|
|
Билет 1 Задача 14 История кафедры хирургических болезней
3. Желчно-каменная болезнь. Холедохолитиаз, обтурационная желтуха: клиника, диагностика, дифференциальный диагноз желтух, лечение.
Холедохолитиаз возникает при прохождении желчного камня из пузыря в общий проток или при задержке камня, не замеченного при холангиографии или исследовании общего протока.
Камни в общем желчном протоке могут быть одиночными и множественными. Их выявляют при холецистэктомии в 10-20% случаев.
После удаления желчного пузыря возможно образование камня в общем протоке, особенно при наличии стаза, вызванного обструкцией протока.
Большинство конкрементов попадает в холедох из желчного пузыря. Камни в холедохе обыкновенно увеличиваются благодаря наслоениям солей, в первую очередь билирубината кальция. Иногда камни обнаруживаются только в протоке, хотя они первично образуются в желчном пузыре. Об это свидетельствует характер камней и дилатированный пузырный проток, который может быть толщиною с палец. При холедохолитиазе холедох обыкновенно бывает расширенным, хотя присутствие камней не исключается и в желчном протоке нормальной ширины.
Изменения в слизистой оболочке желчеприемного протока при литиазе могут быть незначительными. В некоторых же случаях, чаще всего при эндоскопии, на операционном столе обнаруживаются тяжелые воспалительные изменения в виде налетов фибрина, изъязвлений, оставшихся после желчных камней, и стенозов желчного протока. При застое желчь бывает зеленоватого оттенка, сильно сгущенной и часто содержит примесь гнойных хлопьев.
Клинические проявления болезни зависят от расположения камня в холедохе.
Клиническая картина:
Жалобы:
1. На коликообразные боли, в правом подреберье, с иррадиацией болей вправо и в спину.
2. На повышенную температуру, головную боль, ознобы.
3. Желтуху
Зуд
При латентном холедохолитиазе больной не предъявляет жалоб или только жалуется на тупую боль под правой реберной дугой.
При диспепсической форме холедохолитиаза больной жалуется на нехарактерную давящую боль под правой реберной дугой или в надчревной области и на диспепсию - тошноту, отрыжку, газы и непереносимость жиров.
При холангитической форме характерным является повышение температуры тела, часто септического характера, что сопровождается желтухой.
При осмотре:
Желтушность кожных покровов. При вентильных камнях желтуха может быть временной - при уменьшении воспаления, отечности холедоха камень выходит и желчеотделение восстанавливается.
При пальпации живота определяется болезненность в правом подреберье, при холангитической форме - увеличение печени, умеренная болезненность.
Клиническое течение осложненного холедохолитиаза тяжелое, так как, кроме поражения печени, при вторичном стенозе сосочка Фатера одновременно развивается поражение поджелудочной железы.
Диагностика:
Анамнез: наличие желчно-каменной болезни, приступы холецистита и т.п.
Жалобы (см.выше)
Данные осмотра
Данные лабораторного исследования: - биохимический анализ крови: увеличение содержания билирубина, щелочной фосфатазы и трансаминаз
Данные инструментального исследования:
УЗИ: камни холедоха
Чрескожная, чреспеченочная холангиография или радиоизотопное исследование, КТ - визуализация камней холедоха.
Лечение.
интраоперационная холангиография
холецистэктомия
холедохотомия (вскрытие общего желчного протока)
ревизия общего желчного протока, удаление камней, установка временного наружного дренажа общего желчного протока.
Для профилактики или лечения инфекционных осложнений назначают антибиотики. Весьма эффективно удаление конкрементов эндоскопическим методом.
Показания к вскрытию и ревизии общего желчного протока.
пальпация камня в просвете общего желчного протока
увеличение диаметра общего желчного протока
эпизоды желтухи, холангит, панкреатит в анамнезе
мелкие камни в желчном пузыре при широком пузырном протоке
холангиографические показания: дефекты наполнения во внутри- и внепеченочных желчных протоках; препятствие поступлению контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку.
Временное наружного дренирование необходимо для снижения давления в желчевыводящей системе и предупреждения просачивания желчи в брюшную полость и развития перитонита:
Т-образный дренаж Кера
Г - образный дренаж Вишневского. Внутренний конец трубки направлен в сторону ворот печени. Дополнительное отверстие (для прохождения желчи в сторону двенадцатиперстной кишки) расположено в месте изгиба трубки. Для предупреждения преждевременного выпадения дренажа его подшивают кетгутов к стенке общего желчного протока.
Трубчатый дренаж Холстеда-Пиковского проводят в культю пузырного протока.
Признак
|
Надпеченочная
желтуха
|
Печеночная желтуха
|
Подпеченочная
(обтурационная)
желтуха
|
Причины
|
Внутрисосудистый и
внутриклеточный гемолиз, инфаркты
органов (чаше легких), большие гематомы.
Происходит усиление процесса образования билирубина.
|
Гепатит, цирроз печени,
синдром Жильбера и др. Печень захватывает непрямой билирубин, превращает (коньюгирует с глюкуроновой
кислотой) его в прямой, а секретировать в желчь не может. И он
поступает обратно в кровь.
|
Желчнокаменная
болезнь, опухоли и стриктуры в области ворот печени, опухоль поджелудочной железы или Фатерова сосочка и др. Т.е. нарушение оттока желчи по
внепеченочным желчным протокам
|
Оттенок желтухи
|
Лимонный
|
Шафраново-желтый
|
Зеленый
|
Кожный зуд
|
Отсутствует
|
Умеренный у части
больных
|
Выражен
|
Размеры печени
|
Нормальные
|
Увеличены
|
Увеличены
|
Биохимические
исследования крови:
|
Увеличен за счет
неконъюгированного
(непрямого)
|
Увеличен за счет
неконъюгированного
(непрямого) и конъюгированного (прямого )
|
Увеличен за счет
конъюгированного
(прямого)
| | |
Нормальные
|
Увеличены
|
Нормальные или
увеличены незначительно
| | |
Нормальный
|
Снижен
|
Увеличен
| | |
Нормальная
|
Нормальная или
умеренно повышена
|
Значительно
увеличена
|
глутамилтранспептидаза
|
Нормальная
|
Умеренно увеличена
|
Увеличена
|
Моча:
|
|
|
| | |
Темная
|
Темная
|
Темная
| | |
Увеличен
|
Увеличен
|
Отсутствует
| | |
Отсутствует
|
Увеличен
|
Увеличен
|
Кал:
|
|
|
| | |
Очень темный
|
Слегка обесцвечен
|
Ахоличный
| | |
Увеличен
|
Снижен
|
Отсутствует
|
|
|
|
Скачать 0.51 Mb.