Билет 1 Задача 14 История кафедры хирургических болезней
 Скачать 0.51 Mb.
|
Билет 24.Задача 1 1. Вывихи и переломы.Перелом кости - это нарушение целостности кости, вызванное механическим воздействием Классификация. Существует несколько классификаций переломов. I. По причинам возникновения 1. Травматические переломы - перелом нормальной кости в результате травмы 2. Патологические переломы - возникают при минимальном механическом воздействии в связи с различными заболеваниями кости (остеомиелит, опухоль, метастазы, остеопороз и др.) II. По нарушению целостности кожных покровов: 1. Закрытые переломы - целостность кожи не нарушена. 2. Открытые переломы - характерно повреждение кожных покровов, которое наступает вследствие воздействия травмирующего фактора или в результату перфорации кожи костными отломками. III. Переломы могут быть: 1. Полные - целостность кости полностью нарушена. 2. Частичные (трещина). К ним же относятся субпериостальные переломы у детей. IV. no локализации повреждения: 1. Диафизарные переломы 2. Эпифизарные переломы 3. Метафизарные переломы 4. Внутрисуставные переломы - линия перелома проникает в сустав. V. По направлению линии перелома: 1. Поперечные 2.Продольные 3. Косые 4. Винтообразные 5. Оскольчатые Клиническая картина. Наильшее значение в диагностике переломов играют местные признаки. Среди них выделяют косвенные и достоверные. Достоверными признаками являются: 1. крепитация - хруст, выявляющийся при движении пораженной конечности, обусловленный трением костных отломков. 2. Патолологическая подвижность - наиболее характерна для переломов и длинных трубчатых костей. 3. Деформации в месте перелома - вызвана смещением костных отломков. Легче всего выявляется при сравнительном осмотре симметричных частей тела (травмированной и здоровой). Остальные признаки являются косвенными. К ним относятся: 1. Боль, появляется сразу в момент травмы, усиливается при движении, а в состоянии полного покоя значительно ослабевает или вообще исчезает. 2. Нарушение функции - наиболее характерно для переломов длинных трубчатых костей. 3. Укорочение конечности - развивается в результате тяги спастически сократившихся мышц, что вызывает смещение костных отломков в произвольном направлении. Укорочение конечности выявляется путем ее измерения и сравнения со здоровой. 4. Припухлость и кровоизлияние. Диагностика. Установить или заподозрить наличие перелома в принципе можно и по перечисленным выше признакам, однако решающее значение для диагностики переломов имеет рентгенография. В случае перелома необходимо проверить наличие периферического пульса дистальнее места перелома, чувствительность и возможность движений для диагностики повреждения артерий и нервных стволов соответственно. При подозрении на повреждение внутренних органов производят соответствующие диагностические исследования. Лечение. Лечение перелома начинается с оказания первой помощи пострадавшему, задачей которой является уменьшение болей и, главное, предупреждение дальнейшего смещения костных отломков. Для предупреждения смещения отломков применяют транспортную иммобилизацию (см. следующий вопрос). При открытых переломах в задачу первой помощи также входит остановка кровотечения, предупреждение попадания инфекции в рану. Дальнейшее лечение включает 1. Репозицию костных отломков в случае их смещения 2. Иммобилизацию 3. Функциональное лечение 4. Стимуляцию образования костной мозоли Репозиция отломков заключается в устранении их смещения и точном сопоставлении по линии перелома. Репозиция должна проводиться по возможности в минимальные сроки после перелома до развития травматического отека, рефлекторной контрактуры мышц. Репозиция может быть одномоментная и постепенная, ручная и аппаратная. В простых случаях используют одномоментную ручную репозицию. К методам постепенной репозиции относятся вытяжение (скелетное, лейкопластырное), дистракционно-компрессионный остеосинтез. В ряде случаев приходится прибегать к оперативной (открытой) репозиции. Иммобилизация является вторым этапом лечения переломов после репозиции. Используются три основных вида фиксации для обеспечения иммобилизации костных отломков: гипсовая повязка, вытяжение, оперативный метод. Чаще всего используется иммобилизация с помощью гипсовой повязки. При наложении гипсовой повязки следует соблюдать ряд общих правил: 1. Конечности придается функционально выгодное положение 2. Необходима хорошая репозиция костных отломков 3. Гипсовая повязка- при наложении должна полностью фиксировать два прилежащих сустава, а в случае перелома бедренной кости - три. Иногда, однако, фиксируют только один сустав (перелом надколенника или лучевой кости в типичном месте). 4. Концы пальцев кисти или стопы должны оставаться открытыми 5. Под костные выступы подкладывают ватные валики 6. Повязка должна равномерно облегать и не сдавливать подлежащую часть тела Вывих - стойкое смещение суставных концов костей с повреждением капсулы и частичной или полной утратой функций сустава. Различают полные вывихи, при которых отсутствует соприкосновение суставных концов, и неполные, или подвывихи,при которых бывает частичное смещение суставных поверхностей. Вывихи могут быть врождёнными и приобретёнными. Травматические вывихи могут быть открытыми (при наличии раны, сообщающейся с полостью сустава) и закрытыми. По времени, прошедшему от момента травмы, вывихи делят на свежие (до 2-3 сут), несвежие (до 3-4 нед) и застарелые (более 4 нед). Невправимыми называют вывихи, при которых возникает интерпозиция мягких тканей, а их вправление без хирургического вмешательства оказывается невозможным.Привычными называют постоянно повторяющиеся вывихи в одном и том же суставе. Врождённый вывих бедра встречается у 16 из 1000 новорождённых. Односторонние вывихи бывают несколько чаще, чем двусторонние. Чаще страдают девочки. Ограничение отведения в тазобедренном суставе определяют при положении ребёнка на спине путём отведения ног, согнутых в коленном и тазобедренном суставах. В норме в первый месяц жизни отведение составляет 90, с возрастом эта величина уменьшается и к 9 месяцам доходит до 50.Обязательный компонент диагностики врождённого вывиха бедра - рентгенологическое исследование. Лечение врождённого вывиха бедра может быть консервативным и оперативным.При своевременной диагностике дисплазии тазобедренного сустава проводят ЛФК, применяют широкое пеленание (в положении отведения бёдер). Лечение продолжают в течение 4-5 мес. Хирургическое лечение: открытое вправление вывиха, паллиативные и реконструктивные вмешательства. Травматические вывихи возникают при воздействии на сочленяющиеся кости механической силы. При этом обычно происходит разрыв капсулы сустава и связок. Диагностика вывиха основана следующих данных: характерный механизм травмы в анамнезе; боль в суставе, усиливающаяся при попытке движений; деформация в области сустава и изменение оси конечности (суставной конец кости может пальпироваться или быть виден в необычном для него месте); вынужденное положение конечности и изменение её длины (чаще укорочение); отсутствие активных и резкое ограничение пассивных движений в суставе; «пружинящая фиксация»: попытка пассивного выведения конечности из вынужденного положения сопровождается эластическим пружинящим сопротивлением. Обязательный компонент диагностики вывиха - рентгенологическое исследование. Лечение травматического вывиха заключается во вправлении, иммобилизации (для удержания вправленных суставных концов) и последующим восстановлении функций сустава (физиотерапия, ЛФК). Чем раньше производят вправление вывиха, тем оно легче, а также лучше конечный результат. При застарелых вывихах вправление возможно только посредством оперативного вмешательства. Вправление вывиха должен производить травматолог, а в его отсутствие - общий хирург. Чем меньше времени прошло с момента получения вывиха, тем легче его вправить. Вправление вывиха в крупных суставах (плечевой, тазобедренный, коленный) лучше производить под наркозом. Расслабление мускулатуры значительно облегчает манипуляцию. Обычно вывих вправляют вдвоём: помощник фиксирует проксимальный суставной конец (за туловище или центральный сегмент конечности), а травматолог осуществляет тягу за дистальную часть конечности, совершая при этом определённые движения, согласно локализации вывиха и характеру смещения дистального суставного конца. В момент вправления ощущается характерный щелчок, после чего в суставе восстанавливаются пассивные движения. После вправления необходимо повторить рентгенологическое исследование, чтобы убедиться в том, что вывих устранён, а также в отсутствии повреждения костей в зоне сустава. Показания к оперативному лечению вывихов: открытые вывихи; невправимые свежие вывихи (интерпозиция мягких тканей); застарелые вывихи; привычные вывихи. Суть операции состоит в устранении вывиха, восстановлении и укреплении связок и капсулы сустава. После вправления вывиха осуществляют иммобилизацию сустава в среднем на 2-3 нед. Для этого используют гипсовую повязку. По истечении этого срока её обычно заменяют на косынку или другие средства мягкой иммобилизации. Курс ЛФК начинают с постепенных пассивных движений в суставе. Излечение наступает через 30-40 дней, но полную нагрузку пациенту разрешают только через 2-3 мес. |