Билет 1 Задача 14 История кафедры хирургических болезней
 Скачать 0.51 Mb.
|
3. Острый панкреатит: этиология, патогенез, классификация, клиника и диагностика, принципы лечения, понятие об ингибиторах.Острый панкреатит – асептическое воспаление поджелудочной железы демаркационного характера, в основе которого лежат процессы некробиоза панкреатоцитов и ферментной аутоагрессии с последующим развитием некроза, дегенерации железы и присоединением вторичной инфекции. Этиология и патогенез. Основной этиологический фактор – аутолиз паренхимы железы. Возникает на фоне гиперстимуляции эндокринной функции, частичной обтурации ампулы большого дуоденального сосочка, повышения давления в вирсунговом протоке, рефлюкса желчи в вирсунгов проток. Внутрипротоковая гипертензия вызывает повреждение и повышение проницаемости стенок терминальных протоков. Создаются условия для активации энзимов, выхода их за пределы протоков, инфильтрации паренхимы и аутолиза ткани железы. Три взаимосвязанные группы причин острого панкреатита:
- билиарно-панкреатический рефлюкс. Может быть обусловлен камнем общего желчного протока, стриктурой протока или большого дуоденального сосочка, сдавлением протоков опухолью. - дуодено-панкреатический рефлюкс – возникает при сходных причинах, может быть связан с дуоденальной дискинезией, гипертензией, язвой 12-перстной кишки. - внутрипротоковая гипертензия – при рефлюксах, функциональных нарушениях сфинктера Одди, образовании конкрементов и стриктур в протоках. - травма, в том числе операционная. Закрытая и открытая травма живота.
- нарушения жирового обмена, системные заболевания сосудов, вторичные нарушения кровообращения, заболевания печени, беременность и послеродовый период.
- пищевая и лекарственная аллергия, употребление алкоголя Патогенез. Фазы: 1 фаза – липолиз. Аутодигестивные процессы под воздействием липазы и фосфолипазы, которые выделяются в активном состоянии и не имеют естественных ингибиторов. В результате – некроз панкреатоцитов и жировой клетчатки. 2 фаза – протеолиз. Вследствие накопления жирных кислот внутриклеточное значение рН снижается до 3,5-4,5 и трипсиноген трансформируется в трипсин. Он освобождает и активирует лизосомальные ферменты (эластазу, карбоксипептидазу, химотрипсин, коллагеназы). Разрушаются венулярные стенки и соединительнотканные перемычки. Кровоизлияния, расширение зоны некроза. 3 фаза – демаркационное воспаление и нарушение микроциркуляции. Расширение зоны демаркационного воспаления, прогрессирование лимфоциркуляторных расстройств (лимфотромбозы, отек). Несмотря на действие ингибиторов ферментов (антитрипсин, макроглобулин) и противовоспалительный эффект катехоламинов, при продолжающемся выделении фосфолипазы А и липазы активируются новые порции трипсина и процесс заканчивается формированием геморрагического некроза поджелудочной железы. 4 фаза – панкреатическая токсемия. Выход панкреатических ферментов в кровь.Токсичность плазмы крови и лимфы, гиперферментемия, повышенная активность калликреин-кининовой системы, активность свободнорадикального перикисного окисления липидов в крови с образованием гидроперекисей. Классификация острого панкреатита: Классификация Маждракова Г.М. 1. Острый интерстициальный панкреатит: а) отек; б) отек с начальным местным некрозом 2. Острый геморрагический некроз или острый геморрагический панкреатит 3. Острый жировой некроз 4. Острый гнойный или гангренозный панкреатит. Современная клиническая классификация: I. Острый легкий панкреатит 1. Отечная форма 2. Отечная форма со скоплением жидкости (в поджелудочной железе, в парапанкреатической клетчатке, в сальниковой сумке) II. Острый тяжелый панкреатит 1. Панкреонекроз неинфицированный (жировой, протеолитический, геморрагический, смешан ный) – мелкоочаговый – крупноочаговый – тотальный 2. Панкреонекроз инфицированный: – мелкоочаговый – крупноочаговый – тотальный. III. Острый тяжелый панкреатит, осложненный: 1. Папапанкреатическим инфильтратом 2. Некротическим парапанкреатитом (местным, распространенным) – неинфицированным – инфицированным. 3. Острой панкреатической кистой – неинфицированной – инфицированной 4. Перитонитом (местным, разлитым, диффузным) – ферментативным – гнойным. 5. Гнойными абсцессами различной локализации 6. Сепсисом 7. Дигестивными и панкреатическими свищами 8. Кровотечением (желудочно-кишечным, внутрибрюшным) 9. Функциональной недостаточностью органов и систем – сердечно-сосудистой – дыхательной – почечной – печеночной - полиорганной Клиническая картина 1. Боли в эпигастральной области – резкие, постоянные, иррадиирующие в спину (опоясывающие). Возникают после обильного приема острой, жирной пищи, алкоголя. 2. Тошнота, частая рвота, не приносящая облегчение. После нее состояние больных ухудшается. 3. Больные беспокойные, часто меняют положение тела, не могут лежать на спине. 4. Резкая слабость, задержка газов и стула, вздутие живота. 5. Бледность кожных покровов, акроцианоз. Снижение АД. 6. Спутанность сознания, речевое и двигательное возбуждение. 7. Нарушения микроциркуляции выражаются в появлении фиолетовых пятен на коже лица и туловища (симптом Мондора), цианозом боковых стенок живота (симптом Грея-Тернера), петехий на ягодицах (симптом Девиса), экхимозы вокруг пупка (симптом Джонсона-Куллена-Грюнвальда). 8. Одышка – дыхательная недостаточность. 9. Тахикардия, пульс слабого наполнения. 10. Язык сухой, обложен грязно-серым или коричневым налетом. 11. Перкуторно – наличие жидкости в отлогих местах живота, высокий тимпанит над всей поверхностью живота (за счет пареза кишечника) 12. Пальпаторно – болезненность в эпигастральной области, в зоне расположения поджелудочной железы (симптом Керте). Болезненная пальпация в левом реберно-позвоночном углу (проекция хвоста поджелудочной железы) – симптом Мейо-Робсона. 13. Желтушная окраска кожных покровов – признак холестаза и печеночной недостаточности. 14. Олигурия, протеинурия, повышение содержания азотистых шлаков в крови (остаточный азот, мочевина, креатинин) – признак почечной недостаточности. 15. Снижение уровня кальция в крови – признак прогрессирования жирового некроза. Периоды заболевания: Гемодинамических нарушений: - Синюшность кожных покровов, признаки нарушения микроциркуляции - Тахикардия со значительным опережением температуры - Артериальная гипотензия, коллапс - Признаки обезвоживания и гиповолемии - Шок Полиорганной недостаточности - Дыхательная недостаточность - Функциональная недостаточность печени - Почечная недостаточность - Расстройства психики - Желудочно-кишечные расстройства. Постнекротический Развитие таких осложнений, как парапанкреатический инфильтрат, инфицированный панкреонекроз, ложные панкреатические и парапанкреатические кисты, абсцессы различной локализации, свищи, аррозивные кровотечения, тромбозы, сепсис и др. Диагностика Неспецифическая: 1. Клинический анализ крови – лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево -Увеличение гематокрита – за счет дегидратации и сгущения крови -Количество эритроцитов и гемоглобина – снижение при геморрагическом панкреатите 2. Биохимические показатели: - Снижение уровня кальция в крови - Определение уровня билирубина - К, Na, белки крови, сахар, мочевина, остаточный азот, креатинин 3. Клинический анализ мочи: -Протеинурия, микрогематурия, цилиндурия. Специфическая: Исследование ферментов ПЖ в плазме крови, в моче, в экссудате. – амилаза, липаза, эластаза (при панкреонекрозе-гипоферментемия и аферментемия). Специальные инструментальные методы обследования: 1. Компьютерная томография (КТ). Достоверность 71-100% 2. Ультразвуковое исследование – отек и увеличение размеров ПЖ 3. Магнитно-резонанская томография 4. Рентгенологическое исследование – могут быть выявлены косвенные признаки острого панкреатита и его осложнений. – левосторонний плеврит, ателектазы легкого, ограничение подвижности диафрагмы - чаши Клойбера 5. Ангиография ПЖ 6. Фиброгастродуоденоскопия – вторичные изменения желудка и двенадцатиперстной кишки. Ретроградная панкреатохолангиография при остром панкреатите противопоказана, так как дополнительно повышается давление в главном протоке ПЖ. 7. Лапароскопия – при неясном диагнозе, необходимости лапароскопической установки дренажей для лечения острого панкреатита. 8. Электрокардиография необходима во всех случаях как для дифференциальной диагностики с острым инфарктом миокарда, так и для оценки состояния сердечной деятельности в процессе развития заболевания. Дифференциальный диагноз 1. Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки 2. Острая кишечная непроходимость 3. Острый аппендицит 4. Тромбоз мезентериальных сосудов 5. Пищевые токсикоинфекции 6. Инфаркт миокарда 7. Пенетрирующая язва желудка и 12-перстной кишки 8. Расслоение или разрыв аневризмы брюшного отдела аорты 9. Нижнедолевая плевропневмония. Лечение: 1. Голод, холод на живот. 2. Применение анальгетиков. Эпидуральная анестезия. Не рекомендуются наркотические анальгетики. 3. Местная гипотермия – промывание желудка холодными жидкостями. 4. Снижение стимуляции секреторной активности ПЖ: – для подавления кислотно-желудочной секреции – циметидин, ранитидин, фамотидин. – постоянная аспирация через зонд желудочного содержимого 5. Детоксикация – управляемая гемодилюция и форсированный диурез; экстракорпоральные методы – гемосорбция, плазмасорбция, плазмаферез. 6. Антиферментная терапия – антиметаболиты – 5-фторурацил, соматостатин или сандостатин – ингибиторы протеиназ – контрикал, гордокс, трасилол – эффективны в первые трое суток от начала заболевания. Ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс, трасилол) - средства, направленные на подавление ферментной агрессии. Эффективны только при отечной форме в первые трое суток. Вводятся внутривенно медленно. Более эффективным препаратом является сандостатин. 7. Синдромная терапия полиорганной недостаточности – противошоковая терапия, восполнение гиповолемии, лечение пареза желудочно-кишечного тракта, дыхательной и печеночно-почечной недостаточности 8. Коррекция вводно-электролитных и метаболических нарушений, парентеральное питание. Методы оперативного лечения острого панкреатита? 1. Декомпрессия и дренирование желчных протоков – холецистостома или холедохостома. 2.Санация и дренирование брюшной полости – дренажи в отлогих местах брюшной полости. Возможно проведение перитонеального лаважа. 3. Оментопанкреопексия 4. Абдоминизация ПЖ 5. Открытый метод – марсупилизация сальниковой сумки (открытая тампонада) 6. Полуоткрытый метод – выведение «активных» трубчатых дренажей в сочетании с резиново-марлевыми тампоном. 7. Закрытый метод – лапароскопическое дренирование сальниковой сумки. 8. Секвестрэктомия 9. Резекция поджелудочной железы 10. Панкреатэктомия. |