Билет 1 Задача 14 История кафедры хирургических болезней
 Скачать 0.51 Mb.
|
4. Кровотечения: классификация, клиническая картина, определение степени кровопотери.Кровотечение - истечение (выхождение) крови из просвета кровеносного сосуда вследствие его повреждения или нарушения проницаемости его стенки. По типу повреждённого сосуда и делят на артериальные, венозные, капиллярные и паренхиматозные. В зависимости от причины возникновения: 1. кровотечение при механическом повреждёнии (разрыве) стенки сосуда - наиболее частый вид кровотечения. 2. кровотечение при аррозии (разрушении, изъязвлении, некрозе) сосудистой стенки вследствие какого-либо патологического процесса. 3. кровотечение при нарушении проницаемости сосудистой стенки на микроскопическом уровне. По отношению к внешней среде: наружное и внутреннее (явное и скрытое). По времени возникновения кровотечения могут быть первичными и вторичными. Возникновение первичного кровотечения связано с непосредственным повреждением сосуда во время травмы. Проявляется оно сразу или в первые часы после повреждения. Вторичные кровотечения бывают ранними (обычно от нескольких часов до 4-5 сут после повреждения) и поздними (более 4-5 сут после повреждения). Все кровотечения могут быть острыми или хроническими. По степени тяжести кровопотери: • лёгкая степень - потеря до 10% ОЦК (до 500 мл); • средняя степень - потеря 10-20% ОЦК (500-1000 мл); • тяжёлая степень - потеря 21-30% ОЦК (1000-1500 мл); • массивная кровопотеря - потеря более 30% ОЦК (более 1500 мл). Компенсаторно-приспособительные механизмы Вследствие истечения крови из сосудистого русла в организме больного возникает гиповолемия - снижение объёма циркулирующей жидкости. В ответ на это включаются определённые компенсаторно-приспособительные механизмы: веноспазм; приток тканевой жидкости; тахикардия; олигурия; гипервентиляция; периферический артериолоспазм. Веноспазм. Вены - основная ёмкостная часть сосудистого русла, в них находится 70-75% ОЦК. Развивающийся при кровопотере веномоторный эффект (повышение тонуса вен) компенсирует потерю до 10-15% ОЦК. При этом венозный возврат к сердцу практически не страдает. Приток тканевой жидкости. Вследствие гиповолемии, а также из-за развивающегося впоследствии симптома малого сердечного выброса и спазма артериол снижается гидростатическое давление в капиллярах, что приводит к переходу в них межклеточной жидкости. Такой механизм в первые 5 мин при кровопотере может обеспечить приток в сосуды до 10-15% ОЦК. Развивающаяся при острой кровопотере аутогемодилюция оказывает следующие эффекты: компенсирует гиповолемию; улучшает реологические свойства крови; способствует вымыванию из депо эритроцитов и восстанавливает кислородную ёмкость крови. Тахикардия, связанная с воздействием симпато- адреналовой системы, определённое время позволяет поддерживать минутный сердечный объём на нормальном уровне. Олигурия. При гиповолемии происходит стимуляция секреции антидиуретического гормона гипофиза и альдостерона. Это приводит к увеличению реабсорбции воды, задержке ионов натрия и хлора, развитию олигурии. Гипервентиляция. Сначала приспособительная гипервентиляция направлена на увеличение присасывающего действия грудной клетки и компенсаторное увеличение притока крови к сердцу. Периферический артериолоспазм. Спазм периферических артерий - переходный этап между компенсаторными и патологическими реакциями при кровопотере, важнейший механизм поддержания системного АД и кровоснабжения головного мозга, сердца и лёгких. Клиника. Жалобы пациента: слабость; головокружение, особенно при подъёме головы; «темно в глазах», «мушки» перед глазами; чувство нехватки воздуха; беспокойство; тошнота. Данные объективного исследования: • бледные кожные покровы, холодный пот, акроцианоз; • гиподинамия; • заторможенность и другие нарушения сознания; • тахикардия, нитевидный пульс; • снижение АД; • одышка; • снижение диуреза. Лабораторные показатели: • Количество эритроцитов. Норма 4-5х1012/л. • Содержание гемоглобина. Норма 125-160 г/л. • Гематокрит - отношение объёма форменных элементов к объёму цельной крови. В норме 44-47%. • Удельный вес крови. В практической медицине определяют редко. В норме 1057-1060 ед. При кровотечении значения указанных показателей снижается. Из других лабораторных показателей следует отметить важность определения количества ретикулоцитов при хронической кровопотере. Для оценки состояния свёртывающей системы, особенно при массивной кровопотере, необходимо выполнение коагулограммы. Процесс свёртывания состоит из трёх фаз. Первая фаза - образование кровяного и тканевого тромбопластина (длится 3-5 мин, в то время как две последующие - 2-5 с). Вторая фаза – переход протромбина в тромбин. Третья фаза - образование фибрина. Осложнения кровотечений: • Острое малокровие • Геморрагический шок • Сдавление органов и тканей излившейся кровью – тампонада сердца, сдавление ГМ • Обширные гематомы на конечностях могут сдавить сосуды и вызвать гангрену • Тромбоз |