Билет 1 Задача 14 История кафедры хирургических болезней
 Скачать 0.51 Mb.
|
3. Ущемленная грыжа: механизмы ущемления, клиника и диагностика, дифференциальный диагноз.Механизмы развития ущемления: 1. Эластическое: сдавление грыжевого содержимого снаружи узкими грыжевыми воротами. 2. Каловое: кишечное содержимое, накапливаясь в большом количестве, значительно увеличивает наполнение грыжевого мешка и тем самым усиливает давление грыжевого кольца, вследствие чего развивается непроходимость кишечника. 3. Смешанное Основную роль в ущемлении играет само ущемляющее кольцо, неподатливость которого способствует обоим механизмам развития ущемления. Клиника и диагностика. В зависимости от положения ущемленной кишки по отношению к ущемляющему кольцу выделяют полное (типичное), ретроградное и пристеночное ущемление. Местные симптомы: 1) Резкая боль в области грыжи или по всему животу; является главным симптомом ущемления. Имеет постоянный характер, иррадиация чаще отсутствует. Появляется после эпизода значительного повышения внутрибрюшного давления, обусловлена ишемией ущемленных органов. 2) Невправимость ранее легко вправлявшейся грыжи. 3) Болезненность грыжевого выпячивания при пальпации, напряжение самого выпячивания, резкая болезненность при попытке пальпации наружного кольца пахового канала (грыжевые ворота). 4) Отсутствие симптома кашлевого толчка. При эластическом механизме ущемления характерна клиника странгуляционной кишечной непроходимости, обусловленной сдавлением петли кишечника вместе с участком брыжейки. Артериальная ишемия сопровождается интенсивными болями в животе, выраженной тахикардией, падением АД. Ранняя рефлекторная рвота, беспокойное поведение больного. При осмотре живота в первые часы вздутие отсутствует, определяется выраженная болезненность при пальпации вблизи грыжевых ворот. При каловом механизме характерна клиника обтурационной кишечной непроходимости (при отсутствии выраженного сдавления сосудов брыжейки). Состояние больных страдает меньше, интенсивность болевого синдрома менее выражена, характерны схваткообразные боли, обусловленные усиленной перистальтикой приводящих отделов кишечника. Повторная рвота, приносящая облегчение, тошнота, задержка стула и газов. Характерны периоды «мнимого благополучия» 1,5-2 часа. Постепенно появляется вздутие живота, нередко – асимметричное («косой живот») и умеренная болезненность по всему животу. Признаки жизнеспособности кишки: блестящая серозная оболочка, розовый цвет петли кишечника, сохраненная активная перистальтика и пульсация артерий брыжейки кишки. Инструментальная диагностика. Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости на предмет выявления уровней жидкости («чаши Клойбера»). УЗИ. В сомнительных случаях диагностическая лапаротомия/скопия. 4. Гнойная инфекция ран: частота и сроки возникновения, местные и общие проявления, диагностика, принципы профилактики и лечения.??? Билет 14.Задача 19 1. Облитерирующие сосудистые заболевания – эндартериит и атеросклероз аорты и периферических сосудов.Облитерирующий атеросклероз - местное проявление общего атеросклероза. Чаще заболевание приводит к ишемическому синдрому - хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. Заболевают лица старше 50 лет, злоупотребляющие курением. Часто в анамнезе у них отмечают сахарный диабет, нарушения холестеринового обмена, авитаминоз, длительные переохлаждения ног. Происходит поражение крупных артерий - страдают бифуркация аорты, подвздошные, бедренные, подколенные артерии. При ангиографии выявляют зазубренность, изъеденность стенки артерии, на рентгенограммах определяют обызвествление стенки сосудов. Облитерирующий эндартериит - хроническое системное нейродистрофическое заболевание сосудов, сопровождающееся сегментарной окклюзией артерий преимущественно нижних конечностей. Заболевание начинается с мелких сосудов нижних конечностей, нередко происходит поражение и сосудов верхних конечностей. В основном болеют мужчины в возрасте 20-40 лет. В этиологии облитерирующего эндартериита основную роль отводят нервно-рефлекторному фактору и аутосенсибилизации. Факторы, провоцирующие развитие болезни (предрасполагающие), включают отморожения нижних конечностей, длительное курение, переохлаждения ног. В основе патологических изменений, наблюдаемых при эндартериите, лежит сужение просвета сосудов с последующим тромбозом. В начальной стадии выявляют отслойку эндотелия с развитием капиллярного ангиоматоза внутренней оболочки. В последующем отмечают гипертрофию средней оболочки, инфильтрацию стенки лимфоидногистиоцитарными элементами с большим количеством клеток, мышечный слой сохранён. Внутренняя эластическая мембрана утолщена. Сначала болезнь характеризуется преходящими несильными болями, ощущением ломоты и похолодания I пальца стопы или пяточной области. Отмечают выпадение волос на наружной поверхности голени. В последующем больные ощущают зябкость, парестезии в виде ощущения ползания мурашек, онемения, беспричинной усталости в ногах. Довольно часты грибковые поражения ногтей, панариции. Вследствие ишемии ломота и тяжесть в икроножных мышцах возникают при ходьбе (перемежающаяся хромота). При осмотре кожа багрово-синюшного цвета, пальцы атрофичны («пустой» палец), стопа отёчна, ногтевые пластинки грубые, ломкие и деформированные, видны болезненные и глубокие трещины кожи, расположенные на подошвенной поверхности стоп и в межпальцевых промежутках. Это прегангренозная стадия болезни. В этой стадии появляются трофические язвы - они небольших размеров и очень болезненны. Нарастание некротических изменений приводит к развитию гангрены. При этом боли становятся постоянными, особенно ночью. Лечение больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей включает использование сосудорасширяющих средств. При присоединении тромбозов проводят антикоагулянтную терапию. Рекомендуют санаторно-курортное лечение. При ограниченном по протяжённости стенозе артерии выполняют эндоваскулярное вмешательство - дилатацию сосуда с помощью специальных баллонных катетеров. При окклюзии магистральных артерий осуществляют восстановительные операции на сосудах (протезирование, шунтирование), при гангрене - ампутацию. Лечение облитерирующего эндартериита заключается в применении противовоспалительных и антиаллергических, сосудорасширяющих и болеутоляющих средств, а также ганглиоблокирующих и гормональных препаратов (например, гексэстрола), физиотерапевтических процедур (УВЧ-терапии, токов Бернара, электрофореза лекарственных препаратов), рекомендуют санаторно-курортное лечение. Из хирургических методов лечения используют операции на симпатической нервной системе (например, поясничная, грудная симпатэктомия). |