Билет 1 Задача 14 История кафедры хирургических болезней
 Скачать 0.51 Mb.
|
2. Рак пищевода: классификация, клиника и диагностика, дифференциальный диагноз, лечение.Рак пищевода составляет 80-90% всех заболеваний этого органа. Среди всех злокачественных опухолей человека он занимает по частоте шестое место, а в группе злокачественных опухолей пищеварительного тракта – 2-3 место. Обычно развивается в возрасте 50-60 лет, преимущественно страдают мужчины, а в более старшей возрастной группе (старше 60 лет) – женщины. В структуре смертности наиболее высокие показатели во Франции, Швейцарии, самые низкие – в Норвегии и Швеции. Этиология и патогенез. В развитии рака пищевода большую роль играет хроническое воспаление слизистой пищевода вследствие механического, термического или химического раздражения. Травматизация слизистой оболочки пищевода пищей, содержащей плотные пищевые массы, мелкие косточки, а также чрезмерное употребление острых приправ, очень горячей пищи и алкоголя, курение, особенно натощак, могут способствовать возникновению хронического эзофагита, являющегося предраковым состоянием. Классификация. Различают три основные формы рака пищевода: экзофитный (узловой, грибовидный, папилломатозный); эндофитный (язвенный); инфильтративный склерозирующий (циркулярная форма). Бывают смешанные формы роста. Узловыеформы имеют экзофитный рост, представлены разрастаниями, похожими на цветную капусту. Опухоль легко травмируется, распадается и кровоточит. Язвенные (эндофитные) формы рака пищевода в начальной стадии представляют узелки в толще слизистой оболочки, быстро изъязвляющиеся. Инфильтративные (склерозирующие) формы рака пищевода развиваются в глубоких слоях слизистой оболочки, быстро поражает подслизистую основу и распространяется по окружности пищевода. Разрастаясь, она захватывает все слои стенки пищевода, обтурирует его просвет. В подавляющем большинстве случаев рак пищевода бывает плоскоклеточным Клиника, течение заболевания, осложнения. В клиническом проявлении рака пищевода выделяют три основные группы симптомов: местные, зависящие от поражения стенок пищевода; вторичные, возникающие в результате распространения процесса на соседние органы, и общие симптомы. Нарушение проходимости пищи (дисфагия) являются первым и по существу поздним симптомом заболевания. Возникновению дисфагии могут предшествовать ощущения инородного тела при проглатывании твердой пищи, чувство «царапания» за грудиной, «прилипания» пищи к слизистой пищевода. В начальном периоде дисфагия возникает при проглатывании плотной пищи. Больные ощущают временную задержку пищевого комка на определенном уровне. Глоток воды устраняет эти явления. В дальнейшем перестает проходить даже хорошо прожеванная пища, дисфагия становится постоянной и возникает даже при приеме жидкости. Боли (33%) – частый симптом. Возникают после приема пищи, локализуются за грудиной, ноющего характера, могут иррадиировать в спину, шею. Постоянные боли, не связанные с едой обусловлены прорастанием опухоли в окружающие пищевод ткани и органы, развитием периэзофагита и медиастенита. Срыгивание пищей («пищеводная рвота») появляется при значительном стенозировании просвета пищевода и скоплении пищи над местом сужения. Усиленное слюнотечение (гиперсаливация) является результатом рефлекторного возбуждения блуждающих нервов. Общие проявления – слабость, прогрессирующее похудание являются следствием голодания и интоксикации. Симптомы осложнения рака пищевода возникают вследствие распространения процесса на соседние органы, относятся к поздним проявлениям и свидетельствуют о неоперабельности опухоли. К ним относятся нарастающая дисфагия, мучительные боли, выраженная интоксикация. При прорастании возвратных нервов развивается осиплость голоса, при поражении узлов симпатического нерва – симптом Горнера. Сдавление блуждающего нерва вызывает брадикардию, приступы кашля, рвоту. Переход опухоли на гортань приводит к изменению звучности голоса, появлению одышки. Перфорация опухоли вызывает гнойный медиастинит. При прорастании крупного сосуда наступает тяжелое (смертельное) кровотечение. Образование пищеводно-трахеального и пищеводно-бронхиального свища проявляется кашлем при приеме жидкости, обычно заканчивается развитием пневмонии, абсцесса или гангрены легкого. Лечение. Основными методами лечения рака пищевода являются оперативное лечение и лучевая терапия. Выбор метода лечения зависит от локализации опухоли, стадии процесса, наличия сопутствующих заболеваний. Хорошие результаты хирургического лечения оказываются в I стадии заболевания, плохие – при операциях во II-III стадиях. Как правило, больные обращаются в поздних стадиях. Радикальное оперативное лечение удается выполнить у небольшого числа больных. Рак шейного отдела успешно лечится при лучевой терапии. При раке среднегрудного отдела – многоэтапная операция Добромыслова-Торека или операция Льюиса. При раке нижнегрудного отдела пищевода – резекция пищевода с наложением внутригрудного пищеводно-желудочного анастомоза в плевральной полости. При неоперабельных опухолях или наличии противопоказаний к радикальному лечению выполняются паллиативные операции с целью восстановления проходимости пищевода: паллиативные резекции пищевода, реканализация опухоли. |