|
|
Билет 1 Задача 14 История кафедры хирургических болезней
Билет 9
Задача 17
Цель: постановка основного диагноза, а также выяснение особенностей состояния всех органов и систем пациента. Обследование хирургических больных наряду с общими принципами имеет и свои особенности. Они обусловлены характером значительной части хирургических заболеваний – их быстротечностью и возможностью развития грозных осложнений, что требует быстрой постановки диагноза и проведения лечебных мероприятий. Кроме того, следует учитывать и особенности самого хирургического метода лечения (наличие раны и других локальных патологических изменений).
Этапы:
I этап - первичный осмотр больного: субъективные и объективные данные, предварительный диагноз
II этап - дополнительное обследование больного, на основании I
III этап - динамическое наблюдение за больным, позволяет уточнить основной диагноз, подтвердить или отвергнуть предварительные суждения по поводу состояния органов и систем пациента.
IV этап - постановка окончательного диагноза осуществляется на основании предварительного диагноза с учётом дополнительных данных, полученных при обследовании больного и динамическом наблюдении.
2. Рак щитовидной железы: классификация, клиника и диагностика, дифференциальный диагноз, принципы лечения.
Этиология и патогенез. В 80-90% случаев заболевание развивается на фоне уже существующего зоба. Узловой, смешанный зоб и аденома – предраковые заболевания. Хронические воспалительные процессы в железе также могут стимулировать развитие рака щитовидной железы.
Различают четыре основных гистологических типа рака щитовидной железы:
1. Папиллярный рак (включая варианты с микрофокусами фолликулярного рака) 60—70%;
2. Фолликулярный рак (включая так называемый Хюртль-клеточный рак) 15-18%;
3. Медуллярный рак
5%;
4. Недифференцированный (анапластический) рак 5—10%.
Папиллярный и фолликулярный рак относят к дифференцированным формам рака, которые характеризуются менее агрессивным характером течения заболевания и лучшим прогнозом.
Метастазирование может наблюдаться в любой стадии развития первичной опухоли.
Метастазирование в ранней стадии развития опухоли свидетельствует об агрессивном росте опухоли и неблагоприятном прогнозе. Распространение опухоли может осуществляться за счет локального инфильтративного роста, гематогенным и лимфогенным путями.
Папиллярный и медуллярный рак метастазирует преимущественно лимфогенным путем в регионарные лимфатические узлы.
Для фолликулярного рака характерно метастазирование гематогенным путем в другие органы (легкие, кости и др.).
Недифференцированные карциномы развиваются быстро, метастазируют как лимфогенным, так и гематогенным путем. Нередко метастазы становятся заметными раньше, чем обнаруживается первичная опухоль в щитовидной железе.
Клиническая картина и диагностика. Существовавший ранее зоб или нормальная щитовидная железа увеличиваются в размерах, появляются узлы, нарастает плотность или изменяются контуры зоба.
Железа становится бугристой, малоподвижной, могут пальпироваться шейные лимфатические узлы. При сдавлении возвратного гортанного нерва происходит изменение голоса, развивается охриплость (парез голосовых связок), затруднение дыхания вследствие сдавления трахеи, кашель с кровянистой мокротой (прорастание опухоли в трахею).
Сдавление симпатического ствола ведет к развитию синдрома Бернара—Горнера (птоз, миоз, энофтальм).
При малейшем подозрении на наличие злокачественной опухоли (особенно в группе больных повышенного риска) следует выполнить УЗИ щитовидной железы и всей переднебоковой поверхности шеи.
При обнаружении узлов опухоли с пониженнной эхогенностью, неровными контурами, микрокальцинатами, признаками инвазивного роста показана пункционная биопсия.
Увеличенные регионарные лимфатические узлы также требуют контроля путем пункционной биопсии. Отрицательный результат пункционной биопсии не позволяет полностью исключить рак щитовидной железы.
Лучшим выходом в таких ситуациях считают хирургическое вмешательство со срочным гистологическим исследованием. В крови обычно определяется нормальный или умеренно повышенный уровень ТТГ, за исключением высокодифференцированных форм рака, иногда протекающих с синдромом тиреотоксикоза, когда уровень ТГГ в крови будет снижен или не выявляется.
При медуллярном раке щитовидной железы в крови определяется повышенный уровень кальцитонина. Диагностическое значение имеет определение уровня тиреоглобулина в крови, повышение которого расценивается в качестве маркера опухолевого роста при дифференцированных формах рака.
Основным методом лечения является хирургический, который при необходимости сочетают с лучевой терапией, гормонотерапией и химиотерапией. В зависимости от гистологического типа рака, его стадии выполняют три вида операций:
1) гемитиреоидэктомию,
2) субтотальную резекцию щитовидной железы
3) тиреоидэктомию.
Операции проводят экстрафасциально, с обязательной ревизией всей щитовидной железы и зон регионарного метастазирования, со срочным гистологическим исследованием.
Целесообразно применять интраоперационно УЗИ оставляемой части железы для исключения непальпируемой опухоли, а также зон регионарного метастазирования. При недифференцированном и медуллярном раке независимо от стадии заболевания, при распространенных формах дифференцированного рака применяют комбинированное лечение (лучевая терапия, операция). Лучевую терапию проводят в виде наружного облучения и лечения раствором радиоактивного йода (I131). Заместительная терапия препаратами гормонов щитовидной железы показана всем больным, перенесшим операцию на щитовидной железе.
Гормоны после радикального лечения назначают с целью функционально-трудовой реабилитации больных. Одновременно подавляется продукция ТТГ гипофиза, что предотвращает возможность возникновения рецидива болезни (ТТГ-супрессивная терапия).
|
|
|
Скачать 0.51 Mb.