Билет 1 Задача 14 История кафедры хирургических болезней
 Скачать 0.51 Mb.
|
3. Прободная язва желудка и 12-перстной кишки: клиника и диагностика, дифференциальный диагноз, оперативные методы лечения, зависимость объёма хирургического вмешательства от различных факторовПерфорация (прободение) язвы – возникновение сквозного дефекта в стенке желудка/кишки на месте ее язвенного поражения. Клинические формы: 1. Перфорация в свободную брюшную полость, 96%. 2. Прикрытые перфорации 3. Атипичные перфорации (расположенные на задней стенке 12-перстной кишки и в кардиальном отделе желудка на границе с пищеводом, т.е. на участках, не покрытых брюшиной) Клиника и диагностика. Условно выделяют 3 периода: шока, мнимого благополучия, перитонита. Перфорация, как правило, развивается внезапно. Начало заболевания часто связано с обильным приемом пищи, вызывающим усиление выделения желудочного сока и желудочной перистальтики. Другие провоцирующие факторы: ФГДС, тупая травма живота, метеоризм. В анамнезе: язвенная болезнь/диспепсические симптомы: изжога, тошнота, отрыжка, боли в эпигастральной области. Признаки: Симптом Дьелафуа: внезапная жестокая (кинжальная) боль в животе. Больной приседает, сгибается, нередко падает, резко бледнеет, покрывается холодным потом, лицо выражает страдание и страх. Не выражен при латентных перфорациях. Вынужденное полусогнутое положение с приведенными к животу ногами. Симптом «ваньки-встаньки»: при перемене положения тела боли значительно усиливаются, т.к. излившееся содержимое распространяется на новые участки брюшины. В первые часы боль концентрируется в верхнем отделе живота. В дальнейшем распространяется вниз по боковому отделу живота. В более поздние сроки боли захватывают весь живот. Иррадиация в область правой ключицы/лопатки, иногда в левое плечо и предплечье. Функциональные расстройства, характерные для наступления перитонита: рвота, задержка стула и газов, сильная жажда. Ранняя рвота тотчас после перфорации носит рефлекторный характер, рвотные массы не обильны, содержат остатки пищи, желчь, иногда слизь. Поздняя рвота при перитоните вследствие пареза кишечника, неоднократная, сопровождается выделением желчи, большого количества желудочного и кишечного содержимого. Общий осмотр: бледность кожных покровов. Общее состояние резко ухудшается непосредственно после перфорации язвы. Тахикардия, редко субфебрилитет. Местные симптомы: болезненность при пальпации живота, напряжение мышц брюшной стенки: • Ладьевидно втянутый живот, не участвующий в акте дыхания, с четко вырисовывающимся рельефом прямых мышц. • Симптом Чугаева-Дзбановского: при сильном сокращении мышечной части прямых мышц, сухожильная часть остается без изменений, на коже живота на 1-2 пальца выше пупка в поперечном направлении видны 1-2 глубокие борозды-полосы. • Симптом Тренделенбурга: у больных-м яички подтягиваются к паховым кольцам. • Резкое тоническое напряжение всех мышц передней брюшной стенки – «доскообразный живот». Симптомы раздражения брюшины: • Симптом Щеткина -Блюмберга: резкое сотрясение брюшной стенки и подлежащих органов способствует возникновению острых болей. • Симптом Крымова: болезненность при ощупывании наружного отверстия пахового канала. • Симптом Воскресенского (скольжения): быстрое скольжение руки по натянутой над брюшной стенкой рубашке вызывает легкое сотрясение брюшной стенки, после прекращения скольжения рука останавливается в правой подвздошной области, но не отнимается. Боль усиливается над очагом поражения. Перкуссия позволяет выяснить наличие свободного газа в БП (над проекцией печени тимпанит, отсутствие печеночной тупости – симптом Жобера). Признак Спижарного: наличие зоны высокого тимпанита между мечевидным отростком и пупком. В анализе крови через несколько часов после перфорации: лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг формулы влево. Обзорная рентгенография БП для подтверждения наличия пневмоперитонеума (свободный газ в БП). При положении стоя/сидя определяется в виде серповидной полоски между правым куполом диафрагмы и печенью. При положении больного на правом боку газ обнаруживается между селезенкой и боковой стенкой живота. Также применяют КТ, УЗИ, фиброгастроскопия и лапароскопия. Дифференциальный диагноз. 1. Острый аппендицит: боль в правой подвздошной области, локальное напряжение мышц, локальная болезненность при глубокой пальпации. Иррадиация отсутствует, тошнота, рвота не характерны. 2. Острый холецистит: болезненность и напряжение брюшной стенки во всей правой половине живота, трудно определить точную локализацию. В анамнезе ЖКБ. Напряжение в правом подреберье, иррадиация в правое плечо/лопатку, прощупывается желчный пузырь, результаты УЗИ. 3. Острый панкреатит: боли в эпигастральной области, часто опоясывающего характера, отдают в грудную клетку и спину. Многократная рвота, температура часто не повышается. Состояние тяжелое, снижено АД, живот умеренно вздут в верхних отделах. Увеличение в крови α- амилазы, в моче диастазы. 4. Острая кишечная непроходимость: схваткообразные боли, вздутие и асимметрия живота, задержка стула и газов, метеоризм, пальпируемое в животе образование, усиление перистальтических шумов. На рентгене чаши Клобера. Оперативные методы лечения: • Резекция желудка – операция выбора (если не >6 ч, до перитонита) • Ваготомия в сочетании с иссечением язвы и пилоропластикой (сейчас не выполняется) • Ушивание язвы (если >6 ч) Наименее травматичный доступ – верхняя срединная лапаротомия. Резекция желудка показана при наличии язвенного анамнеза до прободения, а также если курсы медикаментозного лечения не привели к стойкому заживлению язвы. Схема операции: по методу Бильрот-1 – удаление 2/3 желудка, прямой анастомоз с 12-перстной кишкой; по методу Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера, когда невозможно создать прямой анастомоз, делают непрямой гастроэнтероанастамоз (культя желудка + тощая кишка). Первые 2 вида операции возможны при следующих условиях: ⎯ если с момента перфорации не >6 ч ⎯ в БП нет гнойного экссудата и большого количества желудочно-дуоденального содержимого ⎯ общее состояние больного удовлетворительное, нет тяжелых сопутствующих заболеваний В остальных случаях следует выполнять ушивание перфорационного отверстия, которое производится двухрядным швом в поперечном направлении. Дополнительно швы могут быть укрыты прядью сальника. Операция заканчивается тщательной санацией и дренированием БП. |