Билет 1 Задача 14 История кафедры хирургических болезней
 Скачать 0.51 Mb.
|
3. Острый холецистит: этиология, классификация, клиника и диагностика, принципы лечения, показания к хирургическому лечению.Острый холецистит - острое неспецифическое, воспаление желчного пузыря. Занимает второе-третье место по частоте среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Чаще болеют люди пожилого возраста. Женщины заболевают в несколько раз чаще мужчин. Этиология и патогенез. Основные причины развития острого воспаления в стенке пузыря: наличие микрофлоры в просвете пузыря и нарушение оттока желчи. В желчный пузырь микрофлора попадает восходящим путём из просвета двенадцатиперстной кишки, реже - нисходящим путём из печени (гематогенный или лимфогенный пути). Ведущим фактором развития острого холецистита является нарушение оттока желчи при окклюзии камнем шейки пузыря или пузырного протока. Другие возможные причины: нарушение кровоснабжения (атеросклероз) или рефлюкс секрета поджелудочной железы (ферментативный холецистит). Возможен и перегиб шейки пузыря. Воспаление в стенке пузыря вызывает нарушение её кровоснабжения, вплоть до тромбоза сосудов и развития некроза. - застой желчи в желчной пузыре или протоках, - дискинезия желчевыводящих путей - инфицирование желчевыводящих протоков восходящим путем из кишечника, а также гематогенным и лимфогенным путем. Классификация. I. По наличию или отсутствию камней 1. Калькулёзный 2. Некалькулезный II. По характеру воспаления 1. Катаральный холецистит. 2. Флегмонозный 3. Гангренозный III. Осложнения: - Местный и разлитой перитонит - Механическая желтуха - Холедохолитиаз - Околопузырный инфильтрат или абсцесс - Гнойный холангит Клиническая картина и диагностика. 1) Боль - приступ острого холецистита начинается внезапным появлением болей в правом подреберье и надчревной области. Боли довольно интенсивные, постоянные или коликообразные, иррадиирующие в поясницу, правую лопатку, плечо и шею справа. В случаях, когда приступ развивается у больных желчнокаменной болезнью, он может явиться продолжением печёночной колики. Деструктивные формы характеризуются более выраженными постоянными болями. Боли усиливаются при движениях, в состоянии покоя уменьшаются, но не исчезают. 2) Нарушения функции пищеварения - отсутствие или понижение аппетита. Сухость во рту. Рвота многократная, сначала пищей, потом - желчью, не приносит облегчения. 3) Общие симптомы - проявления общей интоксикации. Температура тела чаще повышена до 38 градусов и выше. Больные стараются ограничить свои движения для уменьшения болей. Обычно лежат на спине, в момент приступа колик беспокойны, принимают вынужденное положение с прижатыми к животу ногами, часто просят ввести анальгетики. Симптом Мэрфи: больной не может глубоко вздохнуть при погружении пальцев обследующего в правое подреберье из-за резкой болезненности. Симптом Ортнера: резкая болезненность при легком поколачивании по правой реберной дуге ребром ладони. Симптом Кера: усиление болезненности в правом подреберье при глубоком вдохе, когда рука врача касается воспаленного желчного пузыря. Симптом Мюсси: появление/усиление болей в правом подреберье при надавливании пальцами между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Френикус-симптом: болезненность при пальпации зоны прикрепления к ключице правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Симптом Боаса-Свирского: болезненность при надавливании на остистые отростки 9-11 грудных позвонков. Клинический анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ. Анализ мочи: умеренная лейкоцитурия, повышение относительной плотности мочи, наличие желчных пигментов, белка. Б/х анализ: повышение билирубина, щелочной фосфатазы, 5-нуклеотидазы, лейцино-амино- пептидазы. УЗИ: конкременты в желчном пузыре, отек и утолщение стенки, двойной контур стенки желчного пузыря, его увеличение. Лечение. Основные задачи:
4. Травматический шок: определение понятия, классификация, этиология и патогенез, клиника. Содержание лечебных мероприятий на этапах медицинской эвакуации.Травматический шок представляет собой тяжелый патологический процесс, возникающий в организме как общая реакция на тяжелое механическое повреждение тканей и органов. Тяжелое состояние пострадавших связано, в первую очередь, с массивной кровопотерей, острой дыхательной недостаточностью, острыми расстройствами функций поврежденных жизненно важных органов (головного мозга, сердца), жировой эмболией и т. д. Травматический шок наблюдается у 5-10 % пострадавших с тяжелыми повреждениями и является наиболее частой причиной смерти пораженных. Развития шока следует ожидать у пострадавших с множественными переломами костей нижних конечностей, таза, ребер, при повреждении внутренних органов, при открытых переломах с обширным размозжением мягких тканей и т.п. Травматический шок наступает вследствие прогрессирующего снижения ОЦК с ухудшением капиллярного кровотока. Это может быть связано с выраженной кровопотерей, а также с тем, что в момент травмы болевое раздражение, воздействуя на ЦНС, оказывает сосудорасширяющее действие с выходом крови в травмированные ткани. В механизме возникновения травматического шок определенную роль играет также токсемия, обусловленная всасыванием продуктов распада поврежденных тканей в кровь. Клиническая картина. В клинической картине выделяют две фазы - эрективную (стадия возбуждения) и торпедную (стадия торможения). Стадия возбуждения развивается в момент травмы вследствие сильной боли и психических переживаний. Эта фаза продолжается от нескольких минут до получаса и характеризуется выраженным психическим возбуждением при сохраненном сознании. Пострадавшие обычно беспокойны, кричат, плачут, смеются и тд. Кожные покровы бледны, зрачки расширены, пульс учащен, дыхание поверхностное. Чем ярче выражена эрективная фаза, тем быстрее и тяжелее протекает обычно торпидная. Она характеризуется резко выраженной вялостью, апатией, угнетением функции ЦНС, снижением артериального давления, острой сосудистой недостаточностью. Кожа покрыта холодным липким потом, температура тела снижена. Появляются симптомы нарушения функции почек и печени, олигурия вплоть до анурии. В моче выявляется белок, лейкоциты, эритроциты. В клинике выделяют критическое состояние пострадавших - терминальное, в котором различают три стадии: 1. Преагональное состояние: сознание спутано или отсутствует. Кожные покровы и слизистые оболочки серовато-бледные, температура тела снижена. АД определить непрямым методом не удается, пульс пальпируется только на крупных артериях (сонная, бедренная). Дыхание поверхностное, но ритмичное (ориентировочная величина кровопотери - более 2 л). 2. Агональное состояние - развивается с нарушением ритма дыхания, которое становится периодическим с продолжительными паузами. Сознание отсутствует. Появляются общие тонические судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. 3. Клиническая смерть - состояние организма после прекращения всех клинических проявлений жизни' (прекращение кровообращения, сердечной деятельности, пульсации артерий, дыхания, отсутствие всех рефлексов). Продолжается 3-5 мин (при гипотермии - дольше). В течение этого времени клетки коры головного мозга еще сохраняют способность восстановить свою жизнедеятельность при возобновлении мозгового кровотока. Если в клетках коры головного мозга возникают необратимые изменения, и они погибают, то следует говорить о наступлении мозговой смерти. Как при наружных, так и при внутренних кровотечениях при значительной скорости кровотечения и большом объеме кровопотери имеет комплекс общих симптомов, которые объединяются понятием геморрагический (гиповолемический) шок. Он проявляется холодным потом, слабостью, головокружением, одышкой, жаждой. Степень тяжести проявлений зависит от объема острой кровопотери:
Общие принципы лечения. Шок должен быть ликвидирован как можно быстрее и все исследования, и оперативные вмешательства (кроме жизненно необходимых - остановка кровотечения, трахеостомия и тд.) откладываются до выведения пострадавшего из этого состояния. Основными задачами лечения являются нормализация функции нервной системы, восстановление нарушенной гемодинамики, газового состава крови, электролитного баланса. Снижение возбудимости ЦНС осуществляют с помощью наркотических средств (промедол, омнопон), антигистаминных препаратов (димедрол, дипразин и др.). Для блокирования восходящей болевой импульсации применяют новокаиновые блокады (вагосимпатическая, паранефральная). Для нормализации гемодинамики применяют переливание крови, коллоидных растворов, реополиглюкина и др. Также используют сосудосуживающие средства (норадреналин, мезатон и др.) для увеличения артериального давления, глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон), противошоковые растворы. Для поддержания нормального газового состава крови и устранения ацидоза применяют (при дыхательной недостаточности) ингаляции кислорода, гипербарическую оксигенацию. Противошоковые мероприятия на этапах медицинской эвакуации. При оказании помощи пострадавшему в состоянии травматического шока необходимо следовать следующим основным правилам: 1) Правило «золотого часа» - требует оказания интенсивной помощи именно в первый час после поступления пострадавшего, поскольку необходимо максимально сократить длительность секвестрированного кровообращения; 2) Процесс оказания помощи нельзя разделить на период диагностики и период лечения. Диагностика должна проводиться на фоне противошоковой терапии; 3) Хирургические операции в состоянии шока допустимы только те, которые направлены на восстановление витальных функций (трахеостомия при асфиксии, устранение напряженного пневмоторакса, устранение тампонады сердца, остановка кровотечения); Ориентировочная тяжесть повреждений, при которых обязательным является диагноз «Шок», независимо от показателей гемодинамики. Шок-1: закрытый или открытый перелом костей обеих голеней; закрытый или открытый перелом плеча; закрытый перелом бедра; отрыв кисти или части стопы; обширная рана мягких тканей, острая кровопотеря (1-1,5 л). Шок-2: сочетание двух признаков, соответствующих шоку-1; перелом костей таза; открытый перелом бедра; проникающее ранение груди; проникающее ранение живота; отрыв голени или предплечья; острая кровопотеря (1,5 - 2 л). Шок-3: сочетание двух признаков, соответствующих шоку-2; сочетание трех признаков, соответствующих шоку-1; отрыв бедра; острая кровопотеря более 2 л., любое повреждение при АД ниже 80 мм рт. ст. Первая врачебная помощь: 1) Проверить и при необходимости восстановить дыхание и сердечную деятельность. 2) Остановить наружное кровотечение. 3) Начать внутривенную инфузию (физиологический раствор 400 мл струйно, 400 мл капельно быстро). С первым флаконом физиологического раствора преднизолон внутривенно струйно (в резинку): 90 мг- 300 мг (в зависимости от тяжести шока) 4) Промедол 2% - 1,0 (кроме пострадавшего с ЧМТ), выполнить блокады. 5) Иммобилизация поврежденных сегментов или конечностей. 6) Катетеризовать мочевой пузырь и выпустить остаточную мочу. 7) Общий объем инфузий в первые сутки: шок-1 - 40 мл/кг массы тела; шок-2 - 60 мл/кг массы тела; шок-3 - 80 мл/кг массы тела. Квалифицированная медицинская помощь. На кораблях при развертывании ПМП выделяется помещение для размещения раненых, находящихся в состоянии шока. В лечебных учреждениях флота оборудуются противошоковые палатки. В стационарных ВМГ противошоковая помощь оказывается в специальных реанимационных отделениях. Нуждающиеся в неотложной операции направляются в операционную и противошоковые мероприятия им проводятся одновременно с хирургическим пособием. |