Билет 1 Задача 14 История кафедры хирургических болезней
 Скачать 0.51 Mb.
|
3. Кровоточащая язва желудка и двенадцатиперстной кишки: клиника и диагностика, консервативные и оперативные методы лечения.Под кровотечением из верхних отделов ЖКТ следует понимать кровотечение из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Причины кровотечений: 1) Основные причины: Язва желудка или двенадцатиперстной кишки Варикозное расширение вен пищевода Опухоли пищевода и желудка Г еморрагический гастрит 2) Более редкие причины: Дивертикулы пищевода Кровотечение при гипертонической болезни Г рыжи пищеводного отверстия диафрагмы Кровотечения как осложнения медикаментозной терапии (резерпин, салицилаты, антикоагулянты и др.) Кровотечения при заболеваниях системы крови Клиническая картина. В клинической картине острых кровотечений из ЖКТ различают 2 периода: скрытый и период внешних проявлений‘кровотечения. Скрытый период характеризуется общими признаками кровопотери: слабость, холодный пот, обморочное состояние, снижение АД, тахикардия, признаки геморрагического шока. К внешним признакам кровотечения из верхних отделов ЖКТ относится кровавая рвота и мелена. Рвота малоизмененной кровью возникает при обильном кровотечении из сосудов желудка (язва, опухоль, геморрагический гастрит, синдром Маллори-Вейсса). Рвота жидкостью типа кофейной гущи чаще бывает при острых кровотечениях из язв двенадцатиперстной кишки и забрасывании небольших количеств крови в просвет желудка, а также при желудочных кровотечениях (под воздействием соляной кислоты образуется солянокислый гематин, имеющий характерный вид кофейной гущи). При рвоте (срыгивании) полным ртом темной кровью со сгустками можно заподозрить кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или кардии в результате портальной гипертензии. Стул при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ обычно дегтеобразный, что свидетельствует о длительном пребывании в высоких отделах кишечника значительных количеств крови. Диагностика. 1) Анамнез (указания на длительное существование язвенной болезни, опухоли желудка, цирроза печени с портальной гипертензией и тд.) 2) Клиническая картина (общие и внешние признаки кровотечения) 3) Лабораторные данные 4) Эндоскопическое исследование - наиболее эффективный и достоверный метод, позволяет в 93-95 % случаев установить причину желудочно- кишечного кровотечения. Основная цель эндоскопии - выявить источник и определить, продолжается ли кровотечение и какова его интенсивность, чтобы решить вопрос о выборе лечебной тактики. Следует иметь в виду, что проведение исследования на высоте кровотечения значительно сложнее чем плановая эндоскопия. 5) Рентгенологическое исследование сохраняет свою актуальность, хотя и уступает эндоскопическому методу. Исследование проводят на 2-3 сут. Достоверность рентгенологического исследования при желудочно- кишечных кровотечениях колеблется в пределах 60-75 %. Лечение. В большинстве случаев характер кровотечения позволяет вначале применить консервативную гемостатическую терапию. Необходимо создание полного покоя, соблюдение строгого постельного режима, пищевого режима (диета Мейленграхта - пюреобразная охлажденная пища). Рекомендуется пузырь со льдом на живот. Гемотрансфузия является эффективным средством гемостатической терапии и. должна проводиться при кровопотере средней степени тяжести (20-30 % ОЦК) - до 500 мл крови и тяжелой степени кровопотери (свыше 30 % ОЦК) - 750 мл и больше. Не следует стремиться к быстрому и полному восполнению кровопотери, чтобы не вызвать значительного повышения АД и возобновления кровотечения. В комплекс общей гемостатической терапии могут быть включены капельные трансфузии 5 % раствора аминокапроновой кислоты, 1 % раствора кальция хлорида, внутримышечное введение 1 % или 0,3 % раствора вика- сола. Падение концентрации фибриногена ниже 1 г/л является показанием к трансфузии этого препарата. Одновременно переливают нативную и сухую плазму, альбумин, протеин, серотрансфузин. Местная гемостатическая терапия в настоящее время проводится с использованием эндоскопической техники. Все методы локального эндоскопического гемостаза можно разделить на следующие группы: 2) Воздействие на источник кровотечения термическими факторами - промывание желудка «ледяной» водой, орошение хлорэтилом, применением криозонда, диатермокоагуляция кровоточащих сосудов (наиболее эффективно) 3) Введение в слизистую оболочку вокруг источника кровотечения различных гемостатических препаратов (адреналин, аминокапроновая кислота, контрикал, дицинон, капрофор и др.) 4) Нанесение на кровоточащую поверхность тенкообразующих гемостатических средств (лифузоль, статизоль, медицинские клеи МК-б, МК-7, КЛ-3) 5) Склерозирующая эндоскопическая терапия варикозно-расширенных вен пищевода у больных с портальной гипертензией (тромбовар, вари- коцид, 70 % этанол) Показания к экстренному оперативному лечению: 1. Тяжелая степень кровопотери при продолжающемся или остановившемся кровотечении 2. Продолжающееся кровотечение при средней и легкой степени кровопотери 3. Рецидив кровотечения 4. Кровотечение из калезной язвы 5. Наличие в язве тромбированного сосуда диаметром более 2-3 мм (по данным ФГДС) |