Билет 1 Задача 14 История кафедры хирургических болезней
 Скачать 0.51 Mb.
|
Билет 11Задача 21 1. Транспортная иммобилизацияТранспортная иммобилизация - обеспечение неподвижности повреждённой анатомической области или её сегмента на время перевозки пострадавшего (раненого). Перекладывание пострадавшего на носилки и транспортировка вызывает резкие боли в области перелома и смещение отломков. Поднимая пострадавшего, нужно удерживать руками и одновременно вытягивать конечность по длине для предупреждения смещения отломков. Показания к транспортной иммобилизации довольно широки и охватывают практически все направления хирургии повреждений: переломы костей; вывихи и ранения суставов; обширные повреждения мягких тканей конечностей; повреждения магистральных сосудов и нервов конечностей; термические поражения конечностей (ожоги, отморожения); раневая (анаэробная) инфекция. Назначение (задачи) транспортной иммобилизации: обеспечение покоя повреждённому сегменту (конечности); предотвращение смещения костных отломков; предупреждение вторичного повреждения сосудов, нервов и других мягких тканей, вторичного кровотечения, развития и распространения раневой инфекции; уменьшение болевого синдрома. Правила применения транспортной иммобилизации: максимально раннее использование; наложение шины на одежду и обувь; придание повреждённому сегменту или конечности физиологически выгодного положения; наложение шины с захватом смежных (проксимальнее и дистальнее перелома) суставов; моделирование шины; использование ватно-марлевых прокладок в области костных выступов; не скрывать кровоостанавливающий жгут; согревание сегмента (конечности) в холодное время года. Средства транспортной иммобилизации подразделяют на следующие категории: 1. Штатные (табельные) - представляют собой стандартные средства, изготовленные промышленным методом, либо различные комплекты (комплект Б-2, состоящий из 72 шин, комплекты пластмассовых и пневматических шин). 2. Подручные средства (импровизированные шины) - случайные предметы (щит, палки, доски, фанера, лыжи, картон и пр.). • Иммобилизационные носилки считают средством выбора, особенно незаменимым при множественных и сочетанных повреждениях. Они представляют собой пластиковый щит во весь рост человека с несколькими ремнями для фиксации пострадавшего. • Лестничную (типа Крамера) шину применяют наиболее часто благодаря возможности придать ей любую форму (моделирование). Она получила широкое распространение при повреждениях конечностей. Из нескольких лестничных шин можно собрать конструкции для иммобилизации других анатомических областей, например головы, шеи, таза и др. • Шину Еланского используют при повреждениях головы, шеи, верхнего грудного отдела позвоночника. • Шины из пластмассы и пневматические шины получили широкое применение при повреждениях предплечья и кисти, голени и стопы. • Шину Дитерихса используют при повреждениях бедра, тазобедренного и коленного суставов. Конструктивные особенности шины позволяют осуществлять не только иммобилизацию, но и одновременно производить вытяжение по оси конечности, которое обеспечивается тягой за специальную «подошву» с закруткой, уравновешивает сокращение мышц и препятствует дальнейшему смещению костных отломков. В случае травмы позвоночника транспортировку осуществляют на иммобилизационных носилках или на щите в положении на спине, при наличии мягких носилок - в положении на животе. При переломах костей таза пострадавшего укладывают на спину на иммобилизационные носилки или щит, а под сведённые и связанные бинтом или ремнём колени подкладывают большой валик из одеяла, одежды и пр. В случае отсутствия штатных или подручных средств иммобилизацию осуществляют методом фиксации (прибинтовывание) повреждённой нижней конечности к здоровой, а верхней конечности - к туловищу пострадавшего 2. Рак молочной железы: частота и предрасполагающие факторы, классификация, клиника и диагностика, дифференциальный диагноз, редкие формы рака молочной железы, принципы лечения.Рак молочной железы — злокачественная опухоль, развивающаяся обычно из эпителия молочных протоков (80%) и долек железы. Заболеваемость раком молочной железы у женщин неуклонно увеличивается в последние десятилетия и занимает одно из первых мест среди злокачественных новообразований. Частота рака молочной железы в России 46 на 100 000 женского населения. Наиболее часто болеют женщины в возрасте 50—60 лет. Причиной, способствующей развитию рака молочной железы, является сочетание нескольких факторов риска: 1) наличие рака молочной железы у прямых родственников; 2) раннее менархе; 3) позднее наступление менопаузы; 4)поздние первые роды (после 30 лет), не рожавшие женщины; 5)фиброкистозная мастопатия при наличии участков атипической гиперплазии эпителия молочных желез; 6) внутрипротоковый или дольковый рак in situ в анамнезе (инвазивный или неинвазивный); 7) мутация генов BRCA-1, BRCA- 2 и BRCA-3. Повышение эстрогенной активности, избыточный синтез половых гормонов или введение их в организм по медицинским показаниям стимулируют пролиферацию эпителия молочных желез, способствуют развитию его атипии. Хронические воспалительные процессы в женских половых органах, послеродовые маститы, приводящие к прекращению лактации, расстройства менструально-овариальной функции также могут рассматриваться как предрасполагающие факторы к возникновению рака молочной железы. Клинико-анатомическая классификация: 0 стадия (Т N0МО). 1 стадия — опухоль менее 2 см в диаметре, нет поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов. Пятилетняя выживаемость 85% (Т1 N0М О ). 2а стадия — опухоль 2—5 см в диаметре. Пальпируются подвижные подмышечные лимфатические узлы, отдаленных метастазов нет. Пятилетняя выживаемость 66% ( ТО N1МО, Т1 N1МО, N0МО). 2Ь стадия (Т2 N1МО, ТЗ N0МО). 3а стадия — опухоль более 5 см, возможно локальное прорастание, пальпируются лимфатические узлы за пределами подмышечной области, отдаленных метастазов нет. Пятилетняя выживаемость 41% ( Т О N2М О , Т1 N2М О , Т2 N2М О , ТЗ N1-2M0). 3Ь стадия (Т4 любая N МО, любая Т N3МО). 4 стадия характеризуется отдаленными метастазами. Пятилетняя выживаемость 10% (любая Т, любая N Ml). Клиническая картина и диагностика. В доклинической стадии выявление опухоли возможно при специально организованном диспансерном обследовании, включающем ультразвуковое исследование, маммографию. При этом обнаруживают опухоли или скопление микрокальцинатов диаметром до 0,5 см, которые не могут быть выявлены при пальпации. Узловая форма. При этой форме рака пальпируется узел плотной консистенции, чаще безболезненный, с неровной поверхностью и нечеткими контурами. Отмечается положительный симптом Кенига (опухоль не исчезает при переводе пациентки из положения сидя в положение лежа). Для выяснения связи опухоли с кожей последняя берется в небольшую складку над образованием. Если этот прием удается так же хорошо, как и на некотором отдалении от места расположения опухоли, можно говорить о том, что кожа с ней не связана. При начинающейся инфильтрации кожи опухолью сдавление небольшого участка ее приводит к образованию более глубокой складки, иногда с втянутостью кожных пор. Морщинистость кожи над опухолью может появляться уже на ранних стадиях рака. Этот симптом указывает на то, что опухоль растет наиболее интенсивно по направлению к коже, прорастая жировую клетчатку и расположенные в ней соединительнотканные связки. По мере увеличения размера опухолевого узла происходит втяжение кожи — симптом "умбиликации". Симптом "лимонной корки" является признаком распространения опухолевого процесса в глубоких кожных лимфатических щелях; при этом появляется отек, а на коже над опухолью резко выступают поры потовых желез. Степень вовлечения подлежащих тканей в процесс определяют, захватывая опухоль пальцами и смещая ее в продольном и поперечном направлениях. После этого выявляют подвижность опухоли при отведенной до прямого угла руке, т. е. при растянутой большой грудной мышце, а также при плотно приведенной руке, т. е. при сокращенной грудной мышце. Если при этом подвижность опухоли резко уменьшается, можно считать прорастание доказанным. Полная неподвижность опухоли свидетельствует о значительной степени прорастания опухоли в грудную стенку (симптом Пайра). Для определения связи опухоли с соском его фиксируют пальцами одной руки, а пальцами другой руки (плашмя) опухоль прижимают к грудной стенке. При смещении соска опухоль остается неподвижной, следовательно, связи с соском нет; если опухоль смещается вместе со смещаемым соском, имеется прорастание , инфильтрация протоков (симптом Пибрама). Деформация соска, его втяжение выявляются при явном распространении опухоли по протокам. Отек кожи ареолы и соска. Диффузные формы. 1. Отечно-инфильтративная форма рака чаще развивается у молодых женщин в период беременности и лактации. Течение острое. Боль чаще отсутствует. Быстро увеличиваются размеры уплотненного участка (узла) молочной железы. Характерен отек ткани молочной железы и кожи в результате распространения раковых клеток по внутрикожным лимфатическим сосудам и внутридольковым лимфатическим щелям. В регионарных лимфатических узлах рано появляются метастазы. 2. Воспалительный (маститоподобный) рак чаще встречается у молодых женщин, беременных и кормящих. Заболевание проявляется подъемом температуры тела, увеличением и плотностью отдельного участка или всей молочной железы, отеком, гиперемией кожи. Болезнь быстро прогрессирует, рано появляются метастазы. 3. Рожистоподобный (эризипелоидный) рак проявляется уплотнением молочной железы, ее инфильтрацией, местным повышением температуры, краснотой кожи в виде пятна с неровными, языкообразными краями, напоминающими рожистое воспаление. Опухолевый узел не выявляется при пальпации. Раковые клетки распространяются преимущественно по внутрикожным лимфатическим сосудам (раковый лимфангиит). 4. Панцирный рак — плотная инфильтрация кожи над молочной железой. При этой форме раковые клетки распространяются на железистую ткань, кожу и подкожную жировую клетчатку железы. Молочная железа уменьшена в размерах, ограниченно подвижна, кожа над ней уплотнена, поверхность неровная, напоминающая панцирь. Иногда процесс распространяется на вторую молочную железу. 5. Рак соска молочной железы (рак или болезнь Педжета) — поверхностный рак соска и ареолы молочной железы, проявляющийся гиперкератозом вследствие интрадермального роста опухоли, а также экземоподобными изменениями кожи с участками изъязвления. Опухоль развивается из эпителия млечных протоков, по которым и распространяется в сторону соска, поражая его кожу и ареолы. В дальнейшем в процесс инфильтрации вовлекаются глубоко расположенные млечные протоки молочной железы; в ней появляется раковый узел. Ранняя диагностика рака молочной железы затруднена, однако возможна при диспансерном обследовании женщин, составляющих группу повышенного риска. Это женщины старше 35 лет; лица с дисгормональными заболеваниями молочных желез; оперированные в прошлом по поводу заболеваний молочной железы; страдающие заболеваниями матки, яичников и маточных труб (придатков матки), дисменореей; женщины, у которых в ходе массового профилактического обследования обнаружены затемнения на флюорограмме; имеющие отягощенную по раку молочной железы наследственность. При пальпируемом раке на маммограммах определяют тень ракового узла, чаще одиночную, неправильной формы с неровными контурами и тяжистостью по периферии. Иногда выявляют мелкие отложения извести (микрокальцинаты). При диффузных формах рака молочной железы обнаруживают скопления микрокальцинатов на ограниченном участке, диффузное утолщение кожи, перестройку структуры молочной железы. При опухолях, развивающихся из протоков, на дуктограммах молочной железы определяются дефекты наполнения в протоке — сужение или обтурация протока. При непальпируемом раке молочной железы, когда диаметр опухоли не превышает 0,5 см, на маммограммах выявляют тень узла неправильной или звездчатой формы с тяжистостью по периферии или только скопления микрокальцинатов на ограниченном участке. Для уточнения диагноза производят тонкоигольную биопсию под контролем УЗИ или маммографии, при необходимости — секторальную резекцию молочной железы, позволяющую также выбрать тот или иной вид лечения Лечение. Хирургическое лечение рака молочной железы является ведущим методом. В зависимости от стадии развития опухоли производят последующие операции: 1) радикальная мастэктомия по Холстеду [удаление молочной железы единым блоком вместе с большой и малой грудными мышцами, удалением подмышечных лимфатических узлов]; 2) модифицированная радикальная мастэктомия по Пэйти; 3) простая мастэктомия без удаления подмышечных лимфатических узлов; 4) субкутанная мастэктомия; 4) квадрантэктомия; 5) лампэктомия (тилэктомия, радикальная резекция по Блохину). Модифицированная радикальная мастэктомия и лампэктомия с удалением подмышечных лимфатических узлов с последующей химиотерапией или облучением, по данным многих проспективных рандомизированных исследований, имеют много преимуществ перед радикальной мастэктомией по Холстеду. Химиотерапия. Наиболее часто применяются следующие: 1) FAC (фторурацил, адриамицин, циклофосфан); 2) FEC (фтору-рацил, эпирубицин, циклофосфан); 3) CAF (циклофосфан, адриамицин, фторурацил); 4) CMF (циклофосфан, метотрексат, фторурацил). Гормонотерапия предпринимается для снижения концентрации эстрогенов или блокирования их влияния на организм. Этот метод применяют преимущественно при опухолях с положительными эстрогенрецепторами. Лучевая терапия. |