Билет 1 Задача 14 История кафедры хирургических болезней
 Скачать 0.51 Mb.
|
3. Острый аппендицит: этиология и патогенез, классификация, клиника и диагностика.Острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Этиопатогенез (полиэтиологическое заболевание). В основе воспалительного процесса – бактериальный фактор. А) специфическая флора: туберкулез, бациллярная дизентерия, брюшной тиф, простейшие: балантидий, амеба, трихомонады. Б) неспецифическая флора (в основном) смешанного характера: кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, анаэробы. Способствующие местные факторы: • Обструкция просвета аппендикса, вызывающая застой содержимого/образование замкнутой полости. Закупорка может быть из-за копролитов, лимфоидной гипертрофии, инородных тел, гельминтов, слизистых пробок и деформации отростка. • Сосудистые нарушения, приводящие к развитию сосудистого застоя, тромбозу, появлению сегментарного некроза • Неврогенные нарушения, сопровождающиеся усилением перистальтики, растяжением просвета, повышенным слизеобразованием, нарушениями микроциркуляции. Общие причины: • Алиментарный фактор • Существование в организме очага инфекции (гематогенное распространение) • Заболевания, сопровождающиеся выраженными иммунными реакциями Под влиянием факторов начинается серозное воспаление, нарушается в еще большей степени микроциркуляция, развивается некробиоз. Усиливается размножение микроорганизмов, повышается концентрация бактериальных токсинов. Серозное воспаление переходит в деструктивные формы. Классификация. 1. Острый простой (поверхностный) 2. Острый деструктивный • Флегмонозный (с перфорацией и без) • Гангренозный (с перфорацией и без) 3. Осложненный острый: • Перитонитом – местным, ограниченным, разлитым, диффузным • Аппендикулярный инфильтрат • Периаппендикулярный абсцесс • Флегмона забрюшинной клетчатки • Сепсис • Пилефлебит (острое гнойное воспаление воротной вены и ее ветвей) Клиника и диагностика. Следует различать 3 периода заболевания: 1. В первые 2-3 суток заболевания. 2. С явлениями разлитого перитонита. 3. С сложениями. Первый период. Местные признаки. Боль возникает неожиданно, на фоне полного благополучия, имеет постоянный характер. При эмпиеме отростка м.б. схваткообразные боли. Боль усиливается при движении, в состоянии покоя уменьшаются, но не исчезают. Первичное появление непосредственно в правой подвздошной области. Возможен симптом Кохера: боли сначала появляются в эпигастральной области и через несколько часов перемещаются в правую подвздошную область. Иррадиация боли не характерна. Расстройства физиологических функций. Вскоре после начала болей может отмечаться тошнота и рефлекторная рвота, которая повторяется 1- 2 раза и не приносит облегчения больному. Аппетит снижет/отсутствует. Общее состояние вполне удовлетворительное, сознание ясное. Повышение температуры тела до 380. Озноб при деструктивной форме аппендицита. Пульс учащен, не соответствует уровню температуры. В анализе крови: умеренный лейкоцитоз (8-12*109/л) со сдвигом формулы влево. Объективно со стороны органов брюшной полости. Больные лежат спокойно на спине/на правом боку. Язык влажный, обложен белым налетом. При деструктивном аппендиците правая половина брюшной стенки отстает при дыхании, а при перфорации и перитоните брюшная стенка не участвует в акте дыхания. Симптом Иванова: из-за напряжения мышц правой половины живота пупок кажется как бы смещенным вправо. Симптом Долинова: усиление болей в правой подвздошной области при втягивании живота. Симптом Караваевой: усиление болей в правой подвздошной области при кашле . Симптом Ризвана: усиление болей в правой подвздошной области при глубоком вдохе. Поверхностная пальпация: защитное напряжение мышц брюшной стенки. Выраженность зависит от локализации отростка (при ретроцекальном, ретроперитонеальном и тазовом расположении – слабее), от возраста (у стариков слабее), от состояния мышц брюшной стенки (если они дряблые, растянутые, реакцию уловить трудно). Глубокая пальпация: локальная болезненность в правой подвздошной области. Симптом Раздольского: локальная болезненность при легкой перкуссии брюшной стенки. Триада Дьелафуа: боль в правой подвздошной области, локальное напряжение мышц, локальная болезненность при глубокой пальпации. Симптом Ровзинга: появление/усиление болей при надавливании на сигмовидную кишку Симптом Образцова: боль в правой подвздошной области при поднимании выпрямленной правой ноги. Симптом Ситковского: усиление болей лежа на левом боку. Симптом Бартомье-Михельсона: пальпация лежа на левом боку вызывает более резкую болезненность, чем на спине. Симптомы раздражения брюшины: • Симптом Щеткина -Блюмберга: резкое сотрясение брюшной стенки и подлежащих органов способствует возникновению острых болей • Симптом Крымова: болезненность при ощупывании наружного отверстия пахового канала • Симптом Воскресенского (скольжения): быстрое скольжение руки по натянутой над брюшной стенкой рубашке вызывает легкое сотрясение брюшной стенки, после прекращения скольжения рука останавливается в правой подвздошной области, но не отнимается. Боль усиливается над очагом поражения. Дифференциальная диагностика. 1. Правосторонняя почечная колика (ущемление камня в правом мочеточнике): болезненно поколачивание по поясничной области справа и + симптом Пастернацкого, дизурические явления (учащенное, болезненное мочеиспускание), макро-/микрогематурия. 2. Острый холецистит: болезненность и напряжение брюшной стенки во всей правой половине живота, трудно определить точную локализацию. В анамнезе ЖКБ. Напряжение в правом подреберье, иррадиация в правое плечо/лопатку, прощупывается желчный пузырь, результаты УЗИ. 3. Острый панкреатит: боли в эпигастральной области, часто опоясывающего характера, отдают в грудную клетку и спину. Многократная рвота, температура часто не повышается. Состояние тяжелое, снижено АД, живот умеренно вздут в верхних отделах. Увеличение в крови α- амилазы, в моче диастазы. 4. Острая кишечная непроходимость: схваткообразные боли, вздутие и асимметрия живота, задержка стула и газов, пальпируемое в животе образование, усиление перистальтических шумов. На рентгене чаши Клобера . 5. Перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки: острое начало заболевания с появления «кинжальных» болей в эпигастрии, при перемещении в правую подвздошную области интенсивность снижается. При перкуссии живота отсутствует печеночная тупость, притупление в отлогих местах живота за счет наличия свободной жидкости в брюшной полости. 6. Заболевания женских половых органов. Острые воспалительные заболевания: боли после менструации, в нижних отделах живота, иррадиация в крестец, болезненность при смещении шейки матки, пальпируется инфильтрат в области правых придатков. Нарушение внематочной беременности: боли в нижних отделах живота, признаки кровопотери, гиповолемии. 7. Дивертикулит – воспаленное грыжевидное выпячивание кишечной стенки 8. Болезнь Крона: боли в нижних отделах живота, лихорадка, диарея. 9. Острый гастроэнтероколит: боли разлитого, спастического характера, тошнота, рвота, урчание, вздутие живота, понос, тенезмы. 10. Правосторонняя нижнедолевая пневмония/плевропневмония: боли в правой половине живота, гиперлейкоцитоз, лихорадка, кашель, ослабленное дыхание, хрипы, шум трения плевры. 4. Термические поражения: классификация ожогов, определение площади и глубины, лечение. Особенности ожогов от зажигательных смесей, от пламени, при комбинированных поражениях. Сортировка и объем помощи на этапах медицинской эвакуации. Клиническая картина. Повышение внутритканевой температуры выше порога жизнедеятельности сопровождается коагуляционным некрозом тканей. Глубина этого некроза и его площадь определяют тяжесть ожоговой болезни. Различают четыре степени ожога. Степень ожогов (глубина) 1 степень - эритематозная (гиперемия, отек, боль). 2 степень - буллезная (образование пузырей). 3 степень - некротическая. 4 степень - некроз клетчатки, фасций, мышц, костей. I степень — самая легкая. Она характеризуется некрозом самого поверхностного слоя кожи — эпидермиса или рогового слоя. При этом пострадавшие отмечают боль и жжение в пораженной области, где сразу же возникают покраснение и отек кожи. Боль усиливается при дотрагивании. II степень — на месте повреждения на фоне отека и гиперемии образуются эпидермальные пузыри различных размеров, наполненные светлой прозрачной жидкостью. Эта жидкость «пропотевает» из кровеносных сосудов кожи между роговым и ростковым слоями. Сам пузырь безболезненный. Если же удалить его верхнюю стенку, то обнажится глубокий ростковый слой кожи ярко-розового цвета, резко болезненный при прикосновении. В первые часы, а иногда и сутки, после ожоговой травмы видно отделение прозрачной желтоватой жидкости с этой поверхности. При ожогах III степенипроисходит частичный или полный некроз всех слоев кожи. Диагностика этой степени ожога довольно трудна. При частичном некрозе кожи (IIIА степень) сохраняются участки росткового слоя и часть кожных желез. При IIIБ степени наблюдается тотальный (полный) некроз всех слоев кожи. По внешнему виду ожоги III степени резко отличаются от I—II степени появлением так называемого струпа, т. е. некротизированных (мертвых) слоев кожи. В зависимости от свойств травмирующего агента струп бывает разного цвета. При ожогах горячими жидкостями, струей пара струп — мягкоэластичный, белесовато-серого цвета; при ожоге пламенем или горячими предметами — сухой, тонкий, светло-коричневый. При ожогах IIIА степени сохраняется болевая чувствительность при уколе иглой. При IIIБ степени цвет струпа обычно темнее, он более плотный, и отсутствуют все виды чувствительности. IV степень ожога самая тяжелая — при этом происходит некроз всех слоев кожи, подкожной клетчатки, мышц и даже костей. Ожоговая рана также покрыта струпом, но он очень плотный, темно-коричневого цвета. Иногда в струпе видны извитые тромбированные подкожные вены. Чувствительность полностью отсутствует. Помимо четырехстепенной классификации, все виды ожогов подразделяют на поверхностные и глубокие. Такое деление имеет важное практические значение. Дело в том, что при поверхностных ожогах, куда входят ожоги I, II и IIIА степени, т. е. те ожоги, когда не повреждается ростковый слой кожи и кожные железы, возможно полное самостоятельное восстановление кожного покрова у пострадавших. За счет сохранившихся ростковых элементов и желез кожи происходит постепенное полное восстановление всех слоев кожи. При глубоких ожогах (IIIБ и IV степень), когда имеется некроз всех слоев кожи и подлежащих тканей, самостоятельное восстановление кожного покрова невозможно. Больным этой группы приходится выполнять различные виды кожной пластики. Однако состояние пострадавших зависит главным образом от площади ожога: чем больше площадь, тем тяжелее состояние больного, и ведущим здесь является площадь глубоких ожогов. Площадь поверхности тела человека выражают в квадратных сантиметрах (см2); она колеблется довольно в широких пределах и зависит от массы, роста и питания человека. Средняя площадь поверхности тела взрослого человека принята за 16 000 см2 (1,6 м2). Предложено много методов для точного определения площади ожоговых ран. В практике применяются в основном четыре из них: метод «девяток»; метод «ладони»; схема Постникова; самое точное измерение ожоговых ран производится наложением на них стерильного целлофана или отмытой рентгеновской пленки и обведения тушью контуров ожога; затем целлофан прикладывают к миллиметровой бумаге и точно вычисляют площадь ожога. При правиле «девяток» вся площадь тела разбивается на 11 участков, кратных 9 %, а именно: верхняя конечность занимает около 9 %, нижняя — 18 %, голова — 9 %, грудь и живот — 18 %, спина — 18 %, промежность — 1 %.Комбинируя правило «девяток» и «ладони», можно довольно легко в любых условиях оп-ределить площадь ожога. Метод измерения ладонью заключается в том, что площадь последней у конкретного человека составляет 1 — 1,1 % от площади его тела. ? Особенности ожогов от зажигательных смесей. Среди поражений зажигательными смесями наибольшее распространение имеют огнесмеси на основе нефтепродуктов - напалмы и металлизированные огнесмеси (пирогели), а также самовоспламеняющиеся составы - разновидности фосфора. Сохраняют свое значение и термитные составы. Поражающее действие огнесмесей зависит от их вида, способа и условий применения, степени защиты войск. Ими снаряжаются различные боеприпасы: авиационные бомбы или баки, артиллерийские снаряды, огнеметы и др. Напалм представляет собой вязкое вещество, состоящее из жидкого горючего и загустителя. Горючим, как правило, является сгущенный (желатинизированный) бензин или керосин. В состав загустителя чаще всего входят соли органических кислот, которых содержится в напалме 8-12%. Температура горения напалма свыше 80 °С. При его горении выделяется большое количество окиси углерода, что может вызвать тяжелое отравление пораженных. Воспламеняясь, напалм разбрызгивается, прилипает к коже и одежде и горит в течение 4-7 мин. Напалм легче воды (удельный вес 0,7), поэтому он плавает на ее поверхности, продолжая при этом гореть. Отмеченные физико-химические свойства напалма обусловливают особенности поражения им. В очаге горящего напалма (как и любого другого пожара) пострадавшие, как правило, получают многофакторные поражения от воздействия пламени горящей огнесмеси, тепловой радиации (инфракрасного излучения), дыма и токсичных продуктов горения (угарный газ и др.). Ожоги от горящего на пострадавшем напалма обычно глубокие, нередко IV степени. Напалмовые ожоги локализуются преимущественно на открытых участках тела, а в 75% поражается лицо. Эти ожоги отличаются глубиной поражения - в 75% это ожоги ШБ-IV степени. Период послеожоговой гипертермии продолжается 3-5 мин, а затем наблюдается быстрое развитие отека и острого воспалительного процесса. Образуется струп темно-коричневого или черного цвета, иногда покрытый остатками несгоревшей огнесмеси. Из-за сильного отека в струпе образуются разрывы, в которых видны пораженные сухожилия, мышцы, по периферии струпа - пузыри, заполненные геморрагическим содержимым. На расстоянии от очага горящего напалма возникают так называемые дистанционные ожоги, при которых струп мягкий, серого цвета, имеется выраженная отечность тканей. Часто одновременно поражаются лицо и кисти, так как пострадавший пытается удалить горящий напалм незащищенными руками. При ожогах лица из-за резкого отека век глазные щели не раскрываются, и пострадавшие временно утрачивают способность видеть. Возможны поражения глаз с частичной или полной потерей зрения. Омертвевшие ткани при напалмовых ожогах вследствие значительной глубины поражения отторгаются медленно, нередки гнойные осложнения (затеки, флегмоны, артриты). Рубцы, образующиеся на месте ожоговых ран, носят гипертрофический или келоидный характер, часто изъязвляются, приводят к грубым контрактурам и косметическим дефектам. Отмечается высокая летальность на месте травмы и в лечебных учреждениях - выживают лишь 15-20% пораженных. Ожоги огнесмесями, содержащими фосфор, являются термохимическими. Струп обычно темный, почти черный, по его периферии имеется поясок желто-серого цвета, окруженный зоной покраснения. Фосфор при горении растекается, вызывая ожоги за пределами первичного поражения. |