Билет 1 Задача 14 История кафедры хирургических болезней
 Скачать 0.51 Mb.
|
3. Перитонит: анатомия и физиология брюшины, этиология и патогенез, классификация, клиника и диагностика, современные методы комплексного лечения.Перитонит - острое воспаление брюшины, проявляющееся как местными, так и общими симптомами заболевания и сопровождающееся серьёзными нарушениями функции важнейших органов и систем организма. Анатомия и физиология брюшины. Брюшина - тонкая серозная оболочка полости живота, покрывающая ее стенки и заключенные в ней органы. Полость, образованная брюшиной, изолирована от внешней среды у мужчин и сообщается с ней посредством фаллопиевых труб у женщин. Брюшина, выстилающая стенки живота – париетальный листок; покрывающая органы – висцеральный листок. Они всегда связаны. Между листками или между отдельными органами брюшина образует связки, складки и брыжейки. Большинство органов связано с задней стенкой полости живота. Органы, расположенные интраперитонеально, связаны с париетальной брюшиной брыжейкой, через которую к органу подходят кровеносные и лимфатические сосуды. Также органы могут располагаться мезоперитонеально (покрыты с 3х сторон) и эктраперитонеально. Полость брюшины условно делят на 3 отдела: верхний этаж, нижний этаж и полость малого таза. Границами являются линия прикрепления брыжейки поперечной ободочной кишки (на уровне 2 поясничного позвонка) и пограничная линия (верхний край тазового кольца). В верхнем этаже: печень с желчным пузырем, желудок, часть 12-перстной кишки, поджелудочная железа, селезенка. В нем выделяют следующие отделы: • Правое поддиафрагмальное пространство непосредственно переходит в правый боковой канал, возможно восходящее и нисходящее распространение экссудата. Здесь чаще всего поддиафрагмальные абсцессы. • Левое поддиафрагмальное пространство отделено от левого бокового канала связкой. Экссудат может распространяться между передней поверхностью желудка и печенью до поперечной ободочной кишки и ниже. • Подпеченочное пространство справа от ворот печени, сообщается с правым боковым каналом • Сальниковая сумка расположена позади желудка. Сообщается только с предыдущим. Через него экссудат может в правый боковой канал В нижнем этаже: • Правый боковой канал между боковой стенкой живота и правым отделом толстой кишки. Вверху переходит в правое поддиафрагмальное пространство, внизу в правую подвздошную ямку. • Левый боковой канал снизу переходит в левую подвздошную ямку и полость малого таза. • Правый брыжеечный синус отграничен от полости малого таза, сообщается с левым брыжеечным синусом. Возможно переваливание экссудата через петли тонкой кишки в малый таз. • Левый брыжеечный синус слева и ниже корня брыжейки тонкой кишки. Свободно сообщается с полостью малого таза. Полость малого таза. Самые глубокие структуры – складки брюшины между мочевым пузырем, маткой и прямой кишкой. Самое объемное у женщин excavatio rectouterina (Дугласово). Кровоснабжение: приток артериальной крови из ветвей брюшной аорты (нижней диафрагмальной, мезентериальным, надпочечниковым и почечным, поясничным артериям). Веноз отток в систему нижней полой вены и в портальную систему. Иннервация: париетальный листок иннервируется симпатической системой и блуждающим нервом (вегетативная система) и, отчасти, задними корешками спинного мозга. Висцеральный листок иннервируется преимущественно ветвями чревного и верхнего брыжеечного сплетения и блуждающим нервом. Раздражение рецепторов брюшины может вызвать боль и рефлекторные реакции: тахикардия, падение АД, тахипноэ, формирование ателектазов в легких, тошнота, рвота, нарушение моторики ЖКТ. Основная функция брюшины – формирование и выстилка БП, являющейся частью полости живота. Она необходима для обеспечения свободной подвижности перистальтирующих органов и органов, изменяющих объем в различных физиологических условиях (мочевой пузырь, матка). Транссудация и всасывание в брюшине выражены слабо. Всасывание происходит разными путями: жидкости и кристаллоиды через кровь и лимфу (мезотелий диафрагмальной брюшины); нерастворимые коллоиды, взвеси и микроорганизмы через лимфу (большой сальник). Барьерная функция: за счет клеточных элементов (тучных кл, ЛМФ и др.), которые обеспечивают фагоцитоз, и за счет пластических свойств самой брюшины. Наличие ФБЛ позволяет обеспечить отграничение патологического очага от остальной полости.Париетальная брюшина иннервируется соматическими нервами (за исключением тазового отдела), поэтому при ее поражении боли могут быть локализованы. Висцеральная брюшина имеет вегетативную иннервацию, в связи с чем, при поражении висцеральной брюшины боли носят разлитой характер без четкой локализации. Брюшина очень чувствительна к любым видам воздействия (механическому, химическому и др.); обладает выраженными пластическими свойствами - в ближайшие часы после повреждения на поверхности брюшины выпадает фибрин, что приводит к склеиванию соприкасающихся серозных поверхностей и отграничению воспалительного процесса. Этиология и патогенез. В клинической практике наиболее часто встречается разлитой гнойный перитонит. Его причинами могут быть (по убыванию частоты): 1. Деструктивный аппендицит 2. Деструктивный холецистит 3. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (язва, рак), осложнившиеся перфорацией 4. Острый панкреатит 5. Дивертикулёз и рак ободочной кишки с перфорацией 6. Тромбоз сосудов брыжейки, проникающие ранения живота, несостоятельность швов кишечных анастомозов, острая кишечная, непроходимость и др. Патогенетически и клинически различают три стадии развития разлитого перитонита: 1 стадия - реактивная (первые 24 часа). Попадание на брюшину микробных тел вызывает воспалительную реакцию окружающих тканей: гиперемия, повышение проницаемости капилляров, отек, образование экссудата (сначала серозного, затем - гнойного). Развивается отек и инфильтрация близлежащих органов. Из экссудата выпадает фибрин, способствующий склеиванию органов вокруг очага инфекции и его отграничению. 2 стадия - токсическая (24 - 72 часа). Реакция организма на поступление в общий кровоток токсинов и ферментов, продуцируемых бактериями; белковых продуктов распада; токсических веществ, накапливающихся в тканях за счет нарушения нормального метаболизма, что проявляется сим- птомокомплексом эндотоксинового шока. 3 стадия - терминальная (72 часа и более от начала заболевания). Реакция организма на разнообразные патологические факторы и изменения с преобладанием признаков септического шока при неэффективности и истощении местных и общих механизмов защиты. Начавшись как локальное заболевание, перитонит быстро вызывает выраженные нарушения деятельности всех органов и систем организма: гемодинамические и дыхательные расстройства, нарушения функции печени и почек, угнетение функций кишечника. Классификация. I. По характеру проникновения флоры в брюшную полость: 1. Первичный (гематогенный или лимфогенный пути; через маточные трубы); 2. Вторичный (из воспаленных органов брюшной полости, при перфорации полых органов, проникающих ранениях живота, при несостоятельности швов анастомозов после операции и т.п.). II. По характеру клинического течения: 1. Острый (наиболее часто) 2. Подострый 3. Хронический (крайне редко) IV. По характеру выпота: 1. серозный 2. серозно-фибринозный 3. геморрагический 4. гнойный 5. гнилостный V. По распространённости процесса: 1. Местный - занимающий одну анатомическую область живота 2. Разлитой - занимающий несколько областей живота 3. Общий - поражающий всю брюшину Клиническая картина и диагностика. Впервой стадии боль постоянная, интенсивная, усиливается при перемене положения тела. Локализация болей зависит от расположения основного очага. Характерно ограничение подвижности передней брюшной стенки. Отмечается защитное напряжение мышц, симптом Щеткина- Блюмберга (усиление боли при резком отдергивании руки после предварительного надавливания, боль возникает в результате сотрясения воспаленной брюшины). Обязательны ректальное и вагинальное исследования. Аускультация выявляет ослабление или полное отсутствие перистальтики. В анализе крови - лейкоцитоз (16-18 тыс.) со сдвигом влево, увеличение СОЭ. Во второй стадии боли в животе могут несколько уменьшиться, появляются постоянное срыгивание и рвота кишечным содержимым, отмечаются задержка стула и газов. Ведущее значение приобретают общие симптомы полиорганной недостаточности, связанные с интоксикацией. Живот резко вздут, несколько ослабевает защитное напряжение мышц брюшной стенки, кишечные шумы не выслушиваются - "гробовая тишина"., симптом Лотейсона. Выявляются выраженные изменения гомеостаза - гиповолемия, нарушения электролитного баланса, расстройства КЩС, белковые нарушения. В терминальной стадии все общие нарушения достигают максимума и при истощении компенсаторных возможностей органов на фоне прогрессирующей интоксикации, гипокалиемии, ацидоза, развития ДВС- синдрома и появляющейся в терминальном периоде общемозговой симптома гики, наступает смерть, больного. Непосредственной причиной чаще всего является прогрессирующая сердечно-легочная и печеночно-почечная недостаточность. Лечение. Разлитой гнойный перитонит - абсолютное показание к экстренной операции. Под общей анестезией выполняют срединную лапаротомию. Основные задачи операции: 1. Устранение источника инфицирования брюшной полости - либо удаление очага, либо его отграничение от брюшной полости (тампонирование); 2. Санация брюшной полости - удаление экссудата и пленок фибрина, отмывание брюшины растворами антисептиков и детергентов; 3. Декомпрессия кишечника - назогастральная интубация для верхних отделов, цекостома - для нижних отделов кишечника, зонд через прямую кишку. 4. Дренирование брюшной полости - по два толстых дренажа в верхних и нижних-отделах живота с обеих сторон (при необходимости, через эти дренажи может производиться перитонеальный лаваж) Кроме дренажей в брюшную полость подводятся микроирригаторы для введения антибиотиков. 5. Надежное ушивание раны. В послеоперационном периоде проводится интенсивная дезинтоксикационная терапия, антибиотикотерапия, коррекция гиповолемии и электролитных расстройств, парентеральное питание, профилактика осложнений и тд. 4. Ранения и закрытые повреждения таза: частота и классификация, симптомы и диагностика переломов костей таза с повреждением и без повреждения тазовых органов. Объем помощи на этапах медицинской эвакуации. Огнестрельные ранения таза относятся к категории тяжелых. В период ВОВ огнестрельные ранения таза составляли 4% от всех ранений. Классификация. I. Открытые и закрытые повреждения II. По виду ранения 1. Сквозные; 2. Слепые; 3. Касательные. V. По виду повреждающего фактора: резаные, колотые, рваные, ушибленные, размозженные, огнестрельные. IV. С повреждением костей: плоских костей таза; крестца и копчика; тазобедренного сустава. V. С повреждением внутренних органов: 1. Внутрибрюшинное: мочевого пузыря, прямой кишки, тонкой и толстой кишки. 2. Внебрюшинное: мочевого пузыря; прямой кишки; мочеиспускательного канала. Клиника и диагностика При тяжелых переломах костей таза больному приносит облегчение положение на спине со слегка согнутыми в коленных и тазобедренных суставах и ротированными кнаружи ногами. Переломы переднего отдела тазового кольца проявляются симптомом «прилипшей пятки» (из-за возникающей болезненности больной не может поднять прямую ногу). При центральном вывихе бедра конечность находится в положении небольшого сгибани- яи наружной ротации, отмечается относительное укорочение конечности на стороне повреждения. Кровоизлияние и припухлость при переломе лобковой кости локализуется выше пупартовой связки, седалищной - в области промежности. При сдавлении таза в поперечном и переднезаднем направлениях или разведении за крылья подвздошных костей, а также при пальпации места перелома возникает острая локальная боль (симптом Ларрея). При всех переломах костей таза обязательно проводят пальцевое исследование прямой кишки, а у женщин - также и влагалищное, чтобы исключить их разрывы. В случаях повреждений этих органов на хирургической перчатке остается кровь. Исследуют диурез и возможность спонтанного мочеиспускания. Наиболее точным методом диагностики переломов таза является рентгенография. Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря обычно сопровождаются следующими симптомами: 1. Боли в низу живота с иррадиацией в промежность, прямую кишку, половые органы. 2. Расстройство акта мочеиспускания - постоянно имеются позывы, но моча изливается около пузыря. В ряде случаев возможно выделение небольшого количества мочи, окрашенной кровью или чистой крови. 3. Терминальная гематурия. 4. При пальпации передней брюшной стенки определяется болезненность в области симфиза, напряжение мышц в нижних отделах передней стенки живота. 5. При перкуссии выявляется притупление перкуторного звука над лобком, распространяющееся в подвздошную область, обусловленное скоплением в предпузырной и околопузырной клетчатке крови и мочи. Внутрибрюшинные разрывы: 1. Больной принимает вынужденное сидячее положение. 2. Боли в животе, носящие обычно разлитой характер. Возможно развитие болевого шока. 3. Симптомы раздражения брюшины. 4. Нарушение мочеиспускания. Мочевой пузырь не наполняется мочой. Она свободно изливается в брюшную полость. Поэтому обычно отсутствуют позывы на мочеиспускание. Следует понимать, что полное отсутствие мочеиспускания имеет место только при сообщении места разрыва с брюшной полостью (место повреждения может быть закрыто участком сальника, петлей кишки и тд.). 5. Тотальная гематурия. 6. Перкуторно в отлогих местах живота определяется тупость - наличие свободной жидкости (моча, кровь). Внутрибрюшинные ранения прямой кишки сопровождаются поступлением кала в брюшную полость и развитием перитонита. Раневой процесс имеет бурное течение с быстрым развитием гнилостной и анаэробной инфекции и летальным исходом. Лечение на этапах медицинской эвакуации. Первая и доврачебная помощь - накладывают асептическую повязку на рану, вводят подкожно промедол. Выносят в положении лежа на носилках, под колени кладут валик, нижние конечности связывают между собой на уровне коленных суставов. Первая врачебная помощь - состоит в проведении неотложных противошоковых мероприятий и предупреждения раневой инфекции. При ранениях и закрытых повреждениях мочевого пузыря необходимо провести катетеризацию и оставить катетер в нем. Если мочевой пузырь переполнен, имеются задержка мочи и признаки повреждения мочеиспускательного канала показана пункция мочевого пузыря. При переломах костей таза и развитии травматического шока производят внутритазовую новокаиновую блокаду по Школьникову-Селиванову. С целью транспортной иммобилизации применяют три лестничные шины для придания раненому на носилках положения лягушки. Квалифицированная помощь - производят сортировку раненых: 1. С острым массивным кровотечением; 2. С внутрибрюшинными повреждениями тазовых органов; 3. С внебрюшинными повреждениями тазовых органов; 4. С закрытыми и открытыми переломами костей таза без угрожающего кровотечения и повреждений тазовых органов; 5. С повреждением мягких тканей. Раненым первой и второй групп квалифицированная помощь оказывается по неотложным показаниям. Раненым третьей группы (внебрюшинные ранения мочевого пузыря, прямой кишки, а также ранения уретры) квалифицированная хирургическая помощь вынужденно (в условиях массового поступления раненых) может быть отсрочена и перенесена в лечебные учреждения госпитальной базы. Всем остальным раненым оперативные вмешательства будут производиться во вторую очередь. |