Билет 1 Задача 14 История кафедры хирургических болезней
 Скачать 0.51 Mb.
|
4. Ранения и закрытые повреждения полых органов живота: частота и классификация, клиника и диагностика. Объем помощи на этапах медицинской эвакуации.В общей статистике огнестрельных повреждений ранения живота составляют небольшую часть - от 2 до 10%, но около 35% таких раненых остается на поле боя или погибает во время транспортировки в медицинские учреждения. Соседство брюшной полости с крупными магистральными сосудами, а также обильное кровоснабжение полых и паренхиматозных органов живота, предопределяют при их ранении профузное кровотечение и шок, приводящие к раннему летальному исходу. Классификация повреждений живота 1. По отношению к кожным покровам Закрытые Открытые, 2. По объему повреждения Изолированные Сочетанные 3. По количеству ран Одиночные Множественные 4. По характеру раневого канала Касательные Сквозные Слепые 5. По отношению к брюшине а) Не проникающие с повреждением тканей брюшной стенки с внебрюшинным повреждением кишечника, почек, мочеточников, мочевого пузыря, поджелудочной железы б) Проникающие без повреждения внутренних органов с повреждением органов брюшной полости с повреждением органов забрюшинного пространства с повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства 6. По виду ранящего оружия колото-резаные пулевые осколочные действием взрывной волны минно-взрывные ранения комбинированные Закрытые повреждения Закрытыми повреждениями живота называются повреждения органов брюшной полости без нарушения целостности кожных покровов. Такие повреждения вызываются воздействием взрывной волны, ударами в живот, сдавлением и т.д. Очень часто при закрытых повреждениях живота внешних признаков травмы можно не обнаружить. Пострадавшие предъявляют жалобы на боли в животе различной локализации. Однако эти жалобы не определяют характер повреждений внутри живота, которые могут быть различной степени тяжести - от ушибов до размозжений и отрывов внутренних органов. Также на первый план выступают признаки внутренних кровотечений, которые в тяжелых случаях приводят к развитию геморрагического шока. Последний значительно утяжеляет состояние раненого и ухудшает прогноз. Вследствие закрытой травмы живота могут повреждаться полые органы: все отделы кишечной трубки от грудного отдела пищевода и до прямой кишки, а также брюшинная часть мочевого пузыря, желчный пузырь. Травма полого органа с разрывом его стенки кроме кровотечения вызывает излияние содержимого этого органа в брюшную полость, что приводит к развитию перитонита. Имеется определенная закономерность при вскрытии просвета кишечной трубки - чем дистальнее ее разрыв, тем агрессивнее протекает перитонит. Повреждения паренхиматозных органов живота (печень, селезенка) происходит чаще, чем полых. Несколько реже страдают почки и поджелудочная железа. Клинически проявляются внутренними кровотечениями. Открытые повреждения Повреждения живота, сопровождающиеся нарушением целостности кожных покровов, называются открытыми. По отношению к париетальной брюшине открытые повреждения подразделяются на непроникающие и проникающие. Проникающие ранения живота включают в себя повреждения полых и паренхиматозных органов, различные их сочетания, а также ранения без повреждения органов брюшной полости. Повреждения паренхиматозных органов (печени, поджелудочной железы, селезенки) могут быть различной степени тяжести. Ведущим признаком, как и при закрытых повреждениях, является кровотечение в брюшную полость. Кроме этого добавляется наружное кровотечение из поврежденной брюшной стенки и из брюшной полости через раневой канал. Вследствие истечения крови и содержимого полого органа в брюшную полость развивается перитонит с характерной клинической картиной (см. соответствующий вопрос). Развитие перитонита значительно утяжеляет состояние раненого и ухудшает прогноз. Непроникающие повреждения включают в себя повреждения тканей брюшной стенки, внебрюшинные повреждения восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки, 12-перстной кишки, почек, мочеточников, мочевого пузыря. Эти повреждения характеризуются кровотечением и различной степени кровопотерей. При обширных ранах кровотечение чаще происходит наружу, а при узких и глубоких могут образовываться большие гематомы в межмышечных и апоневротических пространствах с обильным имбибированием кровью тканей, окружающих раневой канал. Диагностика повреждений живота. Как видно, клинические проявления травм внутренних органов живота при открытом и закрытом повреждениях идентичны. Исключением является то, что при открытом повреждении можно оценить характер раневого отделяемого и по нему судить о возможности травмы того или иного органа. В свою очередь, дифференциальная диагностика проникающего и непроиикающего ранения живота весьма сложна. Раневой канал чаще имеет неправильную форму как за счет первичной девиации (непрямолинейного движения ранящего снаряда), так и за счет вторичной девиации (различной степени сокращения поврежденных тканей). В подобных случаях необходимо использовать метод прогрессивного расширения раны. Под местной инфильтрационной анестезией поэтапно выполняют рассечение тканей по ходу раневого канала вплоть до его окончания или выхода наружу, устанавливая его взаимоотношение с брюшиной. В ходе проведения этого диагностического приема выполняют все элементы первичной хирургической обработки раны. Наружные признаки травмы при закрытых повреждениях (кровоподтеки, ссадины, отечность тканей), а при открытых - локализация раны, направление раневого канала дают основания заподозрить повреждение паренхиматозного органа данной топографо-анатомической области. Клинические проявления повреждений полых органов живота основаны на признаках раздражения брюшины. При повреждениях полых органов без вскрытия их просвета боль и симптомы раздражения брюшины определяются в месте локализации травмы. Истечение биологически активных жидкостей (кровь, желчь, моча, кишечное содержимое) в брюшную полость при нарушении целостности стенки полого органа придает болям разлитой характер без четкой локализации. Лапароскопия позволяет определить характер повреждения органа (затруднительна в условиях внутрибрюшного кровотечения). Ультразвуковое исследование и компьютерная томография, при наличии их в диагностическом арсенале хирурга, помогут в постановке диагноза повреждения паренхиматозного органа, укажут на наличие жидкости в брюшной полости. Этапное лечение раненых в живот. Первая медицинская помощь оказывается на боевых постах кораблей в порядке само- и взаимопомощи и заключается в том, что на раны в области мягких тканей накладывают асептические повязки, используя индивидуальные перевязочные пакеты. При этом следует помнить, что выпавшие органы брюшной полости назад не вправляются, а укутываются влажно- высыхающей салфеткой. Первая врачебная помощь заключается во введении врачами кораблей и частей ВМФ столбнячного анатоксина (0,5 мл), антибиотиков, аналгетиков; проведении симптоматической терапии, противошоковых мероприятий. Эвакуации с кораблей подлежат все раненые, в том числе агонирующие. Квалифицированная хирургическая помощь раненым в живот оказывается на кораблях и в частях ВМФ, где имеется врач с первичной специализацией по хирургии, а также в хирургических отделениях госпитальных судов и ВМГ. Как при открытых, так и при закрытых повреждениях живота хирургическая тактика едина. При открытых повреждениях обязательно выполняется типичная хирургическая обработка раны, а при сквозном ранении - входного и выходного отверстия. Диагноз повреждения паренхиматозных или полых органов является показанием к неотложной операции, также, как и проникающий характер ранения при открытых повреждениях. Под общим обезболиванием выполняется лапаротомия и тщательная ревизия брюшной полости. Кровь, изливающаяся в брюшную полость при повреждении печени, селезенки, почек, брыжейки при отсутствии противопоказаний к реинфузии должна быть возвращена больному. Основной задачей при повреждении паренхиматозных органов является остановка кровотечения. При травмах селезенки, даже самых незначительных, таких как надрыв ее капсулы, кровотечение бывает весьма продолжительным и обильным. В боевой обстановке чаще всего выполняется спленэктомия. При разрывах печени широко используют различные виды швов, подведение к месту разрыва пряди большого сальника, мобилизованной круглой связки печени и др. При обширных повреждения печени может возникнуть необходимость удаления явно нежизнеспособных участков. Основной задачей при повреждении полого органа со вскрытием его просвета является герметизация его стенки и отграничение брюшной полости от полости поврежденного органа. В послеоперационном периоде акцент делается на восстановление нарушений гомеостаза вследствие кровопотери, профилактику инфекционных осложнений. |