Билет 1 Задача 14 История кафедры хирургических болезней
 Скачать 0.51 Mb.
|
3. Острый аппендицит: дифференциальный диагноз, показания к аппендэктомии и техника ее выполнения. Осложнения острого аппендицита, показания к дренированию брюшной полости при аппендэктомии.Дифференциальная диагностика. 1. Правосторонняя почечная колика (ущемление камня в правом мочеточнике): болезненно поколачивание по поясничной области справа и + симптом Пастернацкого, дизурические явления (учащенное, болезненное мочеиспускание), макро-/микрогематурия. 2. Острый холецистит: болезненность и напряжение брюшной стенки во всей правой половине живота, трудно определить точную локализацию. В анамнезе ЖКБ. Напряжение в правом подреберье, иррадиация в правое плечо/лопатку, прощупывается желчный пузырь, результаты УЗИ. 3. Острый панкреатит: боли в эпигастральной области, часто опоясывающего характера, отдают в грудную клетку и спину. Многократная рвота, температура часто не повышается. Состояние тяжелое, снижено АД, живот умеренно вздут в верхних отделах. Увеличение в крови α- амилазы, в моче диастазы. 4. Острая кишечная непроходимость: схваткообразные боли, вздутие и асимметрия живота, задержка стула и газов, пальпируемое в животе образование, усиление перистальтических шумов. На рентгене чаши Клобера . 5. Перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки: острое начало заболевания с появления «кинжальных» болей в эпигастрии, при перемещении в правую подвздошную области интенсивность снижается. При перкуссии живота отсутствует печеночная тупость, притупление в отлогих местах живота за счет наличия свободной жидкости в брюшной полости. 6. Заболевания женских половых органов. Острые воспалительные заболевания: боли после менструации, в нижних отделах живота, иррадиация в крестец, болезненность при смещении шейки матки, пальпируется инфильтрат в области правых придатков. Нарушение внематочной беременности: боли в нижних отделах живота, признаки кровопотери, гиповолемии. 7. Дивертикулит – воспаленное грыжевидное выпячивание кишечной стенки 8. Болезнь Крона: боли в нижних отделах живота, лихорадка, диарея. 9. Острый гастроэнтероколит: боли разлитого, спастического характера, тошнота, рвота, урчание, вздутие живота, понос, тенезмы. 10. Правосторонняя нижнедолевая пневмония/плевропневмония: боли в правой половине живота, гиперлейкоцитоз, лихорадка, кашель, ослабленное дыхание, хрипы, шум трения плевры. Аппендэктомия. Показана во всех случаях, когда установлен диагноз острого аппендицита, при наличии гнойника/перитонита. ИСКЛЮЧЕНИЕ: наличие плотного аппендикулярного инфильтрата без признаков абсцедирования. Предоперационная подготовка: опорожнение мочевого пузыря, желудка (если после приема пищи менее 4-6 ч), подготовка операционного поля, премедикация. Этапы операции: 1. Оперативный доступ. В большинстве случаев разрез Волковича-Дьяконова: косой разрез в правой подвздошной области, проходящий через точку Мак-Бурнея перпендикулярно линии соединяющей пупок и верхнюю переднюю ость правой подвздошной кости (линия на 3 части, точка между 1 и 2 ближе к ости). Если не установлен точный диагноз – срединная лапаротомия. В настоящее время проводятся лапароскопические операции. 2. Собственно оперативный прием. А) типичная аппендэктомия начинается с тщательной перевязки и пересечения порций брыжейки отростка. После завершения мобилизации ЧО, вокруг него основания на стенку слепой кишки накладывается кетгутовая лигатура и дистальнее нее зажим. Между лигатурой и зажимом ЧО пересекается и удаляется. Культя обрабатывается антисептиков и погружается кисетным швом. Дополнительно сверху накладывается z-образный шов и серозно-мышечные узловые швы. При инфильтрированной стенке слепой кишки погружать культю следует узловыми швами. Б) ретроградная аппендэктомия: при наличии массивных сращений и инфильтратов с вовлечением ЧО. Вначале пересекается основание ЧО, обрабатывается и погружается культя, а затем проводится его мобилизация с перевязкой сосудов брыжейки и рассечением сращений и спаек. 3. Завершение операции • При отсутствии гнойного экссудата в брюшной полости (БП) и других осложнений – послойное ушивание раны наглухо. • При деструктивных формах, при наличии небольшого количества выпота в непосредственной близости от слепой кишки, после санации БП в правую подвздошную ямку подводится тонкая дренажная трубка. БП вплоть до апоневроза зашивают наглухо, а кожную рану – редкими провизорными швами. На 2-3 сут, при отсутствии воспаления в ране, швы могут быть завязаны. • Дренирование/тампонада БП. Показания: перитонит, периаппендикулярный абсцесс, гнойник в забрюшинной клетчатке, аппендикулярный инфильтрат. Дренажи и тампоны удаляются на 7-9 сут после операции.__ Осложнения острого аппендицита. Перитонит. Распространение на 3-4 сутки в результате гангрены/перфорации аппендикса. Болезненность быстро распространяется по всему животу, появляется вздутие живота. Резко + симптомЩеткина-Блюмберга во всех отделах живота. Задержка газов и стула, не выслушиваются кишечные шумы. Беспокойство, черты лица заострены, кожа серо-зеленого оттенка. Температура 39- 40, пульс до 120 уд/мин, АД низкое, нарастание лейкоцитоза и повышения СОЭ. Аппендикулярный инфильтрат – следствие отграничения воспалительного процесса за счет большого сальника, петель тонкой кишки, карманов и складок париетальной брюшины. В центре инфильтрата воспаленный ЧО. Вначале инфильтрат рыхлый, спаянные органы легко можно разъединить, но через 2-3 дня – плотный, разъединить его элементы без повреждения невозможно. В правой подвздошной области прощупывается болезненное образование с довольно четкими контурами. Живот в остальных отделах умеренно вздут, мягкий, безболезненный. Температура повышается, тахикардия, умеренный лейкоцитоз. 2 варианта: рассасывание инфильтрата в течение 4- 6 недель или абсцедирование и перитонит. Гнойники различной локализации. Пилефлебит – распространение тромбофлебита на воротную вену из аппендикулярной вены и развитие гнойников в печени. Кишечные свищи: вовлечение в воспаление стенок прилежащих кишечных петель с последующей их деструкцией. При грубой хирургической технике, неправильная обработка культи ЧО; пролежнях, обусловленных давлением твердых дренажей и тугих тампонов. |