Билет 1 Задача 14 История кафедры хирургических болезней
 Скачать 0.51 Mb.
|
3. Пенетрирующая язва желудка и 12-перстной кишки: клиника и диагностика, дифференциальный диагноз, лечение.Пенетрация язвы – осложнение, связанное с распространением инфильтративно-деструктивного процесса из стенки желудка/12-перстной кишки в толщу соседнего органа – печени, поджелудочной железы, малого сальника или др. органов БП. Клиника и диагностика. Боли перестают носить сезонный характер (как при ЯБ), они становятся практически постоянными, теряют закономерную связь с приемом пищи, не уменьшаются от приема антацидных препаратов. Реже наблюдается изжога, снижается аппетит. Усиливается тошнота и рвота. В ряде случаев появляются признаки воспаления, о чем свидетельствуют субфебрильная температура, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Наблюдаются признаки поражения того или иного органа. При пенетрации в головку поджелудочной железы: боли опоясывающего характера, локализованы в проекции поджелудочной железы и левом подреберье, нарушается секреторная функция железы. При переходе язвы на большой дуоденальный сосок отмечается иктеричность склер и желтушность кожных покровов. При пенетрации в гепато-дуоденальную связку также может развиться желтушность кожных покровов. Рентгенологическим признаком пенетрации язвы является наличие глубокой ниши в желудке или двенадцатиперстной кишке, выходящей за пределы органа. При пенетрации язвы 12-перстной кишки: грубая деформация и фиксация начальной части кишки, локальное втяжение и сужение вокруг язвенной ниши. При пенетрации язвы желудка: больших размеров депо контраста с горизонтальным уровнем и пузырьком воздуха над ним. Диагноз подтверждается эндоскопическим исследованием с биопсией краев язвы. Дифференциальный диагноз с изъязвившейся карциномой желудка, дивертикулом двенадцатиперстной кишки. Лечение. Консервативное противоязвенное лечение при пенетрирующих язвах неэффективно, показано хирургическое лечение. Для коррекции метаболических и циркуляторных нарушений перед операцией необходима противоязвенная и противовоспалительная терапия 10-12 дней. Коррекция нарушений гомеостаза (инфузионная терапия). Оперативное вмешательство должно быть максимально щадящим и патогенетически обоснованным. При язве желудка производится резекция 2/3 желудка по Бильрот-1 или Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера. При язве двенадцатиперстной кишки рекомендуют стволовую ваготомию с экономной резекцией желудка с удалением язвы или оставлением ее дна на органе, в который она пенетрировала. 4. Временная и окончательная остановка кровотечения. Объем помощи при кровотечениях на этапах медицинской эвакуации.Способы временной остановки кровотеченияпо своей природе являются механическими. Применяют максимальное сгибание или возвышенное положение конечности, давящую повязку, пальцевое прижатие артерий, наложение жгута, тампонаду раны, наложение зажима на кровоточащий сосуд, временное шунтирование. Максимальное сгибание конечности применяют при артериальном кровотечении, а также при любом массивном кровотечении из ран конечностей. Возвышенное положение конечности. Метод крайне прост - необходимо поднять повреждённую конечность. Используют при венозном или капиллярном кровотечении, особенно из ран нижних конечностей. Давящую повязку применяют при умеренном кровотечении из мелких сосудов, венозном или капиллярном кровотечении. Пальцевое прижатие артерий.Это достаточно простой метод, не требующий каких-либо вспомогательных предметов. Основное его достоинство - максимально быстрое выполнение, недостаток - эффективность только в течение 10-15 мин, т.е. кратковременность. Наложение жгута - очень надёжный способ временной остановки кровотечения. Показание - массивное кровотечение из ран конечностей. Особенность этого способа – полное прекращение кровотока дистальнее жгута. Правила наложения жгута. 1. Перед наложением жгута следует приподнять конечность. 2. Жгут накладывают проксимальнее раны и как можно ближе к ней. 3. Под жгут необходимо подложить ткань (одежду). 4. При наложении жгута делают 2-3 тура, равномерно растягивая его, причём туры не надо накладывать один на другой. 5. После наложения жгута обязательно нужно указать точное время его наложения (обычно под жгут кладут листок бумаги с соответствующей записью). 6. Часть тела, где наложен жгут, должна быть доступна для осмотра. 7. Пострадавших со жгутом транспортируют и обслуживают в первую очередь. Крайне важно то, что жгут нельзя держать более 2 ч на нижних конечностях и 1,5 ч на верхних. Тампонада раны.Метод показан при умеренном кровотечении из мелких сосудов, капиллярном и венозном кровотечениях при наличии полости раны. Наложение зажима на кровоточащий сосуд. Метод показан при остановке кровотечения во время операции. Хирург накладывает на кровоточащий сосуд специальный кровоостанавливающий зажим (зажим Бильрота), кровотечение останавливается. Затем применяют окончательный метод, чаще всего - перевязку сосуда. Временное шунтирование.Применение метода необходимо при повреждении крупных магистральных сосудов, в основном артерий, прекращение кровотока по которым может привести к нежелательным последствиям и даже угрожать жизни больного. Хирург может вставить в повреждённые концы сосуда трубку (полиэтиленовую, стеклянную) и фиксировать её двумя лигатурами. Кровообращение в конечности сохранено, кровотечения нет. Способы окончательной остановки кровотечения. Механические способыостановки кровотечения - самые надёжные, которые применяют при повреждении крупных сосудов, сосудов среднего калибра, артерий. Перевязка сосуда в ране.Перевязывать сосуд в ране, непосредственно у места повреждения, безусловно, предпочтительнее. Чаще всего во время операции хирург накладывает на сосуд кровоостанавливающий зажим, а затем лигатуру. Перевязка сосуда на протяжении. Речь идёт о лигировании крупного, часто магистрального ствола проксимальнее места повреждения. При этом лигатура очень надёжно перекрывает кровоток по магистральному сосуду, но кровотечение, хотя и менее серьёзное, может продолжаться за счёт коллатералей и обратного тока крови. Прошивание сосуда.В тех случаях, когда кровоточащий сосуд не выступает над поверхностью раны и захватить его зажимом невозможно, применяют наложение вокруг сосуда кисетного или Z- образного шва через окружающие ткани с последующим затягиванием нити - так называемое прошивание сосуда . Эмболизация сосудов. Метод относят к эндоваскулярной хирургии. Применяют при кровотечении из ветвей лёгочных артерий, конечных ветвей брюшной аорты и др. При этом по методике Сельдингера катетеризируют бедренную артерию, катетер подводят к зоне кровотечения, вводят контрастное вещество и, выполняя рентгеновские снимки, выявляют место повреждения (диагностический этап). Затем по катетеру к месту повреждения подводят искусственный эмбол (спираль, химическое вещество: спирт, полистирол), закрывающий просвет сосуда и вызывающий быстрый его тромбоз. Сосудистый шов и реконструкция сосудов. Различают ручной и механический швы. В последнее время чаще применяют ручной шов. При разном характере повреждения сосудистой стенки используют различные варианты реконструктивного вмешательства на сосудах: боковой шов, боковая заплата, резекция с анастомозом «конец в конец», протезирование (замещение сосуда), шунтирование (создание обходного пути для крови). Воздействие низкой температуры. Механизм гемостатического эффекта гипотермии – спазм кровеносных сосудов, замедление кровотока и тромбоз сосудов. Для профилактики кровотечения и образования гематом в раннем послеоперационном периоде на рану кладут пузырь со льдом на 1-2ч. Воздействие высокой температуры. Механизм гемостатического эффекта высокой температуры - коагуляция белка сосудистой стенки, ускорение свёртывания крови. Диатермокоагуляция – наиболее часто используемый физический способ остановки кровотечения. Метод основан на применении токов высокой частоты, приводящих к коагуляции и некрозу сосудистой стенки в месте контакта с наконечником прибора и образованию тромба. Лазерная фотокоагуляция, плазменный скальпель. Химические методы. По способу применения все химические методы делят на местные и общие (или резорбтивного действия). Местные гемостатические средства: 1. Пероксид водорода - при кровотечениях из раны, вызывает ускорение тромбообразования. 2. Сосудосуживающие средства (эпинефрин) используют для профилактики кровотечения при экстракции зуба, вводят в подслизистый слой при желудочном кровотечении и др. 3. Ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота) вводят в желудок при желудочном кровотечении. 4. Препараты желатина (геласпон) представляют собой губки из вспененного желатина. 5. Воск обладает тампонирующим свойством. Им залепляют повреждённые плоские кости черепа (в частности, при операции трепанации черепа). 6. Капрофер используют для орошения слизистой оболочки желудка при кровотечении из эрозий, острых язв (во время эндоскопии). Гемостатические вещества резорбтивного действия: 1. Ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота). В настоящее время эффективность считается сомнительной. 2. Кальция хлорид - используют при гипокальциемии, так как ионы кальция - один из факторов свёртывающей системы крови. 3. Вещества, ускоряющие образование тромбопластина (например, этамзилат натрия), также нормализуют проницаемость сосудистой стенки и микроциркуляцию. 4. Вещества специфического действия. Например, применение окситоцина при маточном кровотечении: препарат вызывает сокращение мускулатуры матки, что уменьшает просвет сосудов матки и таким образом способствует остановке кровотечения. 5. Синтетические аналоги витамина К (менадиона натрия бисульфит) способствуют синтезу протромбина. Показан при нарушении функций печени (например, при холемических кровотечениях). 6. Вещества, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (аскорбиновая кислота, рутозид, карбазохром). Использование средств биологического происхождения.Применяют гомо- и гетерогенные компоненты плазмы крови (прежде всего факторы свёртывающей системы), иногда с добавлением коллагена, который обладает собственной гемостатической активностью. 1. Тромбин используют только местно (!) в порошкообразной форме или в растворе. 2. Фибриноген в чистом виде в качестве местного гемостатического средства не применяют. Вместе с тромбином входит в состав местных гемостатических средств, фибриновых клеев. 3. Гемостатическая губка представляет собой лиофилизированную плазму. Различные её виды также содержат дополнительно тромбин, ионы кальция, иногда - ингибиторы 腓ﾀOﾋCｹфибринолиза’ (гемостатическая губка с аминокапроновой кислотой), антисептики (биологический антисептический тампон), могут иметь тканевую основу (гемостатическая марля). Применяют для остановки паренхиматозных и капиллярных кровотечений, обладают достаточно высокой гемостатической активностью. Общая терапия: 1. Ингибиторы фибринолиза (апротинин). 2. Фибриноген. 3. Переливание препаратов крови (гемостатическая доза 250 мл). 4. Переливание плазмы крови. 5. Переливание тромбоцитарной массы (особенно при заболеваниях, нарушающих количество и функции тромбоцитов - болезнь Верльгофа и др.). 6. Антигемофильная плазма, антигемофильный криопреципитат (применяют при лечении гемофилии А и В, болезни фон Виллебранда).__ |