Билет 1 Задача 14 История кафедры хирургических болезней
 Скачать 0.51 Mb.
|
Билет 19.Задача 4 1. Мастит.Мастит — воспаление молочных желез. Заболевание может быть острым и хроническим. Этиология и патогенез. Возбудителями мастита обычно является стафилококк, стафилококк в сочетании с кишечной палочкой, стрептококком, синегнойная палочка, грибы типа кандида. Первостепенное значение придают внутрибольничной инфекции. Входными воротами являются трещины сосков, протоки (при сцеживании молока, кормлении). Инфекция может распространяться на железу гематогенным или лимфогенным путем из других инфекционных очагов. Развитию заболевания способствуют нарушения оттока молока. Клиническая картина и диагностика. Мастит обычно развивается в одной молочной железе. Острый мастит начинается с боли и нагрубания молочной железы, подъема температуры тела. По мере прогрессирования заболевания боль усиливается, увеличивается отек молочной железы, в ней четко определяются болезненные очаги плотной инфильтрированной ткани, появляется гиперемия кожи. Подмышечные лимфатические узлы становятся болезненными и увеличиваются в размере, повышается температура тела, появляется озноб. В крови выявляется лейкоцитоз, повышение СОЭ. Переход серозной формы мастита в инфильтративную и гнойную происходит быстро — в течение 4—5 дней. В связи этим появляются характерные для тяжелого синдрома системной реакции на воспаление признаки — повышение температуры тела до 39°С и выше пульс до 100—130 в 1 мин, увеличивается частота дыхания, молочная железа становится резко болезненной, увеличивается в объеме. Кожа над очагами воспаления гиперемирована, появляются участки цианоза и отслойки эпидермиса. В крови отмечается выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, при посеве крови иногда удается выделить бактерии. В моче определяется белок. Лечение. В начальном периоде острого мастита применяют консервативное лечение: возвышенное положение молочной железы, отсасывание молока молокоотсосом. До определения возбудителей инфекции показана антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия. При тяжелом течении острого мастита показано подавление лактации. Назначают препараты, ингибирующие секрецию пролактина: бромокриптин (парлодел), комбинацию эстрогенов с андрогенами; ограничивают прием жидкости. При абсцедирующем гнойном мастите необходимо хирургическое лечение — вскрытие абсцесса, удаление гноя, рассечение перемычек между гнойными полостями, удаление всех нежизнеспособных тканей, хорошее дренирование двухпросветными трубками для последующего промывания гнойной полости. Операцию производят под наркозом. В зависимости от локализации абсцесса разрез выполняют над местом наибольшего уплотнения или флюктуации. При подкожном и интрамаммарном абсцессах производят радиальный разрез, при околоареолярном — дугообразный по краю ареолы. При ретромаммарном абсцессе разрез Барденгейера по нижней переходной складке молочной железы дает оптимальные возможности для вскрытия ретромаммарного гнойника и близко расположенных гнойников в ткани железы, иссечения нежизнеспособных тканей и дренирования ретромаммарного пространства, при этом появляется возможность вскрыть и глубоко расположенные абсцессы в задних отделах молочной железы, прилегающих к грудной стенке. Во время операции удаляют гной, все некротические ткани и ликвидируют перемычки и затеки. Полость абсцесса промывают антибактериальным раствором и дренируют одной или двумя двухпросветными трубками, через которые в последующем осуществляют промывание полости. Хронический мастит (неспецифический) может быть либо исходом острого при неправильном его лечении, либо самостоятельным первичным заболеванием, вызванным маловирулентной инфекцией. Профилактика мастита: подготовка сосков к кормлению, а если трещины все-таки образовались – то немедленное их лечение. Также не следует забывать про застой молока и выполнять гигиенические правила, заключающиеся в чистоте рук, чистоте сосков и правильном процессе кормления. К правильному процессу кормления относится его техника: ребенок должен полностью захватывать сосок с околососковым кружком. 2. Рак прямой кишки: классификация, клиника и диагностика, выбор метода и объема оперативного вмешательства.Раковая опухоль чаще всего располагается в ампулярном (60%) и ректосигмоидном отделах (30%), реже – в анальном канале прямой кишки (10%). По типу роста выделяют экзофитный, эндофитный и смешанный рак. По гистологической структуре различают: слизистый, сóлидный, недифференцированный, фиброзный (скирр), плоскоклеточный рак и аденокарциному. В разных отделах прямой кишки опухоль имеет некоторые особенности морфологического строения. В ампулярном отделе она растет экзофитно, быстро распадается, образуя большие язвенные поверхности. В проксимальной части кишки чаще наблюдается скиррозная форма рака. Охватывая кишку циркулярно, опухоль значительно суживает её просвет. Анальный рак может прорастать и разрушать сфинктеры. Рак ампулярной части происходит из цилиндрического эпителия, а рак анального отдела – из плоскоклеточного. Классификация рака прямой кишки по стадиям: I стадия – небольшая подвижная опухоль (менее 2 см), не прорастающая стенку кишки. Распространяется не глубже подслизистого слоя. Метастазов нет. II а) стадия – опухоль занимает не более полуокружности кишки, не прорастает все слои её стенки (но прорастает в мышечный слой), метастазов нет. II б) стадия – опухоль таких же размеров, не прорастает кишечную стенку, имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы. III а) стадия – опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает её стенки, может быть сращена с окружающими органами и тканями. III б) стадия – то же с наличием множественных метастазов в регионарные лимфоузлы. IV стадия – обширная неподвижная опухоль. Лечение. В настоящее время считается целесообразным проведение предоперационного курса лучевой терапии, особенно в случаях плоскоклеточного рака. Выбор метода оперативного лечения зависит от уровня поражения кишки. Опухоли выше 10 см от заднего прохода – передняя резекция прямой кишки. Анастомоз между сигмовидной кишкой и культёй прямой. Операция Гартмана – при поражении проксимальных отделов прямой кишки. После удаления опухоли дистальный конец ушивается наглухо, а проксимальный выводится на переднюю брюшную стенку. Эту операцию применяют при тяжелом состоянии больного, особенно при развитии кишечной непроходимости. Если нижний край опухоли располагается не ниже 6 см от заднего прохода, может быть выполнена брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной кишки и сохранением сфинктера. При опухолевом поражении кишки ниже 6 см выполняется брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Удаляется вся прямая кишка, промежностная рана ушивается наглухо, пресакральное пространство дренируется. Сигмовидная кишка выводится на переднюю брюшную стенку. Послеоперационная летальность при радикальных операциях составляет в среднем 10%. Пятилетняя выживаемость после радикального хирургического лечения 40-50%. При невозможности выполнения радикальной операции прибегают к паллиативнойоперации – наложению противоестественного заднего прохода. |