Билет 1 Задача 14 История кафедры хирургических болезней
 Скачать 0.51 Mb.
|
4. Синдром длительного раздавливания мягких тканей: этиология и патогенез, периоды клинического течения. Лечение на этапах медицинской эвакуации.Синдром длительного сдавления, или краш-синдром - своеобразное патологическое состояние, обусловленное длительным (более 2-4 ч) и различным по интенсивности сдавлением, преимущественно мягких тканей. Особенность указанного синдрома заключается в том, что его проявления наступают сразу же после ликвидации воздействия механического фактора. При этом развивается травматический токсикоз как следствие ишемии, венозного застоя, попадания в общий кровоток большого количества продуктов распада разрушенных тканей и освобождённых токсических метаболитов, болевого раздражения при сдавлении и травматизации нервных стволов, а также плазмопотери, возникающей в результате массивного отёка повреждённых мышечно-костных сегментов. Этиология и патогенез. Патогенез синдрома длительного сдавления определяют три основных фактора: боль, токсемия, плазмопотеря. Нарушение микроциркуляции в сдавленном органе первоначально заключается в спазме артериол и прекапиллярных сфинктеров. Затем, в условиях ишемии, накапливаются гистамин, серотонин, кинины. Накопление в межтканевых пространствах недоокисленных продуктов углеводного обмена сопровождается ацидозом, нарушением электролитного и белкового обменов. После освобождения от сдавления в травмированных конечностях восстанавливается кровообращение и в кровоток начинают поступать токсические вещества - продукты длительной ишемии и протеолиза. В результате происходит дальнейшее ухудшение кровообращения Токсины крови разрушают эндотелиальные клетки микрососудов и увеличивают тем самым выход плазмы (массивная плазмопотеря). Токсические продукты действуют на сосуды, сердце, почки, печень. Клиническая картина. Развитие заболевания тесно связано с силой, продолжительностью сдавления и площадью поражения. В развитии патологического процесса можно выделить следующие периоды: I период - ранний (24 - 48 ч после освобождения). Сразу после освобождения конечности отмечаются её бледность и сильные боли. Затем довольно быстро развивается отёк, конечность становится багрово-синюшной, отчётливо проявляются участки некроза, возникают признаки нарушения кровообращения (тромбозы сосудов мелкого и среднего диаметра). Больные жалуются на сильные распирающего характера боли, значительно страдает общее состояние: слабость, озноб, тахикардия, снижение АД, лихорадка. Исчезает пульсация периферических сосудов. II период - промежуточный. Характеризуется развитием острой почечной недостаточности, прогрессирует анемия, снижается диурез, нарастает ацидоз, гиперкалиемия. При безуспешном лечении развивается анурия с типичной картиной уремической комы. Летальность в этом периоде достигается 25-35%. При своевременном и полноценном лечении наступает следующий период. III период - восстановления (3-4 неделя болезни). Нормализуются гемодинамические показатели, метаболические нарушения ликвидируются, восстанавливается функция почек. Местные изменения поврежденных тканей остаются выраженными: обширные раны, некроз участков мягких тканей, повреждения сухожилий, нервных стволов, контрактуры, остеомиелит. По тяжести клинических симптомов можно выделить следующие формы синдрома: 1. Легкая - сдавлению подверглись определенные сегменты конечности длительностью менее 4 часов. 2. Средняя - при сдавлении всей конечности на протяжении 6 часов. Функции внутренних органов нарушены умеренно. 3. Тяжелая - сдавление всей конечности в течение 7-8 часов. Выраженные симптомы острой почечной недостаточности. Летальность,25-30%. 4. Крайне тяжелая - сдавление двух конечностей более 8 часов. Летальный исход в первые два дня. Лечение на этапах медицинской эвакуации. I. Первая медицинская помощь 1. устранение асфиксии, остановка наружного кровотечения; 2. устранение боли, уменьшение психоэмоционального напряжения (про- медол 2% - 1 мл, 40-70% алкоголь внутрь); 3. тугое бинтование конечности и иммобилизация; жгут на конечность выше места сдавления при артериальном кровотечении и травматической контрактуре мышц; 4. уменьшение гемоконцентрации, ацидоза (щелочно-солевое питье, внутривенные капельные вливания плазмозамещающих и солевых растворов). II. Первая врачебная помощь. Основное мероприятие - сортировка. В первую очередь осматриваются пострадавшие с наложенным жгутом. Выше места сдавления и локализации жгута выполняют проводниковую анестезию. Всем пострадавшим, у которых диагностирован шок, имеются признаки плазмопотери, токсемии, острой почечной недостаточности восполняют дефицит объема циркулирующей крови (инфузионная терапия), для профилактики. ДВС вводят гепарин. Обязательно: столбнячный анатоксин; антибиотики. III. Квалифицированная медицинская помощь. Выделяются основные группы пострадавших: не нуждающиеся в квалифицированной медицинской помощи на данном этапе; нуждающиеся в помощи по жизненным показаниям; нуждающиеся в подготовке к эвакуации на последующий этап медицинской эвакуации. Определяются показания к ампутации: 1. Разрушение конечности 2. Тотальный ишемический некроз 3. Прогрессирующая раневая и общая инфекция 4. Повторные аррозивные кровотечения из магистральных сосудов при обширных гнойных ранах конечностей. При признаках шока, острой сердечно-сосудистой недостаточности, острой почечной недостаточности пострадавших отправляют в палаты интенсивной терапии, где проводится инфузионная терапия. IV. Специализированная помощь - лечение острой почечной недостаточности (с использованием методов экстракорпоральной детоксикации)/ |