Билет 1
 Скачать 1.9 Mb.
|
|
Пластика мигрирующим лоскутомпредусматривает формирование лоскута в отдалённых частях тела, постепенно его перемещают к дефекту. Стебельчатый лоскутформируют за счёт сшивания краёв кожного лоскута между собой с образованием трубчатого стебляв виде рукоятки чемодана - «филатовский стебель». На передней поверхности живота проводят два параллельных разреза (1) до мышечной фасции (длина кожных разрезов зависит от величины дефекта), края кожно-жирового лоскута сшивают (2), а место взятия лоскута зашивают (3, 4). Отношение длины кожного стебля к ширине составляет не более 3:1. Через 10-14 дней в стебель прорастают кровеносные сосуды, спустя 4 нед конец стебля отсекают, подшивают к руке (5, 6) и через 10-14 дней вшивают в место дефекта (7, 8).
 Круглый мигрирующий стебельиспользуют при пластике обширных кожных дефектов, трофических язв и незаживающих ампута- ционных культей, пластике лица (создании искусственного носа, губ, закрытии «волчьей пасти»), в хирургии пищевода, глотки, трахеи, при пластике влагалища в случае его атрезии и при лечении гермафродитизма. Если по каким-либо причинам аутотрансплантацию осуществить нельзя, применяют аллотрансплантацию. Аллотрансплантация Аллотрансплантацию кожи используют при обширных ожогах или в случаях, когда общее тяжёлое состояние больного (интоксикация, сепсис и др.) не позволяет применить ту или иную модификацию аутопластики. Свежие и консервированные кожные аллотрансплантаты применяют в ранней стадии ожоговой болезни (на 14-21-е сутки) или после иссечения некротизированных тканей. Кратковременное (на 2-3 нед) покрытие обширной поверхности трансплантатом улучшает общее состояние больного. Нередко аутотрансплантацию комбинируют с алло- и даже ксенотрансплантацией. Брефопластика- пересадка кожи мертворождённого плода (срок гестации не более 6 мес). При этом виде аллотрансплантации необходимо учитывать изосерологическую совместимость донора и реципиента. В настоящее время при больших дефектах кожи всё шире применяют свободную трансплантацию сегмента кожи и подкожной жировой клетчатки с сосудистым анастомозом с использованием микрохирургической техники. При этом обязательно наличие хорошо пульсирующей артерии и как минимум одной вены с достаточной дренажной ёмкос- тью, сосуды небольшого диаметра сшивают под микроскопом. 4. История открытия рентгена,устройство рентген аппарата Билет №10 1. Гемотрансфузионный шок. Этиология. Патогенез. Клиника. Неотложная помощь. Гемотрансфузионные осложнения характеризуются развитием тяжелых нарушений деятельности жизненно важных органов и систем, которые представляют опасность для жизни больного. Наиболее частой причиной гемотрансфузионных осложнений является переливание крови, несовместимой по групповым факторам АВО и резус - фактору. Реже в случаях несовместимости по другим антигенным системам. Осложнения, связанные с несовместимостью переливаемой крови по групповым факторам АВО Причина возникновения этих осложнений в подавляющем большинстве случаев кроется в невыполнение или нарушение правил, предусмотренных инструкциями по технике переливания крови, по методике определения групп крови АВО и проведения проб на групповую совместимость. Переливание несовместимой крови приводит к развитию внутрисосудистого гемолиза из-за разрушения эритроцитов донорской крови агглютининами реципиента. В результате гемолиза в крови появляется свободный гемоглобин, биогенные амины и другие продукты, появившиеся в результате разрушения эритроцитов. Высокое содержание этих веществ приводит сначала к спазму периферических сосудов, затем он сменяется их паретическим расширением. Возникает нарушение микроциркуляции, приводящее к кислородному голоданию тканей. Нарушения микроциркуляции усугубляются повышением проницаемости сосудистой стенки, увеличением вязкости крови, что в свою очередь ухудшает реологические свойства крови. Длительная гипоксия тканей и накопления кислых метаболитов приводят к функциональным и морфологическим изменениям различных органов и систем, развивается шок. Характерной чертой шока, возникшего при переливании несовместимой крови, является возникновение ДВС-синдрома, со свойственными ему нарушениями гемостаза, миркоциркуляции и центральной гемодинамики. При развитии шока возникают поражения легких, печени, эндокринных желез и других внутренних органов. Наиболее характерные патологические нарушения происходят в почках. Остатки разрушенных эритроцитов накапливаются в почечных канальцах, что в свою очередь приводит к снижению клубочковой фильтрации и развитию почечной недостаточности. В клиническом течении гемотрансфузионных осложнений, возникающих после переливания несовместимой крови, выделяют следующие периоды: 1) гемотрансфузионный шок; 2)острой почечной недостаточности; 3) выздоровления. Гемотрансфузионный шок. Клинические проявления гемотрансфузионного шока вариабильны. Шок может развиться непосредственно во время трансфузии или после нее, длится от нескольких минут до нескольких часов, в одних случаях клинически не выявляется, в других – протекает с выраженными симптомами и больные могут погибнуть. Первые клинические проявления возникают или в момент самой трансфузии или, что наблюдается чаще, в ближайшее время после нее. В начале больные отмечают ухудшение самочувствия, стеснение в груди, затруднение дыхания, появлением жара во всем теле, болей в голове, животе и главным образом в пояснице. Последний симптом считается особенно характерным для данного осложнения. Больные становятся беспокойными. При осмотре выявляется изменения окраски лица – покраснение, сменяющееся побледнением, отмечается тахикардия и снижение артериального давления. Довольно часто отмечаются непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Все эти симптомы чаще всего непродолжительны. Тяжесть зависит от объема перелитой несовместимой крови, а также от состояния реципиента. Различают три степени посттрансфузионного шока: шок I степени характеризуется снижением артериального давления до 90 мм рт. ст., шок II степени – в пределах 80 - 70 мм, шок III степени – ниже 70 мм. Смертельный исход в период шока наблюдается редко. В большинстве случаев через 1 - 2 часа после трансфузии все указанные выше симптомы постепенно стихают: артериальное давление повышается, боли совсем исчезают или остаются лишь ноющие боли в пояснице и с этого времени больной начинает себя чувствовать лучше. Однако это субъективное улучшение обманчиво. В действительности состояние больного прогрессивно ухудшается. Через некоторое время после трансфузии отмечается повышение температуры тела, постепенно появляется нарастающая желтушность склер и кожи, усиливается головная боль. На первый план начинают выступать расстройства функции почек. В моче появляется белок и свободный гемоглобин (гемоглобинурия). У больного развивается олигоурия, которая переходит в анурию. Больные погибают именно в стадии острой почечной недостаточности при явлениях уремии. При благоприятном течении, своевременном и адекватном лечении постепенно восстанавливается функция почек и больной выздоравливает. Период восстановления диуреза наступает при благоприятном течении на 9 - 13 - 25-й день заболевания и продолжается 10 - 16 дней и более. Лечение. Появление первых признаков гемотрансфузионного шока требует проведение следующих неотложных мероприятий: Прекращают гемотрансфузию. Однако не следует удалять иглу из вены, так как на фоне развивающего шока возникнуть непреодолимые трудности для получения нового венозного доступа. Лучше подключить систему с кристаллоидным раствором. Начинают трансфузию кровезаменителей гемодинамического действия. Вводят следующие лекарственные препараты наркотические анальгетики; антигистаминные препараты кортикостероиды (50 - 150 мг преднизолона или 250 мг гидрокортизона); сердечные гликозиды, кордиамин, кофеин; эуфиллин; гидрокарбонат или лактат натрия (с целью выведения продуктов гемолиза); диуретики (лазикс, маннитол). 4. Проводят оксигенотерапию. При развитии почечной недостаточности проводят лечение, направленное на улучшение функции почек (эуфиллин, лазикс и осмодиуретики) и коррекцию водно-электролитного баланса. Если терапия оказывается неэффективной больным необходимо проводить гемодиализ с использованием аппарата "искусственная почка". Лечение шока проводят в лечебном учреждении, где произошло гемотрансфузионное осложнение, затем больных переводят в специализированное нефрологическое отделение, оснащенное аппаратами для проведения гемодиализа. Следует помнить, что успех лечения гемотрансфузионного шока зависит от времени. Чем раньше начато лечение, тем лучше результат. Профилактика. Неукоснительное выполнение правил переливания крови. 2. Физическая антисептика. - уничтожение м/о с помощью физических методов. 1. Перевязочные материалы и средства - предназначены для лечения и профилактики инфицированияран, ожогов, др. повреждений. Основное свойство: гигроскопичность перевязочного материала. Функции: - защита ран и других повреждений от дополнительных травмирующих факторов (холод/жара, увлажнение/высыхание, попадания грязи) - предупреждение попадания в рану м/о - удаление продуктов распада тканей - лечебное действие (противомикробное, гемостатическое, некролитического, иммуностимулирующего, регенерирющего) - фиксация лечебного средства на пораженном участке кожи Требования: стерильность, нетравматичность. Свойства: - прочность - пластичность - антиадгезивность - проницаемость для воздуха - не проницаемость для пыли и м/о - сорбционность - гидрофобность Ватно-марлевая повязка обладает свойствами гигроскопичности и капиллярности. Недостатки: быстро пропитывается парами воды. гноя, становится проницаемой для м\о, теряет адсорбционную способность через 6-8 часов, препятствует отхождению гноя. необходим дифференциальный подход к фазам раневого процесса, обеспечения комфорного микроклимата в ране именно в данную фазу раневого процесса. Сухая обработка раны: Цель: - в составе первой помощи - обработка заживающих ран первичным натяжением как защита от инфекций и механических раздражений - временное покрытие ожоговых ран Виды: - марлевая повязка - комбиниррованная поглощающая повязка (экссудат отводится от раны, распределяется в глубине повязки равномерно) "Цетувит"- атравматична, не прилипает, хорошо впитывает за счет слоя с целлюлозой. "Космопор стериль"- имеет гидрофобную микросеть, не приклеивается, самостоятельно фиксируется гипоаллергенным материалом, впитывает ватой. "Компригель" - состоит из мягкого нетканного материала, на внутренней поверхности содержит слой геля с охлаждающим эффектом, против высыхания. Мазевые повязки "Атрауман" с газопроницаемой мазевой основой, проницаемой для секрета. Влажная обработка раны: Цель: обработка ран заживающих вторичным натяжением, влажное заживление раны идет быстрее и эффективнее. Влажная терапия ведет к - более быстрому уменьшению раневой поверхности - образованию грануляционной ткани - ускоряется эпителизация, - хороший эффект очистки раны, не нанося урон иммунокомпетентным клеткам. "Тендер Вет" - раневые подушечки с суперпоглотителем, он активируется соответствующим количеством раствора Рингера, который в течение 12 часов непрерывно выделяется в рану, за счет этого активно размягчаются и отделяются некрозы, одновременно экссудат эффективно всасывается поглощающим элементом. Этот обмен функционирует потому что суперпоглотитель имеет большее сродство к содержащему белок экссудату, чем к солевым растворам, поэтому раневой экссудат вытесняет раствор Рингера из тканевой подушки, и "Тендер Вет" орошает рану в течение многих часов и одновременно удаляет м/о, детрит и токсины, рана промывается и быстро очищается. "Сорбалгон" - тампонирующие раневые повязки с альгинатом кальция, хорошо развивается грануляция при рваных и глубоких ранах. При контакте с солями натрия из крови и раневого секрета волокна разбухают и превращаются в гигроскопический гель, заполняющий рану. Снижает вероятность инфицированность. "Гидросорб" - готовая гелевая повязка, состоящая из полиуретановых полимеров с высокой всасывающей способностью, сохраняет влагу в глубоких ранах. одновременно втягивая избыточный секрет, непроницаема для воды и м/о, не приклеивается к ране и легко снимается без риска травматизации и раздражения, имеется возможность в любой момент произвести осмотр раны из-за прозрачности геля, возможно сохранение покоя раны. "Гидроколл" - самофиксирующаяся, эффективная всасывающая гидроколлоидная повязка с полунепроницаемым и не пропускающим бактерий и воду покровным словем, улучшает микроциркуляцию, стимулирует рост грануляции, не приклеивается к ране. 2. Гипертонические растворы - создание разности осмотического давления, отток жидкости из раны идет более интенсивно. Н: NaCl 10%, у детей 5%. Время впитывания пропитанной марлевой повязкой 4-6 часов. Новое поколение гипертонических мазей: "Левомиколь", Левосин" на водной основе, марля пропитаная ими сохраняет гидропические свойства 24 часа. 3. Дренирование - вид лечения всех видов ран после операций в брюшной и грудной полости, основан на принципах капиллярности и сообщающихся сосудов. - пассивное: используют полоски перчаточной резины "сигарообразный дренаж", внутрь резиновой перчатки вводится тампон, полихрорвиниловые трубки (современнее двухпросветные трубки, по ним отток происходит активнее), отток происходит по принципу сообщающихся сосудов, поэтому дренаж должен находится в нижнем краю раны, а свободный конец - ниже раны, вдоль него делают несколько боковых отверстий, дренаж фиксируется к кожным швам, а свободный край опускается в емкость с антисептиком, чтобы не явится источником экзогенного инфицирования для окружающих. - активное: в области наружного конца дренажа создается отрицательное давление с помощью прикрепления "гармошки", возможно лишь при соблюдении герметичности раны, при наложении кожных швов на всем ее протяжении. - проточно-промывное: в одной ране не менее 2 дренажей, по одному непрерывно вводится жидкость (антисептик), а по другому она вытекает.Этот способ позволяет наглухо сшивать раны, ускоряя заживление, особенно данный метод эффективен при лечении перитонита (перитонеальный диализ) * проточный ферментативный диализ - смешанный вид антисептики: физический, химический, биологический (введение антисептика и протеолитических ферментов для ускорения заживления раны). Требование к дренажам: - дренажи должны быть короткими - дренажи должны быть широкими - дренажи должны быть прямыми 4. Сорбенты оказывают лечение во всех фазах раневого процесса: в период сосудистых изменений они усиливают дренаж, дегидратацию раны, снижает отек в период биологического очищения удаляют продукты распада, медиаторы воспаления, токсины в период регенерации активируют пролиферативные процессы, стимулируют грануляцию и эпителизацию. - гемосорбенты - энтеросорбенты - вулнеросорбенты (раневые): вата, уголь активированный в виде гранул, альпигор, цигерол, гелевин и т.д. 5. Факторы внешней среды: - промывание - способ пульсирующей струи с помощью специального аппарата 1) фаза давления: обмывание раны, удаляет экссудат и тканевый детрит, микробы сгустки 2) фаза декомпенсации: поток жидкости уносит все в резервуар Помогает ране зажить первичным натяжением, уменьшается частота гнойных осложнений, сокращает сроки заживления - высушивание (палаты с высокой температурой и малой влажностью),образование струпа - биологическая защитная повязка с местным противомикробным эффектом 6. Технические средства: а) Ультразвук, Техника: заполняется рана раствором антисептика, антибиотиками с последующим воздействием на нее в течение 3-10 мин низко- или среднечастотного ультразвука. Эффект: бактерицидное, бактериостатическое действие, быстрое очищение раны, быстрый отток жидкости, активация местного иммунитета и фагоцитоза, гидролиз с образованием О и ОН свободных радикалов, что блокирует ОВР в микробных клетках. б) Лазер, - низкой интенсивности (гелий-неоновый лазер) - мощной интенсивности (хирургические) 5-100 Вт Функция хирургических лазеров: стерилизация гнойных ран коагуляция мелких сосудов во время разреза уменьшение операционных и послеоперационных болей сокращение послеоперационного периода возможность выполнения хирургических вмешательств амбулаторно удобство воздействия при лапароскопических и эндоскопических операций возможность точного дозирования воздействия Недостатки, которые стали уходить в прошлое: громоздкость, интенсивность электропитания, регулярное дорогостоящее обслуживание. Появление мощных полупроводниковых лазеров (лазерных диодов) позволили создать новое поколение медицинских аппаратов с малыми габаритами, отсутствие потребности в жидкостном охлаждении, высокой надежностью, большим ресурсом работы, легки и менее затратны в обслуживании, снижение себестоимости. Это позволяет широко внедрять данные аппараты в систему здравоохранения и амбулаторно-поликлинической помощи. Использование лазеров очень высокой мощности (СО2-лазер, диодные лазеры инфракрасного диапазона 805 нм, 980 нм, 1060 нм) позволяет проводить бескровные операции, быстрое и полное удаление поврежденных тканей (вейпоризация - испарение тканей при некрэктомии), а также после лазерной обработки раны м/о в ней становится гораздо меньше (непосредственно, и опосредованно через активацию иммунных и репаративных механизмов) в) вакуумная обработка раны для дополнительной очистки обширных загрязненных ран и открытых переломов костей применяют вакуумную обработку. Техника: в рану подают раствор антибиотика или антисептика и наконечником вакуумного аппарата отсасывают в отстойник с ложа, стенок, карманов, детрит, сгустки крови, м/о. 5-10 мин, до появления диффузного капиллярного кровотечения. Эффект: высокий противомикробный в сочетании с хирургической обработкой и лечебный эффект, ускоряется заживление ран, свойства микробов, которые смогли задержаться в ране не изменились. 3. Свищи. Определение понятия, классификация, принципы лечения. Свищ (fistula) – это патологический канал, соединяющий пато-логическую или естественную полость, орган, с внешней средой или между собой. Классификация свищей. 1. По происхождению: Врожденные Приобретенные Патологические Искусственные 2. По отношению к поверхности тела: Наружные Внутренние 3. По строению: Гранулирующие Эпителизированные (в т. ч. губовидные) Смешанные 4. По характеру отделяемого: мочевые слюнные каловые ликворные гнойные слизистые и т.д. Врожденными - это свищи, образующиеся в результате нарушения эмбрионального развития. К ним относятся срединные и боковые свищи шеи, свищи пупка, свищи прямой кишки и т.д. Приобретенные - это свищи, сформировавшиеся в результате патологического процесса или созданные искусственно. Патологические свищи возникают в результате распада или разрушения тканей при травмах, воспалительных заболеваниях (остеомиелит, туберкулез), злокачественных опухолях. Искусственные создаются оперативными путем, с целью обеспечения оттока мочи, секретов, питания и пассажа кишечного содержимого. Именно свищи сформировавшиеся в результате патологического процесса обозначаются термином «fistula». Искусственные свищи называются стомами (холецистостома, гасростома, эзофагостома). Наружные свищи сообщают патологическую или естественную внутреннюю полость, органы с окружающей средой (параректальный, остемиелитический, кишечный, мочевой). Образуются обычно при различных инфекционных заболеваниях, когда процесс отграничивается от окружающих тканей. Внутренние свищи соединяют между собой или с патологическими очагами органы, внутренние естественные полости (бронхо-плевральный, желудочно-кишечный). Образуются при патологических процессах, сопровождающихся распадом тканей. Если происходит склеивание и сращение рядом расположенных органов, то их просветы соединяются патологическим ходом. Строение свища. Наружные свищи имеют наружное и внутреннее устья, соединенные каналом. Форма и протяженность последнего может быть различной. Иногда канал отсутствует. В таких случаях стенка органа непосредственно прилежит коже или может выступать над ней. Свищевой ход может быть выстлан эпителием или грануляциями. Гранулирующий свищ — стенки его покрыты грануляционной тканью. Они относятся к патологическим, т.к. образуются чаще при различных воспалительных процессах. Механизм развития следующий. Очаг воспаления отграничивается от окружающих тканей. В результате прорыва и выхода скопившегося содержимого образуется канал, который постепенно выстилается грануляционной тканью. Вокруг развивается соединительная рубцовая ткань. Стенки свища становятся плотными и ригидными. Гранулирующие свищи могут закрываться самостоятельно. Обязательным условием для этого является купирование воспалительного процесса в глубине тканей. Если этого, не происходит, то по свищу постоянно выделяется экссудат. При инвазии микроорганизмов через стенки свища, может развиваться инфекционный процесс в окружающих тканях. Формирующиеся абсцессы и гнойные затеки могут вскрываться наружу через новые ходы. В таких случаях формируются множественные свищи. Эпителизированный (трубчатый) — стенки покрыты эпителием. Если эпителий слизистой оболочки внутреннего органа переходит непосредственно на кожу, то такой свищ называется губовидным. Такое название они получили потому, что слизистая выпячивается в виде губы. Эпителизированные свищи обычно врожденные, губовидные — искусственные. Губовидный свищ считается полным, если все со-держимое органа через него поступает наружу. При неполных только часть содержимого выходит через него. Эпителизированные, в том числе и губовидные свищи не могут зажить самостоятельно. Характер отделяемого зависит от вида полости, с которой соединяет свищевой канал. Чем агрессивнее отделяемое, тем больше повреждается окружающая кожа. Так при проксимальных кишечных свищах она очень быстро мацерируется и может изъязвляться. Свищи могут приводить к нарушению различных функций организма. Общие патогененетические сдвиги обусловлены развитием инфекционного процесса, сопровождающегося интоксикацией, и потерей различных жидкостей. Так высокие кишечные свищи сопровождаются значительной потерей пищеварительных соков. В результате нарушается водно-электролитный баланс и обмен веществ в организме. При выраженных сдвигах может наступить смерть больного. Клиника и диагностика. Установить диагноз свища обычно не представляет больших трудностей. Наличие свищевого отверстия , из которого отделяется содержимое патологического очага или органа является основанием для установки диагноза. Однако на этом диагностика не ограничивается. Для выбора тактики лечения необходимо установить протяженность свища, его строение и самое главное установить причину, обусловившую его образование. Наиболее простым методом является зондирование. С помощью зонда исследуется свищевой ход. Определяется его глубина и направление хода. Для выяснения соединяется ли полый орган со свищем, можно вводить красители (метиленовый синий). Выделение последнего их устья свидетельствует о сообщении последнего с полостью, в которую краситель вводился. Более точную картину особенностей строения свища можно установить, проведя инструментальные исследования. Применяется фистулография. Рентгеноконтрастным веществом заполняется свищ, и производятся рентгенологические снимки. В случаях, когда свищ соединяет какой-либо внутренний орган, применяются фиброгастроскопия, бронхоскопия, цистоскопия, рентгенологические исследования соответствующих органов. Некоторые трудности возникают при развитии гнойно-воспалительного процесса. В таких случаях свищевой ход может первоначально не визуализироваться, так как закрыт. Диагноз устанавливается в более поздние сроки, когда после вскрытия гнойной полости она длительно незаживает и вновь формируется свищ. При свищах внутренних органов необходимо проводить исследования, которые позволяют выявить функциональные расстройства в организме в целом. Лечение. Лечение в первую очередь зависит от вида свища. Выше было указано, что самостоятельно могут зажить только гранулирующие свищи. Поэтому их можно пытаться лечить консервативно. Если удается без оперативного вмешательства устранить причину его образования, то он закроется. Эпителизированные свищи лечатся только хирургическим путем. Во время операции необходимо устранить причину его вызывавшую, иначе разовьется рецидив, и иссечь весь свищевой ход. Применение химических веществ для разрушения свищевого хода неэффективно. Для ликвидации губовидных свищей приходится выполнять реконструктивные операции, направленные на восстановление анатомической структуры и функции пораженного органа. Общее консервативное лечение направлено на коррекцию нарушений, возникающих в результате потерь жидкости и питательных веществ через свищ. При развитии вторичной инфекции проводится соответствующая терапия (антибактериальная, дезинтоксикационная, иммунокоррегирующая). Не следует забывать, что существенное значение для успеха ле-чения имеет уход за свищами. Туалет кожи, применение кало- и моче-приемников, защитных паст позволяет избежать развитие инфекционного процесса и подготовить кожу для выполнения оперативного вмешательства. 4. Особенности рентгеновской анатомии легких и сердца: топография и нормальная рентгенологическая картина легких и сердца. Билет №11 1.Проба на совместимость по Rh-фактору. Проба проводится для предотвращения трансфузий несовместимых эритроцитов реципиенту, сенсибилизированному к антигенам системы резус по факторам D, С, Е, с, е и некоторым антигенам других систем. Для определения индивидуальной совместимости по резус - фактору применяется две пробы: проба с использованием 33 % полиглюкина, проба с использованием 10 % желатина. Проба с использованием 33 % полиглюкина. Для проведения пробы получают сыворотку реципиента ранее описанным методом. На дно пробирки пастеровской пипеткой вносят 2 капли сыворотки реципиента, 1 каплю крови донора и 1 каплю 33% раствора полиглюкина. Перемешивают полученную в пробирке смесь, наклоняя пробирку до горизонтального положения поворачивая ее таким образом, чтобы содержимое растеклось по стенкам пробирки в нижней ее трети. По истечении 5 минут добавляют в пробирку 2 - 3 мл изотонического раствора хлорида натрия и перемешивают содержимое путем 2 - 3-х кратного переворачивания пробирки (не взбалтывать) и внимательно осматривают содержимое пробирки в проходящем свете. Равномерное окрашивание содержимого пробирки без признаков агглютинации эритроцитов свидетельствует о совместимости донора с кровью больного. Наличие агглютинации эритроцитов на фоне просветленной или полностью обесцвеченной жидкости указывает на то, что кровь донора несовместима с кровью больного и не может быть ему перелита. Проба с использованием 10 % желатина. На дно пробирки помещают 1 каплю эритроцитов донора, предварительно отмытых десятикратным объемом физиологического раствора. Затем добавляется 2 капли подогретого до разжижения 10 % раствора желатина и 2 капли сыворотки реципиента. Содержимое пробирки перемешивается и помещается в водяную баню при температуре 46-48˚С на 10 минут. После этого в пробирку добавляют 6-8 мл физиологического раствора, перемешивают содержимое, переворачивая пробирку 1-2 раза, и оценивают результат: наличие агглютинации свидетельствует о несовместимости крови донора и реципиента, ее переливание недопустимо. Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным и в ней не наблюдается реакция агглютинации, кровь донора совместима с кровью реципиента по резус-фактору. Для большей надежности при проведении обеих проб рекомендуется результат контролировать под микроскопом при малом увеличении. В клинической практике наибольшее распространение получила проба с полиглюкином, так как она более проста. Однако в случаях предполагаемой сенсибилизации реципиента к антигенам систем Келл, Даффи, Кидд и др. (многократные гемотрансфузии, беременным) рекомендуются для применения высокочувствительные пробы с желатиной или антиглобулиновый тест (непрямая проба Кумбса). Необходимо подчеркнуть, что проба на резус-совместимость не заменяет пробы на совместимость по антигенам групп крови системы АВО и проводится параллельно с этой пробой. При совместимости крови донора и реципиента по системам АВО и резус - фактора можно приступать к проведению гемотрансфузии. Однако у некоторых реципиентов (при наличии неполных скрытых или блокирующих антител, низкой активности иммунных скрытых или блокирующих антител, низкой активности иммунных антител) указанные пробы не выявляют несовместимости. В таких случаях необходимо проводить индивидуальный подбор крови донора. Индивидуальный подбор донорской крови проводят следующим группам реципиентов: Изоиммунизированным предшествующими гемотрансфузиями или беременностями. Перенесшим гемотрансфузионное осложнение. Нуждающимся в массивной гемотрансфузии. При невозможности подобрать совместимую кровь обычными пробами на совместимость. Индивидуальный подбор выполняется врачами - трансфузиологами. При этом выполняются более чувствительные пробы на совместимость (реакция агглютинации в солевой среде, непрямая проба Кумбса, проба на совместимость с желатином). В случае переливании индивидуально подобранной крови врач, осуществляющий гемотрансфузию, обязан выполнить все описанные выше контрольные исследования. В том числе и пробы на индивидуальную совместимость. 2.Понятие о стерилизации, современные виды. Контроль качества стерилизации. Стерилизация - полное освобождение какого-либо предмета от ВСЕХ! микроорганизмов путем воздействия на него физ/хим факторами. Основа асептики. * физические методы: предварительно упаковывают или помещают в лотки - паровой - воздушный - лучевой * химические методы: менее эффективен и неудобен, потому что изделия после стерилизации следует промывать, что приводит к расстерилизации изделий, применяют данный вид, как вспомогательный, а также в том случае, если приборы содержат термолабильные конструкции и стерилизация их физическими методами не представляется возможным. - растворы: правила проведения такие же как и при химической дезинфекции, следует обеспечивать хороший доступ раствора ко всем частям изделия, температура раствора 18 оС-20 оС, изделия укладывают в разобранном виде, после стерилизации изделия достают стерильным пинцетом и промывают в стерильной жидкости, после высыхания изделия используют по назначению или помещают на хранение не более 3 суток в стерильную коробку. Перекись водорода: концентрация 6%, температура 18 оС и выше, время экспозиции 6 часов. Дезоксон-1: концентрация 1%, температура 18 оС и выше, время экспозиция 45 мин. Первомур концентрация 4,8%, температура 18 оС и выше, время экспозиции 15 мин. Бианол (ЧАС + альдегид) концентрация 20%, температура 20 оС, время экспозиции 10 часов. Лизоформин (ЧАС + альдегид) концентрация 8%, температура 40 оС, время экспозиции 1 час. Сайдекс (альдегид) применяют без разбавления, температура 20 оС, время экспозиции 4 часа. Гигасепт ФФ (янтарный альдегид) концентрация 10%, температура 20 оС, время экспозиции 10 часов. - газы: осуществляется в специальных герметических камерах, микроанаэростатах, стерилизацию проводят в упаковке из полиэтиленовой пленки толщиной 0,06 т- 0,2 мм или в пергаментной бумаге. Стерилизующий агент - окись этилена концентрация 2 г/л, температура 60 оС, время экспозиции 6 часов, также используют пары формалина "+" методы является его минимальное отрицательное влияние на инструменты. Изделия: эндоскопы, изделия из пластмасс с металлическими частями, резиновые изделия. Контроль стерильности: а) прямые - бактериологический, т.е. посев с материалов и инструментов на питательные среды, метод наиболее точный, проводится планово и систематично 1 раз в 7-10 дней самоконтролем, и 2 раза в год подразделениями СЭС. отрицательный момент: длительность 3-5 дней, а использовать инструмент нужно сразу после стерилизации. б) непрямые, менее точны, используются при термических способах стерилизации. - укладка лент Винара (индикаторы) для различных видов термической стерилизации при определенной температуре и за определенное время меняют цвет (ранее использовали ампулу с резорцином, бензойной кислотой, она должна была расплавится по окончании стерилизации). Отработанные индикаторы подклеиваются в журнал учета стерилизации для ретроспективного анализа при бак. контроле. 3.Послеоперационный период. Цели. Задачи. Классификация осложнений в послеоперационном периоде. Послеоперационный период начинается сразу же после окончания операции и заканчивается выздоровлением больного. Он делится на3 части: ранний - 3-5 суток поздний - 2-3 недели отдаленный (реабилитации) - обычно от 3 недель до 2-3 месяцев Основными задачами послеоперационного периода являются: Профилактика и лечение послеоперационных осложнений. Ускорение процессов регенерации. Реабилитация больных. Ранний послеоперационный период - это время, когда на организм больного прежде всего оказывают влияние операционная травма, последствия наркоза и вынужденное положение. Ранний послеоперационный период может быть неосложненным и осложненным. При неосложненном течении послеоперационного периода реактивные изменения, возникающие в организме, обычно выражены умеренно и длятся в течение 2-3 дней. При этом отмечается лихорадка до 37,0-37,5 °С, наблюдается торможение ЦНС, может быть умеренный лейкоцитоз и анемия. Поэтому основной задачей является коррекция изменений в организме, контроль функционального состояния основных органов и систем. Терапия при неосложненном послеоперационном периоде заключается в следующем: борьба с болью; правильное положение в постели (положение Фовлера – приподнят головной конец); ношение бандажа; предупреждение и лечение дыхательной недостаточности; коррекция водно-электролитного обмена; сбалансированное питание; контроль функции выделительной системы. Классификация осложнений в послеоперационном периоде - Ранние – как правило, развиваются в первые 7 суток после операции; - Поздние – развиваются через различные сроки после выписки из стационара Со стороны раны: 1. Кровотечение из раны 2. Нагноение раны 3. Эвентрация 4. Послеоперационные грыжи 5. Лигатурные свищи Со стороны оперированного органа (анатомической области): – Несостоятельность швов анастомоза (желудка, кишки, бронха и пр.). – Кровотечение. – Формирование стриктур, кист, свищей (внутренних или наружных). – Парезы и параличи. – Гнойные осложнения (абсцессы, флегмоны, перитонит, эмпиема плевры и пр.). Со стороны других органов и систем: – Со стороны ССС – острая коронарная недостаточность, инфаркт миокарда, тромбозы и тромбофлебтиты, ТЭЛА; – Со стороны ЦНС – острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт), парезы и параличи; – Острая почечная, печеночная недостаточность. – Пневмония. 4.КТ, МРТ в диагностике патологии органов грудной клетки. Клиническое значение методов. Показания к использованию. Билет № 12 1. Ошибки при определении групп крови Источники ошибок при определении групп крови: - слабая агглютинирующая способность эритроцитов - неспецифическая агглютинация эритроцитов - при наличии холодовых или тепловых антител, или при активации Т-агглютиногена бактериями на фоне сепсиса - нарушение техники исследования (выше) - псевдоагглютинация - агглютинация, маскированная гемолизом - агглютинация, обусловленная наличием антител др. групповой системы - выпадение фибрина - особенности крови у новорожденных - кровяные химеры (2 популяции эритроцитов в одном человеке) а) истинные химеры - после пересадки КМ б) трансфузионные 0 при массивных переливании крови O(I) 2. Стерилизая оптического инструмента Основным методом стерилизации оптических инструментов, требующих наиболее щадящей обработки с исключением нагревания, является газовая стерилизация. Этим способом обрабатываются все инструменты для проведения лапароскопических и торакоскопических вмешательств, что связано с их сложным устройством и дороговизной. При стерилизации фиброгастроскопов, холедохоскопов, колоноскопов возможно применение и холодной стерилизации с использованием химических антисептиков (этиловый спирт, хлоргексидин, сайдекс — двухкомпонентный препарат на основе глутарового альдегида). Следует особо отметить, что наилучшим способом профилактики контактной инфекции является использование одноразового инструментария, подвергшегося лучевой заводской стерилизации. Цистоскопы, уретроскопы, цистолитотрипторы и другие оптические инструменты тщательно очищаются сначала в собранном, а затем в разобранном виде. Лампочки из них не выворачивают. Металлические части инструментов кипятят в дистиллированной воде, эластические и оптические стерилизуют в парах формалина. При кипячении металлических частей оптических инструментов следует обращать внимание на то, чтобы они при кипячении не ударялись о дно стерилизатора. Этого легко избежать, если кипячение проводить на специально сделанных стеллажах. Этот стеллаж извлекается после тридцатиминутного кипячения вместе с частями инструмента, которые после высушивания помещаются в пароформалиновый шкафчик и там находятся до их использования. Оптические части инструмента очищаются, моются в проточной воде с помощью губки и высушиваются на воздухе. После высушивания оптическая часть до окуляра (пластмассовой части) помещается в 95% раствор этилового спирта, где находится в течение часа. При подозрении на мочеполовой туберкулез у исследованного больного оптика вместо спирта на такое же время помещается в 5% раствор фенола. Оптические инструменты можно стерилизовать и погружением всех частей, кроме ручки со шнуром, в раствор оксицианистой ртути (1:1000) на 20 мин. Оптические трубки погружаются в раствор до воронки окуляра. После цистоскопии больных с подозрением на туберкулез оптические инструменты должны стерилизоваться в растворе оксицианистой ртути не менее 30 мин. Оптические инструменты можно стерилизовать и в пароформалиновых шкафчиках. Длительность стерилизации не менее 48 ч. После извлечения из камеры их погружают на 10-20 мин в раствор оксицианистой ртути (1:1000) или 95% раствор винного спирта. Основным методом стерилизации оптических инструментов, требующих наиболее щадящей обработки с исключением нагревания, является газовая стерилизация. Этим способом обрабатываются все инструменты для проведения лапароскопических и торакоскопических вмешательств, что связано с их сложным устройством и дороговизной. 3. Сухожильный панариций, пандактилит Сухожильный панариций является одной из самых опасных форм панарициев. При сухожильном панариции в воспалительный процесс вовлекаются сухожильные влагалища и сухожилия. Чаще всего сухожильный панариций возникает при колотых ранах ладонной поверхности пальцев, особенно в проекциях суставов, там, где сухожильные влагалища лежат наиболее близко к коже. Также он может развиваться как осложнение других форм панариция. Заболевание сопровождается сильной болью в пораженном пальце. Резкие жестокие боли связаны с тем, что в замкнутом влагалище гной находится под высоким давлением. Малейшее движение усиливает боль. На пораженном пальце появляется отек, кожа приобретает бледно-розовый цвет, а затем цианотичный оттенок. Палец кисти находится в полусогнутом положении, активные движения в пальце невозможны; пассивные движения, в особенности разгибание, сопровождаются сильной болью. При выраженном отеке палец приобретает форму «сардельки». Локальная болезненность определяется по всему ходу сухожилия сгибателя. Температура тела повышается до 38–40˚, больные жалуются на слабость, плохой сон и аппетит. В периферической крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, повышается СОЭ. Промедление с хирургическим лечением может привести к некрозу сухожилия из-за сдавления воспалительным инфильтратом питающих его сосудов, проходящих в «брыжеечке сухожилия» - mesotenon. Далее гной может распространяться на клетчаточные пространства ладони, а при поражении сухожильный влагалищ I и V пальцев – на лучезапястный сустав и глубокое клетчаточное пространство предплечья (Пирогова-Паррона). Кроме того, данные сухожильные влагалища могут иметь анатомическое сообщение. При этом гной переходит из одного в другое с образованием U–образной флегмоны. При инфицировании сухожильного влагалища в области V пальца инфицируется весь локтевой синовиальный мешок, общий для II–IV пальцев. Лечение гнойного тендовагинита по сравнению с другими формами панариция представляется наиболее трудным и проводится в условиях стационара. Больные подлежат экстренной госпитализации. Сухожильное влагалище вскрывается промывается раствором антибиотиков через постоянный кратер в течение нескольких дней. Проводится антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. Сразу после стихания острого воспаления необходимо предпринять максимум усилий для восстановления функции пораженных пальцев. Несмотря на болезненность, необходимо проведение лечебной физкультуры, «разработка» сначала пассивных, а затем и активных движений. В противном случае сухожилие прочно срастается с окружающими тканями, и формируется стойкая контрактура, требующая хирургической коррекции. Движения сначала выполняются пассивно – при помощи другой руки, затем активно. Объем движений должен определяться болевыми ощущениями – до умеренной боли. Следует разъяснять пациенту, что без болевых ощущений восстановить движения пальцами не удастся, чем быстрее он сможет «разработать» движения, тем легче это будет, поскольку дальше рубцы будут еще плотнее. После заживления ран можно практиковать ЛФК в теплой ванне. Кроме того, хороший эффект дает физиотерапия – парафин, озокерит, грязевые аппликации, электрофорез с лидазой и йодистым калием. 4. пэт Билет №13 1. Кровезаменители, для парэнтерального питания Это препараты, которые при внутривенном введении могут в определенной мере заменить лечебное действие донорской крови или ее компонентов. 1. Гемодинамические(противошоковые) КЗ – предназначены для лечения и профилактики шока различного происхождения. а) Полиглюкин – коллоидный раствор с высокой осмотической активностью, за счет чего притягивает и удерживает жидкость в кровеносном русле; б) Реополиглюкин – низкомолекулярный декстран, быстро повышает АД, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию; в) Желатиноль – раствор частично расщепленного желатина, стойко повышает АД, долго удерживается в кровеносном русле. 2.КЗ дезинтоксикационного действия: вводят при ожогах, сепсисе, интоксикациях различного генеза. а) Гемодез – низкомолекулярный раствор, связывает и выводит токсины из организма, улучшает микроциркуляцию, усиливает почечный кровоток, увеличивает диурез; б) Полидез; в) Неокомпенсан. 3. КЗ парентерального питания. а) Белковые гидролизаты (гидролизин, гидролизат казеина, аминокровин, аминопептид); б) Растворы смеси аминокислот (альвезин, полиамин, левамин); в) Углеводы: 5-10-20-40% растворы глюкозы; г) Жиры: липофундин, интралипид, жировая эмульсия. 4. Электролитные(кристаллоидные) растворы. Используются для регуляции водно-солевого и кислотно-щелочного состояния, для ликвидации дефицита жидкости, для дезинтоксикации, улучшения реологических свойств крови. а) Физиологический раствор – изотонический 0,9% раствор хлорида натрия; б) Раствор Рингера-Локка; в) Комбинированные (многосолевые) растворы: дисоль, трисоль, ацесоль, лактосол, поляризующая смесь. 5. Полифункциональные КЗ – обладающие рядом свойств: гемодинамическим, дезинтоксикационным, алиментарным действиями. 6. КЗ гемокорректоры – это практически искусственная кровь (в настоящее время находятся на стадии разработки). Белковые гидролизаты
Применение: для восполнения питательной функции крови. Препараты представляют собой растворы продуктов гидролиза белков (гидролизаты), содержат заменимые и незаменимые аминокислоты и низкомолекулярные пептиды. Последние подвергаются при переливании окончательному расщеплению в печени. Аминокислоты + Пептиды получают из технического казеина. Аминокислоты + Декстроза + Минеральные соли + Пептиды готовят из не использованной для переливания цельной донорской крови, эритроцитарной массы и сгустков крови, остающихся после заготовки плазмы, а также утильной (плацентарной) крови. Цельная белковая молекула не подвергается расщеплению в печени, поэтому цельную кровь, плазму, сыворотку нельзя считать питательной средой и они могут применяться только с для гемокоррекции. Если в комплексе переливаемых аминокислот не содержится хотя бы одна незаменимая аминокислота, синтеза белка не происходит. Аминокислоты + Пептиды содержит 43-59 г аминокислот и простейших пептидов, 5,5 г хлорида натрия, 0,4 г хлорида калия, 0,4 г хлорида кальция,0,005 г хлорида магния на 1000 мл апирогенной воды. Выпускается во флаконах по 200 и 400 мл. Хранится при температуре от 10 до 23 ?С. Срок годности 7 лет. Препарат хорошо усваивается организмом (усвоение азота достигает 80-93%), не обладает анафилактогенными свойствами. При хранении может выпадать незначительный осадок, исчезающий при встряхивании флакона. Аминокислоты + Декстроза + Минеральные соли + Пептиды содержит заменимые и незаменимые аминокислоты и простейшие пептиды, по количественному их составу близок к другим гидролизатам. К раствору добавлен 5% раствор декстрозы. Выпускается во флаконах по 400 мл. Хранится при температуре 4-20оС. Срок годности 3 года. При хранении препарата допускается появление небольшого осадка, который легко расходится при взбалтывании флакона. Наличие стойкого осадка и мути служит показателем непригодности препарата для применения.
Аминокислотные смеси Аминокислотные смеси представляют собой сбалансированные смеси кристаллически чистых аминокислот в оптимальных для усвоения соотношениях. Препараты содержат все незаменимые и особо ценные заменимые аминокислоты. Растворами аминокислот являются следующие препараты: полиамин, аминофузин, мориамин, вамин. Полиамин - препарат, содержащий 8 незаменимых аминокислот и D-сорбит. Содержание общего азота составляет 1,13%, триптофана - 145 мг в 100 мл апирогенной воды. Выпускается во флаконах по 200 и 400 мл. Хранится при температуре от -10 до +20 ?С. Срок годности 2 года. Доза белковых кровезамещающих растворов при полном парентеральном питании определяется суточной потребностью организма в белке (1-1,5 г/кг) и составляет: - для белковых гидролизатов 1500-2000 мл/сут, - для аминокислотных смесей - 800-1200 мл/сут, - при частичном парентеральном питании - соответственно 700-1000 и 400-600 мл/сут (половинная доза). Комбинации белковых кровезамещающих растворов, растворов аминокислот, препаратов крови (плазма, раствор альбумина) применяют с учётом суммарной суточной потребности организма в белке и его содержания в трансфузионных средах. Показания для применения белковых кровезамещающих растворов и аминокислотных смесей: - подготовки больных к операции. - различные патологические состояния (онкологические заболевания, гнойно-воспалительные процессы, заболевания, сопровождающиеся нарушением естественного питания, - язвенная болезнь желудка, стеноз пищевода, антрального отдела желудка и др.) сопровождаются нарушением белкового обмена, что приводит к гипо- и диспротеинемии. Это сказывается на устойчивости организма к операционной травме, инфекциям, приводит к нарушениям заживления ран после операции и развитию осложнений. Применение гидролизатов белка и аминокислотных смесей позволяет корригировать дис- и гипопротеинемию. Использование белковых кровезамещающих растворов после операций, особенно на пищеводе, желудке, кишечнике, позволяет поддерживать нормальный азотистый баланс организма, обеспечивает более благоприятное течение послеоперационного периода.
- гнойно-воспалительных заболеваниях (перитоните, эмпиеме плевры, абсцессе лёгкого, обширных флегмонах, остеомиелите) - при кишечной непроходимости, которые всегда сопровождаются значительным распадом белка и потерей его с экссудатом, гноем, кишечным содержимым. - при ожоговой болезни, которая сопровождается большими потерями белка вследствие ожоговой травмы и последующей плазмопотери, а также в случае присоединения гнойно-воспалительных осложнений. Противопоказания: - острые расстройства кровообращения (шок, кровопотеря), - острая и подострая почечная недостаточность, - тромбоз, - тромбофлебит, - тромбоэмболия. Белковые гидролизаты и аминокислотные смеси вводят внутривенно, очень редко - подкожно, а также через зонд, проведённый в тонкую кишку во время операции на желудке и пищеводе. Жировые эмульсии Соевых бобов масло + Триглицериды - 20% эмульсия соевого масла с размером частиц менее 1 мкм, энергетическая ёмкость 2100 ккал/л. Жировые эмульсии особенно показаны при длительном парентеральном питании (в течение 3-4 нед). Целесообразно их использование в случаях, когда необходимо внести большое количество калорий в ограниченном объёме жидкости. Противопоказания: - шок, - ранний послеоперационный период, - тяжёлые заболевания печени, - жировые эмболии, - тромбофлебит, - тромбоэмболия, - выраженный атеросклероз, - некомпенсированный сахарный диабет, - нарушения жирового обмена. Сахара, многоатомные спирты Для покрытия энергетических потребностей организма при парентеральном питании используют декстрозу, фруктозу, сорбитол. Очень большую роль играет декстроза, которую применяют в виде 5%, 10%, 20% и 40% растворов. Она способна поддерживать энергетический обмен. Избыток декстрозы быстро выводится почками, поэтому её редко используют самостоятельно, а применяют как энергетическую добавку к другим кровезамещающим жидкостям, особенно гидролизатам белков. При нарушении усвоения организмом глюкозы (сахарный диабет, стресс, шок) используют фруктозу, сорбитол. Фруктоза почти полностью метаболизируется в печени, её усвоение не зависит от инсулина. Применяют в виде 5%, 10% или 20% раствора. Сорбитол - многоатомный спирт, который усваивается путём расщепления в печени. Усвоение его не зависит от инсулина, поэтому его можно использовать для парентерального питания больных сахарным диабетом. Применяют в виде 5% раствора. Применяемые сахара способствуют накоплению белков в организме, доза их при парентеральном питании составляет 250 г/сут. 2. Профилактика воздушно-капельной инфекции Профилактика воздушно-капельной инфекции: а) Ношение масок. Существует два типа масок: фильтрующие и отражающие. К фильтрующим прежде всего относятся марлевые маски. 3-слойные марлевые маски, закрывающие нос и рот, задерживают 70% выдыхаемых микроорганизмов, 4-слойные — 88%, 6-слойные — 96%.Через 3 часа 100% 3-слойиых марлевых масок обильно обсеменены микрофлорой. Для придания маскам большего эффекта они пропитываются антисептиком (например, хлоргексидином), высушиваются и автоклавируются. В отражающих масках конденсат из выдыхаемого воздуха стекает по стенкам маски в специальные емкости. Оперировать в таких масках трудно, и сейчас они практически не используются. Ношение масок обязательно в операционной (причем каждый раз — новой, стерильной маски), в перевязочной. б) Бактерицидные лампы Специальные лампы, излучающие УФ-лучи с определенной длиной волны, обладающие максимальным бактерицидным эффектом. Подобные лучи вредны для человека. Лампы включаются в помещении, где в это время нет персонала и пациентов. Одна бактерицидная лампа в течение 2 часов стерилизует 30м3 воздуха, кроме того, уничтожаются микроорганизмы на открытых поверхностях. в) Вентиляция Проветривание и вентиляция помещений на 30% снижает загрязненность воздуха микроорганизмами. Существует АОЗ (асептический операционный зал) с однонаправленным ламинарным потоков стерильного воздуха, при этом в зоне операции обсемененность будет составлять не более 50 КОЕ/м3. г) Личная гигиена больных и медицинского персонала При поступлении больные проходят через санпропускник в приемном отдалении (санобработка, переодевание одежды, контроль на педикулез). Постельное и нательное белье нужно менять каждые 7дней. д) Контроль соблюдения правил личной гигиены, отсутствия простудных и гнойничковых заболеваний. Раз в 3месяца персонал проходит обследование на носительство стафилококка в носоглотке. В ряде случаев развитие после операций инфекции особенно опасно. Прежде всего это касается пациентов после трансплантации органов, получающих иммуносупрессивные препараты, а также ожоговых больных, имеющих огромную площадь входных ворот для инфекции. Для таких случаев существуют сверхчистые операционные и палаты с абактериальной средой. е) Сверхчистые операционные с ламинарным током воздуха. Через потолок операционной постоянно нагнетается стерильный воздух, прошедший через бактериальный фильтр. В полу вмонтировано устройство, забирающее воздух. Так создается постоянное ламинарное (прямолинейное) движение воздуха, препятствующее вихревым потокам, поднимающим пыль и микроорганизмы. 3. Карбункул Карбункул - острое гнойное воспаление нескольких волосяных фолликулов и их сальных желёз с образованием общего некроза кожи и подкожной клетчатки. Карбункулы обычно локализуются на задней поверхности шеи, спине или бёдрах. Основным возбудителем является S. aureus. Тяжесть течения заболевания и его исход определяются в основном клиникой развившихся осложнений. Осложнения при карбункуле идентичны таковым при фурункуле, но ввиду более выраженного и массивного инфекционного процесса встречаются значительно чаще. Наиболее грозными из них являются гнойный менингит и сепсис. Лечение заболевания карбункулом должно проводиться в стационаре, в условиях специализированного отделения. Исключение составляют лишь небольших размеров карбункулы, локализованные не на лице и возникшие у молодых людей из-за погрешностей в личной гигиене. Вне зависимости от локализации карбункула проводится комплекс лечебных мероприятий, включающий хирургическое, общее, местное лечение Внешний вид верхушки воспалительного очага напоминает пчелиные соты - сравнение, которое получило широкую известность для характеристики карбункула. После очищения и гранулирования рана заживает грубым звездчатым рубцом. Излюбленной локализацией карбункула являются места, подвергающиеся большей травматизации и чаще наблюдаются на затылке, пояснице, ягодичной области, межлопаточном пространстве и лопатках. В отличие от фурункула состояние больных довольно часто бывает средней и тяжелой степени, отмечаются признаки интоксикации, проявляющейся высокой температурой до 38-400, слабостью, плохим сном, анарексией, головной болью, лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом влево и другими признаками. Клинически на месте инфильтрата появляется зуд, жжение, быстро нарастающая боль, иногда выраженной интенсивности, особенно в местах прилежания костей, вследствие вовлечения надкостницы. Спустя 3-5 дней кожа на верхушке приобретает багрово-синюшную окраску, а при пальпации инфильтрат резко болезненный, спаянный с подлежащими тканями. Довольно часто наблюдается лимфангит и лимфаденит, при вовлечении в процесс вен может развиться тромбофлебит. Больные карбункулом подлежат стационарному лечению, им показано детоксикационное антибактериальное лечение, путем назначения антибиотиков и антисептиков. Характер местного лечения зависит от стадии воспалительного процесса. При серозно-инфильтративной стадии проводится консервативная терапия наподобие той, какая применяется при фурункуле, цель которой придать воспалительному процессу абортивное течение. Гнойно-некротическая стадия карбункула подлежит оперативному лечению во время которого под общим обезболиванием производится кресто- и Н-образный разрез с максимальным иссечением гнойно-некротических тканей, санацией раны антисептиками с вакуумированием или обработкой ее пульсирующей струей антисептических растворов, с тампонированием ее с 10% раствором хлорида натрия, мазями на гидрофильной основе, реже мазью Вишневского. Небольшие карбункулы, расположенные в местах, где имеется избыток кожи и подкожной клетчатки, обычно в области туловища допустимо иссечение его в пределах здоровых тканей с наложением первичных или первично-отсроченных швов. Исход лечения карбункулов, как правило, благоприятный и в большинстве случаев заканчивается выздоровлением больного. Лишь карбункул головы, особенно лица, чреват серьезными осложнениями и при его лечении используются подходы, применяемые при фурункуле лица. 4. Рентгенанатомия сердца. Билет № 14 1. Показания и противопоказания для переливания крови Показания к переливанию крови определяются целью, которую оно преследует: - возмещение недостающего объема крови или отдельных ее компонентов; - повышение активности свертывающей системы крови при кровотечениях. Абсолютные показания. К ним относили случаи, когда выполнение гемотрансфузии жизненно необходимо, а отказ от её выполнения может привести к резкому ухудшению состоянию больного или даже смерти. острая кровопотеря (более 10 % ОЦК), травматический шок, операции, сопровождающиеся обширными повреждениями тканей и кровотечением. Относительные показания. К ним относили случаи, когда гемотрансфузия среди других лечебных мероприятий занимала вспомогательную роль: хроническая анемия: общая интоксикация организма, при гнойно-септических заболеваниях; ожоговая болезнь; отравления различными ядами; нарушения свертывающей системы; гипопротеинемия; нарушения иммунного статуса организма; длительные хронические воспалительные процессы со снижением регенерации и реактивности. В настоящее время в связи с тем, что выявлено ряд неблагоприятных последствий гемотрансфузий, которые практически невозможно избежать, а также наличие в арсенале компонентов, препаратов крови и эффективных кровезамещающих препаратов, переливание крови производится только по абсолютным показаниям. Кроме того, не каждое кровотечение требует переливания крови, считается, что гемотрансфузия показана только при потере 10 % ОЦК. Во всех других случаях врач должен использовать другие трансфузионные среды. В качестве относительного показания к переливанию крови некоторые авторы оставляют – наличие анемии. Ориентировочным уровнем анемии, при котором гемотрансфузия является методом выбора, считают снижение гемоглобина ниже 80 г/л. Однако следует отметить, что в такой ситуации наиболее целесообразно проводить переливание не цельной крови, а эритроцитной массы. Таким образом, следует отметить, что при определении показаний к переливанию крови врач должен исходить из следующего принципа. При возможности обеспечить эффективное лечение больного без переливания крови или если нет уверенности, что оно принесет пользу больному, от переливания крови лучше отказаться. |