Билет 1 Задача 14 История кафедры хирургических болезней
 Скачать 0.51 Mb.
|
4. Раны: классификация, особенности современных раненийРаны - всякое механическое повреждение организма, сопровождающееся нарушением целостности покровных тканей - кожи или слизистых оболочек. Основными клиническими признаками ран являются боль, кровотечение и зияние. Боль возникает из-за прямого повреждения нервных окончаний в области раны, а также в результате их сдавления вследствие развивающегося отёка. Выраженность болевого синдрома при ране определяется следующими факторами. 1. Локализация раны. 2. Наличие повреждения крупных нервных стволов. 3. Характер ранящего орудия и быстрота нанесения раны. 4. Нервно-психическое состояние пациента. Болевые ощущения могут быть снижены при пребывании пострадавшего в состоянии аффекта, шока, алкогольного или наркотического опьянения. Кровотечение - обязательный признак раны, так как повреждение любой ткани, начиная с кожи и слизистой оболочки, сопровождается нарушением целостности сосудов. Зияние раны обусловлено сокращением эластических волокон кожи. Так для уменьшения зияния при оперативных вмешательствах на верхних и нижних конечностях преимущественно выбирается продольное направление разрезов, а не поперечное. По происхождению все раны подразделяются на операционные и случайные. • Операционные раны наносятся умышленно, с лечебной или диагностической целью. • К случайным относятся все остальные раны. В зависимости от вида орудия и характера повреждения тканей выделяют следующие виды ран: резаная; колотая; ушибленная; рваная; размозжённая; рубленая; укушенная; смешанная; огнестрельная. Огнестрельная по характеру раневого канала: 1. Сквозное ранение - имеются входное и выходное отверстия, при этом пуля, соответственно, не остаётся в организме. 2. Слепое ранение - имеется только входное отверстие, пуля остаётся в организме пострадавшего в конце раневого канала. 3. Касательное ранение - повреждение поверхностных тканей без проникновения вглубь организма. Классификация по зонам повреждения • Раны с малой зоной повреждения - раны, при которых повреждения краёв незаметны (операционные, резаные) или малозаметны (колотые, рубленые), а зона некроза крайне незначительна. • Раны с большой зоной повреждения - раны, при которых края визульно представляются поврежденными: видны кровоизлияния, размозжение, раздавливание тканей (ушибленные, рваные, размозжённые, огнестрельные раны). Классификация по степени инфицированности • асептические; • свежеинфицированные; • гнойные. Классификация по сложности: простые и сложные раны. При повреждении только кожи, подкожной клетчатки и мышц говорят о простых ранах. Сложными называют раны с повреждением внутренних органов, костных структур, магистральных сосудов и нервных стволов. Классификация в зависимости от отношения раневого дефекта к полостям тела: проникающие и непроникающие. Проникающей является рана, вызывающая сообщение между какойлибо полостью (черепа, плевры, брюшины, сустава) и внешней средой. Классификация по области повреждения: шеи, головы, туловища, верхних и нижних конечностей. В зависимости от количества одновременно нанесённых повреждений выделяют одиночные и множественные раны. Клиника. Общие реакции Фазы заживления ран по М.И. Кузину (1977): • I фаза - фаза воспаления (1-5-е сут); • II фаза - фаза регенерации (6-14-е сут); • III фаза - фаза образования и реорганизации рубца (с 15-х суток от момента травмы). I фаза - фаза воспаления, протекает в первые 5 сут и объединяет два последовательных периода: сосудистые изменения и очищение раны от некротизированных тканей. Период сосудистых изменений. Участие в воспалительной реакции биогенных аминов (брадикинин, гистамин, серотонин), а также системы комплемента приводит к стойкой вазодилатации и повышению проницаемости сосудистой стенки. В результате происходит тромбирование капилляров и венул. Снижение перфузии приводит к ухудшению оксигенации тканей в области раны. Развивается ацидоз, нарушается углеводный и белковый обмен. При распаде клеточных белков (протеолиз) из разрушенных клеток освобождаются ионы К+ и Н+, повышающие осмотическое давление в тканях, происходит задержка воды, развивается отёк тканей (гидратация). Период очищения раны от некротических тканей. Нейтрофильные лейкоциты фагоцитируют микроорганизмы и некротические массы, осуществляют внеклеточный протеолиз, лизируют нежизнеспособные ткани и выделяют медиаторы воспаления. II фаза - фаза регенерации, протекает в период с 6-х до 14-х сут от момента появления травмы. В ране происходят два основных процесса: коллагенизация и интенсивный рост кровеносных и лимфатических сосудов. Уменьшается число нейтрофилов и в область раны мигрируют фибробласты. Воспалительный процесс затихает, отделяемого становится меньше, уменьшается или совсем исчезает отёк (дегидратация). III фаза - образование и реорганизация рубца, начинается примерно с 15-х сут и может протекать до 6 мес. Синтетическая активность фибробластов и других клеток снижается и основные процессы сводятся к укреплению образующегося рубца. Количество коллагена практически не увеличивается. Происходят его перестройка и образование поперечных связей между волокнами коллагена, за счёт которых нарастает прочность рубца. Виды заживления: • заживление первичным натяжением; • заживление вторичным натяжением; • заживление под струпом. Заживление первичным натяжением. Первичным натяжением заживают операционные раны, когда края раны соприкасаются друг с другом (соединены швами). После стихания явлений воспаления и очищения раны от нежизнеспособных клеток в фазе регенерации между стенками раны формируются соединительнотканные сращения за счёт образуемого фибробластами коллагена и прорастающих сосудов. Заживление вторичным натяжением - заживление через нагноение, через развитие грануляционной ткани. В этом случае заживление происходит после выраженного воспалительного процесса, в результате которого рана очищается от некроза. В конце первой фазы после лизиса и отторжения некротических тканей образуется раневая полость и наступает вторая фаза - фаза регенерации, особенность которой заключается в возникновении и развитии грануляционной ткани. При заживлении вторичным натяжением во второй фазе раневого процесса образовавшаяся полость заполняется грануляционной тканью. Важное значение в образовании грануляций имеет рост сосудов. При этом вновь образующиеся капилляры под давлением поступающей в них крови приобретают направление из глубины на поверхность и, не находя противоположной стенки раны, образуются капиллярные петли. В области этих петель из капилляров мигрируют форменные элементы, образуются фибробласты, дающие рост соединительной ткани. Грануляции развиваются из стенок и дна раны, стремясь быстро заполнить собой весь раневой дефект. Грануляционная ткань, заполнившая раневую полость, постепенно трансформируется в зрелую грубоволокнистую соединительную ткань - формируется рубец. Заживление под струпом происходит при небольших поверхностных повреждениях типа ссадин, повреждений эпидермиса, потёртостей, ожогов и пр. Процесс заживления начинается со свёртывания на поверхности повреждения излившейся крови, лимфы и тканевой жидкости, которые подсыхают с образованием струпа. Струп выполняет защитную функцию, является своеобразной «биологической повязкой». Под струпом происходит быстрая регенерация эпидермиса, и струп отторгается. Весь процесс занимает обычно 3-7 дней. Все рубцы делятся на обычные и гипертрофические. Гипертрофические рубцы состоят из плотной фиброзной ткани и формируются при избыточном синтезе коллагена. Они носят характер грубых, тугих, уродливых рубцов, возвышаются над поверхностью кожи, имеют красноватый оттенок, чувствительны и болезненны, часто вызывают зуд. Среди них выделяют обычные гипертрофические рубцы и келоиды. Обычный гипертрофический рубец никогда не распространяется за пределы области повреждения, соответствует границам предшествующей раны. Келоид - рубец, внедряющийся в окружающие нормальные ткани, до этого не вовлечённые в раневой процесс. |