивается торможение, больные впадают в дремотное состояние. К концу стадии сознание выключается полностью.

Рефлексы: глазные, глоточные, с кожи, с брюшины сохранены.

Зрачки: не изменены или чуть расширены.

Дыхание не изменено пульс нормальный или несколько ускорен, артериальное давление нормальное, тонус мышц сохранен.

Чувствительность:

- поверхностная болевая чувствительность вначале притупляется, а затем исчезает.

- тактильная и температурная чувствительность сохраняются.

В стадии анальгезии выделяют три фазы по Артрузио (1954):

первая фаза - начало усыпления, неполная анальгезия и амнезия;

вторая фаза - полная анальгезия и частичная амнезия;

третья фаза - полная анальгезия и амнезия.

Стадия аналгезии длится в среднем 3-8 минут. В этой стадии возможно выполнение кратковременных операций. Необходимо отметить, что описанная клиника вариабельна и зависит от состояния больного, возраста, психического статуса, премедикации и. т. д.

II стадия – возбуждение. Начинается тотчас за потерей сознания. В этой стадии подкорковые структуры выходят из под контроля коры головного мозга. Клиническая картина очень вариабельна и зависит от пола больного, возраста, типа нервной системы, вредных привычек (алкоголизм), премедикации, опыта анестезиолога. Сознание отсутствует, выражено речевое и двигательное возбуждение. Больные кричат, пытаются сорвать маску, встать с операционного стола.

Рефлексы повышены.

Зрачки расширены, но реагируют на свет, отмечается повышенное слезоотделение.

Дыхание частое, глубокое, шумное, аритмичное, может урежатся вплоть до полного прекращения. Часто возникает кашель, отмечается усиление бронхиальной секреции, возможна рвота (купируют атропином). Пульс частый, артериальное давление повышено, мышечный тону повышен. Кожные покровы гиперемированы. Продолжительность стадии 7-15 мин. Выполнять какие-либо манипуляции в этой стадии нельзя. Необходимо продолжать насыщение организма наркотическим средством для углубления наркоза.

III стадия – хирургического наркоза.По мере насыщения организма эфиром признаки стадии возбуждения угасают и наступает третья стадия. В этот период углубляется торможение в коре головного мозга и развивается торможение в подкорковых структурах. В эту стадию выполняются операции. Для неё характерны: потеря всех видов чувствительности, рефлексов, снижением мышечного тонуса; умеренное урежение пульса и гипотония. Больной успокаивается, дыхание становится ровным, частота пульса и артериальное давление приближаются к исходному уровню. Диапазон хирургической стадии велик: от легкого до глубокого наркоза, граничащего с угнетением сосудодвигательного и дыхательного центров. В зависимости от глубины наркоза различают 4 уровня III стадии наркоза.

Первый уровень (III₁) - уровень движения глазных яблок. Прекращается возбуждение и наступает спокойный сон. Глазные яблоки фиксированы эксцентрично или совершают медленные плавные кругообразные движения. Зрачок начинает сужаться, но чётко реагирует на свет. Сохранены роговичный и глоточно-гортанный рефлексы. Дыхание ровное, пульс и артериальное давление возвращаются к исходному уровню. Мышечный тонус сохраняется, поэтому полостные операции выполнять затруднительно.

Второй уровень (III₂) - уровень роговичного рефлекса. На этом уровне прекращаются движения глазных яблок, они располагаются в центральном положении. Зрачки постепенно расширяются, реакция на свет сохранена, но ослаблена. Гортанный и глоточный рефлексы отсутствуют, а к концу уровня исчезает роговичный. Дыхание ровное, спокойное. Пульс и артериальное давление нормальные. Начинает снижаться мышечный тонус, что дает возможность выполнять полостные операции.

Третий уровень (III₃) - уровень расширения зрачка. Это уровень глубокого наркоза. Роговичный рефлекс отсутствует. Зрачки расширены, реакция на свет резко снижена. Пульс учащается, малого наполнения, умеренно снижается артериальное давление. Наступает полное расслабление скелетных мышц. В результате этого ослабевает реберное дыхание и преобладает диафрагмальное. Нарастает одышка до 30 в минуту, дыхание становится поверхностным. Опасным на этом уровне является возможность западения языка, закрытие входа в гортань и остановка дыхания. Это обусловлено расслаблением мышц и отвисанием нижней челюсти. С целью предупреждения этого осложнения нижнюю челюсть необходимо вывести вперед и вверх. Проведение наркоза на этом уровне опасно для жизни больного.

Четвертый уровень (III₄) - уровень диафрагмального дыхания. Рефлексы отсутствуют, зрачки резко расширены, реакция на свет отсутствует. Роговица тусклая, сухая. Дыхание поверхностное, диафрагмальное, аритмичное. Пульс становится нитевидным, частым, артериальное давление резко снижается.

Четвертый уровень является признаком передозировки и предвестником летального исхода. Поэтому углублять наркоз до четвертого уровня опасно для жизни больного. Дальнейшая подача наркотического вещества, приводит к параличу сосудистого и дыхательного центров, развивается агональная стадия.

Четвертая стадия. В разных руководствах четвертая стадия трактуется по разному. Одни авторы эту стадию расценивают как стадию агонии, другие как стадию пробуждение, относя агонию к передозировке.

Стадия агонии. Она возникает в результате ошибочных действий анестезиолога и является конечной стадией прогрессивного насыщения организма наркотическим веществом. В этой стадии прекращается дыхание, исчезает пульс, не определяется артериальное давление. Кожные покровы приобретают сероватый оттенок, покрыты холодным, липким потом. Отмечается непроизвольное выделение мочи и кала. После остановки дыхания через 2-3 минуты останавливается сердце и наступает клиническая смерть.

Стадия пробуждения. Прекращение подачи наркотического препарата приводит к пробуждению. В результате уменьшения в крови концентрации анестезирующего вещества больной проходит в обратном порядке все стадии наркоза. Восстанавливаются рефлексы, тонус мышц, чувствительность сознание. Пробуждение может длится от нескольких минут до нескольких часов. Его продолжительность зависит от состояния пациента, длительности и глубины наркоза. При пробуждении фаза возбуждения не выражена.

Оперативные вмешательства выполняются на первом и втором уровне III стадии, и только на короткое время можно углублять наркоз до третьего уровня. Диапазон концентрации наркотического вещества от дозы, необходимой для достижения первого и второго уровня третьей стадии, и до токсической дозы называется анестезиологическим коридором. Чем он шире, тем безопаснее наркоз.

При применении различных анестезиологических веществ клиническая картина имеет свои отличия, но в целом стадийность сохраняется.

3. Виды заживления ран :первичным натяжением и под струпом

Виды заживления ран.

1. Заживление первичным натяжением.

2. Заживление вторичным натяжением.

3. Заживление под струпом.

Виды заживления ран (по И.В. Давыдовскому)

Эпителизация – непосредственное закрытие дефекта. Наползание эпителия на поверхностный дефект, закрытие его.

Заживление под струпом – мелкие дефекты, струп отпадает через 3-5 суток.

Первичное натяжение: наблюдают в дефектах, где повреждение задело не только кожу, но и подлежащие ткани, а края раны ровные.

- края раны ровные, сведены, изливается кровь, формируется сверток крови - предупреждение дегидратации и инфекции; нейтрофилы лизируют сгусток, тканевой детрит, на смену погибшим нейтрофилам приходят макрофаги и лизируют эритроциты, остатки поврежденной ткани, в ткани появляется гемосидерни.

- первичное очищение - при обработкуе раны от экссудата в первые сутки; на 2-3 сутки, края раны растут навстречу друг другу, много фибробластов, ангигенез, образование грануляционной ткани.

- к 10-15 суткам грануляционной ткани мало, рубца практически нет.

В хирургии первичное натяжение ускоряют путем стягивания краев раны швами из нитей шелка и кетгута, вокруг которых скапливаются рассасывающие их гигантские клетки инородных тел, не мешающие заживлению.

Вторичное натяжение:

- заживление через нагноение, воспаления, расплавление некротических масс, которые отторгаются на 5-6 сутки - вторичное очищение, формирование грануляционной ткани (6 слоев):

поверхностного лейкоцитарно-некротического,
поверхностного слоя сосудистых петель,
слоя вертикальных сосудов,
созревающего слоя,
слоя горизонтально расположенных фибробластов,
фиброзного слоя,

идет регенерация эпителия, но всегда образуется грубый рубец.

Заживление под струпом происходит при поверхностных повреждениях кожи - ссадинах, потертостях, ожогах и т.д. Струп не удаляют, если нет явлений воспаления. Заживление под струпом длится 3-7 суток. Если под струпом образовался гной, то необходима хирургическая обработка раны с удалением струпа, в дальнейшем заживление происходит по типу вторичного натяжения.

К осложнениям заживления ран относят развитие инфекции, кровотечение, зияние.
Следует отметить, что на ход раневого процесса и заживления ран влияет ряд факторов к которым следует отнести:

• Возраст больного;

• Состояние питания и вес тела;

• Наличие вторичного инфицирования раны;

• Состояние кровоснабжения в зоне поражения и организма в целом;

• Наличие нарушений водно-электролитного баланса;

• Состояние иммунной системы организма;

• Наличие сопутствующих хронических заболеваний (сахарный диабет, заболевания дыхательной, сердечно-сосудистой систем и т.п.);

• Прием противовоспалительных препаратов;

• Влияние неблагоприятных факторов окружающей среды;

Эти факторы могут значительно удлинить сроки заживления ран и вызвать осложнения, к которым относится: развитие инфекции в ране (неспецифическая гнойная инфекция, анаэробная инфекция, столбняк, бешенство, дифтерия и др.), кровотечение (первичное, вторичное), расхождение краев раны, формирование гипертрофических и коллоидных рубцов с формированием рубцовых контрактур, язв, папиллом, и малигнизации рубца.

4. Рентгенологические признаки синдромов ограниченного и обширного затемнения лёгочного поля и их клиническая интерпретация.
Билет №18

1. Пирогов

Н.И. Пирогов (1810-1881) - гений русской науки. Он был лучшим учеником Е.О. Мухина. В 18 лет он закончил медицинский факультет Московского университета и по рекомендации своего учителя был направлен для продолжения образования вначале в профессорский институт в Дерпт, затем в Германию. В XIX веке самой сильной хирургической школой считалась немецкая. Начав профессорскую деятельность в Дерптском университете, где Н.И. Пирогов проработал 6 лет, он уделил большое внимание анатомии, создал прикладную (топографическую) анатомию. Используя метод замораживания и распила трупов, изучил на срезах взаимоотношение органов в трёх измерениях. В эти годы он написал классический труд «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций». Н.И. Пирогов говорил, что хирург должен заниматься анатомией, так как без знания анатомии человеческого тела хирургия не может развиваться, но знания анатомии должны сочетаться с хирургической техникой. Сам Н.И. Пирогов был виртуозом хирургической техники благодаря, как он говорил, знаниям анатомии и хирургии. Не менее важно для хирурга знание клинических проявлений заболевания. В своих рассуждениях «О трудностях хирургической диагностики и о счастье хирурга» Н.И. Пирогов отмечал: «Случай по-прежнему подкарауливает нас, по-прежнему достаточно ошибки в диагностике в зависимости от несовершенства знаний или от случайной причины, ослабившей внимание, и роковой исход налицо». Сам Н.И. Пирогов был не только виртуозным хирургом, но и прекрасным диагностом. Известен такой исторический факт.

Раненому Гарибальди, которого консультировали знаменитые английские, французские, итальянские и немецкие (в том числе и Бильрот) хирурги, не могли установить диагноз. Н.И. Пирогов определил наличие пули в пяточной кости. Конечно, в современных условиях по рентгеновскому снимку это не составило бы труда, но Пирогов установил точный диагноз по клиническим проявлениям болезни. В 1841 г. 31-летний Н.И. Пирогов, уже известный в мире хирург, получил приглашение в Петербургскую медико-хирургическую академию, где и проявился его многосторонний талант.

Вклад Н.И. Пирогова в хирургическую науку огромен. Как известно, основу, определившую развитие хирургии, составляют создание прикладной анатомии, внедрение обезболивания, асептики и антисептики, методов остановки кровотечения, и во все эти разделы Н.И. Пирогов внёс свой вклад. Он создал современную прикладную (топографическую) анатомию, широко внедрил эфирный наркоз (им впервые применён наркоз в военно-полевых условиях, с его использованием выполнено 10 000 операций раненым), разработал новые методы наркоза - ректальный и эндотрахеальный. Им изучены анатомические предпосылки остановки кровотечения (топография сосудов), разработаны методы перевязки аорты, язычной артерии, хирургический внебрюшинный доступ к подвздошным сосудам. Н.И. Пирогов предвосхитил исследования Листера и Земмельвайса, считая, что причиной гнойных послеоперационных осложнений является заразное начало («миазмы»), которое передаётся от одного больного другому, и переносчиком «миазмов» может быть медицинский персонал. Для борьбы с «миазмами» он использовал антисептики: настойку йода, спирт, раствор нитрата серебра.

Особое место занимают работы Н.И. Пирогова по военно-полевой хирургии, его классический труд «Начало общей военно-полевой хирургии» не утратил своего значения и до наших дней. Им разработаны основные принципы военно-полевой хирургии: приближение медицинской помощи к полю боя, сортировка раненых, преемственность в оказании помощи на этапах эвакуации, создание подвижных госпиталей. Эти принципы организации помощи раненым стали фундаментом доктрины военно-полевой хирургии, на них было основано оказание медицинской помощи в период Великой Отечественной войны 1941-1945 гг.

Н.И. Пироговым была применена в военное время гипсовая повязка при лечении переломов, разработаны основные положения антисептики. Ему принадлежит классическое описание травматического шока.

В возрасте 45 лет Н.И. Пирогов покинул Медико-хирургическую академию и посвятил себя литературной и общественной деятельности,

внеся большой вклад в организацию образования на посту инспектора народного просвещения Одесской и Киевской губерний. После смерти Н.И. Пирогова в 1881 г. перед зданием факультетской хирургической клиники Московского университета на Большой Пироговской улице самоотверженному врачу, патриоту и учёному был установлен памятник. При открытии памятника Н.В. Склифосовский сказал: «...Народ, имевший своего Пирогова, имеет право гордиться...».
2. Антибиотикотерапия, антибиотикопрофилактика

Проводить лечение антибиотиками по строгим показаниям.
Выбор антибиотика осуществлять, основываться на результатах исследования чувствительности микрофлоры.
Воизбежании аллергической реакции, необходимо выявить аллергическую предрасположенность к нему организма (либо из анамнеза лечения больного антибиотиками, либо проведя пробу на переносимость - внутрикожное введение раствора антибиотика в малой дозе)
Назначать антибиотики в оптимальных дозах, строго соблюдая разовую и суточную дозировку препарата;
Соблюдать кратность введения в течение суток для поддержания необходимой постоянной концентрации препарата в плазме крови.
При одновременном применении нескольких антибиотиков следует учитывать возможность их взаимодействия (синергизм, антагонизм, индифферентность, образование токсических комплексов). Не назначать лечение сочетанием антибиотиков одной группы.
Использовать оптимальный путь введения антибиотиков.
Не проводить коротких или длительных курсов антибиотикотерапии, при отсутствии эффекта производить своевременную замену одного вида антибиотика (или их сочетаний) на другой;
Помнить о возможности развития побочных действий и своевременно прекращать лечение при появлении их симптомов.
При проведении длительного лечения, профилактически назначать противогрибковые препараты.

Антибиотики в хирургии можно применять местно, перорально, внутримышечно, внутривенно, внутриартериально, эндолимфатически, вводить во внутренние полости.

1 ... 10 11 12 13 14 15 16 17 ... 29