Билет 1 Задача 14 История кафедры хирургических болезней

• Название: Билет 1 Задача 14 История кафедры хирургических болезней
• Дата: 24.01.2019
• Размер: 0.51 Mb.
• Имя файла: Otvety_na_bilety.docx
• Тип: Задача; #65214
• страница: 39 из 56

Билет 17.

Задача 10

1. Абсцесс. Флегмона.

Абсцесс - ограниченное скопление гноя в тканях и органах.

Причина возникновения абсцессов - проникновение в ткани гноеродных микробов через ссадины, уколы, раны, а также при осложнении воспалительных заболеваний (острого аппендицита, перитонита, пневмонии и др.).

Особенность абсцесса как ограниченного гнойного процесса: наличие пиогенной оболочки - внутренней стенки гнойника, выстланной грануляционной тканью. Пиогенная оболочка отграничивает гнойно- некротический процесс и выделяет экссудат.

Абсцессы могут образовываться в подкожной клетчатке, полостях тела (например, межпетельный абсцесс брюшной полости, поддиафрагмальный абсцесс и др.), органах (абсцесс мозга, печени, лёгкого). Они могут достигать значительных размеров.

Местные симптомы зависят от локализации абсцесса. Характерны болевой синдром и нарушение функций вовлечённых в воспалительный процесс органов и структур.

При поверхностном расположении над областью гнойника, как правило, отмечают явную припухлость и гиперемию кожи. Только при глубоком расположении абсцесса эти симптомы отсутствуют. Важный признак - симптом флюктуации. Выраженность симптомов интоксикации зависит от размеров и локализации абсцесса.

Местное лечение. Пункцию абсцесса с аспирацией гноя и последующим введением в полость абсцесса антибиотиков, ферментных препаратов можно выполнять лишь по строгим показаниям, при определённых локализациях процесса, под контролем УЗИ. Применяют антибиотики (с учётом чувствительности микрофлоры), дезинтоксикационную терапию (инфузионную терапию,

переливание кровезаменителей, плазмы, а иногда и экстракорпоральные методы детоксикации) и иммунокоррекцию (по показаниям).

Флегмона - острое разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки и клетчаточных пространств (подкожного, межмышечного, забрюшинного и др.).

Возбудителями флегмоны обычно бывают грамположительные и грамотрицательные кокки. Воспалительный экссудат распространяется по клетчатке, переходя из одного фасциального футляра в другой через отверстия для сосудисто- нервных пучков. По характеру экссудата различают гнойную, гнойно-геморрагическую и гнилостную формы флегмоны.

По локализации флегмоны делят на поверхностные (поражение подкожной клетчатки до собственной фасции) и глубокие (поражение глубоких клетчаточных пространств).

Клиническая картина флегмоны: быстрое появление и распространение болезненной припухлости, разлитое покраснение кожи над ней, боли, нарушение функций поражённой части тела, высокая температура тела (до 40С) и другие признаки интоксикации.

Припухлость представляет собой плотный инфильтрат, со временем размягчающийся в центре. Появляется симптом флюктуации/размягчения. Температура обычно имеет постоянный характер. Отмечают высокий лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Лечение больных всегда проводят в условиях стационара. Под общим обезболиванием вскрывают флегмону с рассечением кожи и подкожной клетчатки на всю длину воспалительного инфильтрата, эвакуируют гной, забирают экссудат для бактериологического исследования, ревизуют гнойную полость, иссекают некротические ткани, при необходимости делают дополнительные разрезы и контрапертуры. При завершении операции раны обрабатывают 3% раствором перекиси водорода, рыхло тампонируют марлей, смоченной растворами антисептиков, применяют протеолитические ферменты. В послеоперационном периоде проводят перевязки и лечение, как и при всех гнойных ранах, обязательно используя компоненты общего лечения гнойной хирургической инфекции.

2. Рак желудка: частота и предрасполагающие факторы, классификация, клиника и

диагностика. Радикальные и паллиативные операции.

Эпидемиология. В нашей стране ежегодно заболевают раком разной локализации 300-350 тыс. человек. Из них у 100 – 110 тыс. выявляется рак желудка. Он находится на 2 месте среди всех онкологических заболеваний. Мужчины болеют несколько чаще женщин.

Факторы. Отмечается у лиц пожилого возраста, но встречается у лиц молодого и среднего возраста. В группу риска относят лиц с предраковыми заболеваниями желудка.

Определенное влияние на заболеваемость раком желудка оказывают социально-экономические условия жизни.

Экологические факторы и характер питания оказывают огромное влияние на заболеваемость злокачественными опухолями. Употребление консервированных продуктов, содержащих много соли, нитратов и нитритов, оказывает раздражающее влияние на желудок.

Нитраты и нитриты под влиянием микроорганизмов, вегетирующих в желудке, легко трансформируются в нитрозамин, представляющий собой сильнейший канцероген.

Инфицирование желудка Н. pylori в 3—6 раз увеличивает риск возникновения рака желудка. Ахлоргидрия после резекции желудка, ваготомии, длительного применения антисекреторных препаратов, эффективно подавляющих продукцию соляной кислоты, также относится к факторам риска.

Гены, которые имеют отношение к развитию опухоли, можно объединить в три большие группы: 1) онкогены (возникающие при активации протоонкогенов), способные вызвать трансформацию клеток;

2) гены- супрессоры опухоли, отсутствие которых в клетках вызывает изменения, способствующие превращению клетки в злокачественную;

3) мутагены.

Локализация рака: антральный отдел – 60-70%; малая кривизна тела желудка – 10-15%; кардиальный отдел – 8-10%; передняя и задняя стенки – 2-5%; большая кривизна – 1%; свод желудка – 1%; тотальное поражение – 3-5%.

По макроскопической форме: опухоли с преимущественно экзофитным ростом (бляшковидный, полипозный, блюдцеобразный рак, рак из язвы); с эндофитным ростом (инфильтративно-язвенные опухоли); смешанные опухоли. Гистологически чаще встречаются аденокарциномы.

По микроскопической картине: дифференцированные и недифференцированные раки.

Метастазирование лимфогенно, но возможно гематогенное распространение и имплантационное.

Распространение опухоли происходит по лимфатическим щелям от антрального к кардиальному отделу.

Клиническая классификация:

I стадия – небольшая опухоль в слизистом и подслизистом слоях без регионарных метастазов.

II стадия – опухоль, прорастающая мышечный слой, но не прорастающая серозную оболочку; возможны одиночные регионарные метастазы.

III стадия – большая опухоль поражает всю стенку желудка, прорастает в соседние органы. Множественные регионарные метастазы.

IV стадия – опухоль любых размеров с отдаленными метастазами.

Для регистрации распространенности опухолевого процесса и сравнения результатов лечения используется классификация TNM.

Клиника зависит от патологического фона, на котором развивается опухоль, от локализации, морфологического типа роста опухоли и стадии распространения. В 20% случаев отмечается бессимптомное течение.

Неэпителиальные доброкачественные опухоли (1%) – лейомиомы, фибромы, нейрофибромы, невриномы, гемангиомы, лимфангиомы, липомы – протекают бессимптомно, выявляются при профилактических обследованиях.
Все клинические признаки рака желудка можно объединить в три группы:

1) Общие симптомы как следствие общего воздействия опухоли на организм больного - снижение аппетита, отвращение к мясным продуктам, снижение массы тела, появление немотивированной общей слабости, недомогания;

2) Местные симптомы, непосредственно связанные с поражением самого желудка - боли, чаще не связанные с приемом пищи, тошнота, отрыжка, ощущение переполнения и тяжести в эпигастральной области;

3) Симптомы, обусловленные осложнениями, присоединившимися в течение опухолевого процесса - скрытые и острые желудочные кровотечения в результате разрыва кровеносного сосуда или некроза и распада опухоли, анемия, дисфагия

Клинические проявления рака желудка зависят также от локализации опухоли.

Рак нижней трети желудка наиболее ярко проявляется диспепсическими расстройствами, нарушением эвакуации пищи из желудка и болью.

Рак средней трети долгое время может протекать без явно выраженных признаков на фоне хронического кровотечения с развитием анемии. На первый план при этой локализации чаще выступают расстройства общего характера.

Клиническая картина опухолей верхней трети желудка чрезвычайно разнообразна, часто развитие этих опухолей протекает практически бессимптомно, иногда они проявляются болями в области сердца. Боль может появиться лишь при распространении опухоли на соседние анатомические образования.

При раке кардиального отдела желудка возможно развитие такого серьезного симптома как дисфагия (затруднение прохождения пищи по пищеводу), которая приводит к белковому голоданию, гиповолемии, следствием которых является нарастание общих симптомов заболевания.

Диагностика.

Основное значение имеют данные инструментальных методов исследования - прежде всего рентгенологического и эндоскопического.

Рентгенологическими признаками рака являются дефект наполнения, ниша в дефекте наполнения, деформация контуров, сужение просвета желудка, ригидность стенки и отсутствие перистальтики в зоне поражения.

Эзофагогастроскопия - простой и информативный метод исследования, позволяет определить макроскопическую форму роста опухоли, ее внутриорганную распространенность, произвести биопсию для последующего морфологического исследования.

Эндоскопический метод исследования желудка практически не имеет противопоказаний и в настоящее время получил самое широкое распространение.

Для оценки степени распространенности процесса в настоящее время широко используются ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), при необходимости - лапароскопия.

Лапароскопия имеет существенное значение при решении вопроса об операбельности больного. В ходе этого исследования определяют степень вовлечения в опухолевый процесс самого желудка и наличие диссеминации опухоли по брюшной полости.

Лечение – хирургическое. Химиотерапия и лучевая терапия неэффективны, применяются с паллиативной целью.

Радикальные операции – дистальная субтотальная резекция желудка; проксимальная субтотальная резекция желудка; экстирпация желудка (гастрэктомия). Объем операции зависит от локализации опухоли и характере поражения стенки. При распространении опухоли на соседние органы могут быть выполнены комбинированные операции на желудке, дополняющиеся резекцией или удалением пораженных органов.

Паллиативные операции выполняются при осложнениях, вызванных неоперабельной опухолью. Допустима паллиативная резекция желудка при перфорации или кровотечении из опухоли, возможны различные варианты обходных анастомозов при стенозирующих формах рака, гастростомия, еюностомия, реканализация кардии.

Отдаленные результаты зависят от стадии заболевания, типа роста, степени дифференцировки клеточных элементов. Пять и более лет переживает 51,5% больных с I-II стадиями рака после радикальных операций, а при III стадии – 15,6%.