Билет 1 Задача 14 История кафедры хирургических болезней
 Скачать 0.51 Mb.
|
Билет 8Задача13 1. Местная анестезия: препараты, виды.Виды: 1. Терминальная (блокада рецепторов): наиболее простая; дикаин и пиромекаин 2. Инфильтрационная (блокада рецепторов и мелких нервов): при небольших нетравматичных операциях. Нельзя в гнойной хирургии и при онкологии; новокаин, лидокаин, бупивакаин. Метод Вишневского («тугого ползучего инфильтрата»): 0,25-0,5% растворы новокаина/лидокаина 200-400 мл; ползучий инфильтрат по ходу предстоящего разреза, вводится послойно. Сначала кожа (за счет обильного введения инфильтрата – вид «лимонной корочки»), затем после ее рассечения инфильтрируется ПЖК, она рассекается. Потом под фасцию, в мышцы и т.д. 3. Проводниковая (блокада нервов и нервных сплетений). Особенность – постепенное начало действия, в первую очередь анестезия проксимальных отделов, затем дистальных; новокаин, лидокаин, бупивакаин 1-2%, небольшое количество. 4. Эпидуральная и спинномозговая (блокада на уровне корешков спинного мозга): при операциях на нижних конечностях, нижних этажах брюшной стенки и полости Препараты: В зависимости от химической структуры местные анестетики делят на две группы: Сложные эфиры аминокислот с аминоспиртами • Кокаин - исторически _ Хv_иІ>_pпервый местный анестетик. Используют для терминальной анестезии. При передозировке возникают опасные осложнения со стороны ЦНС. • Дикаин - довольно токсичный препарат, в настоящее время вытеснен препаратами второй группы. • Новокаин - один из наиболее широко используемых анестетиков. Применяют для инфильтрационной и проводниковой анестезии. Амиды ксилидинового ряда • Лидокаин (ксилокаин, ксикаин) даёт более выраженный местноанестетический эффект, незначительно превосходя новокаин по токсичности. Используется для инфильтрационной, проводниковой, перидуральной и спинномозговой анестезии. Как и все препараты этой группы, значительно реже, чем новокаин, вызывает аллергические реакции. • Тримекаин - менее сильный, чем лидокаин, с теми же областями применения. Используют реже. • Бумекаин применяют для терминальной анестезии, препарат превосходит по анестезирующему эффекту и кокаин, и тетракаин. • Бупивакаин - один из наиболее распространённых современных препаратов. В 2-3 раза сильнее лидокаина, даёт наиболее длительный эффект. Области применения те же, что и у лидокаина. 2. Хронические териоидиты Риделя и Хасимото: этиология, клиника и диагностика, дифференциальный диагноз, принципы лечения.Аутоиммунный тиреоидит (зоб Хасимото). Значительно чаще встречается у женщин в возрасте 40— 50 лет. Этиология: определенное значение имеет врожденное нарушение в системе иммунологического контроля. Выделяют две формы заболевания — атрофическую и гипертрофическую. При гистологическом исследовании обнаруживают выраженную инфильтрацию железы лимфоцитами и плазматическими клетками, разрушение фолликулов, очаги фиброза, оксифильные эпителиальные клетки Хюртле—Асканази. Клиника, диагностика. В течение заболевания функциональное состояние железы может меняться. Обычно вначале развивается тиреотоксикоз (транзиторный, обычно легкой степени), в дальнейшем — длительное эутиреоидное состояние и в более поздние сроки — гипотиреоз. При гипертрофической форме хронического тиреоидита железа, как правило, увеличена за счет обеих долей, имеет плотную консистенцию, гладкую либо узловатую поверхность, обычно безболезненная, не спаяна с окружающими тканями, подвижна при пальпации. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. При атрофической форме щитовидная железа может не пальпироваться. При диагностике необходимо УЗИ с тонкоигольной аспирационной биопсией. Выявление в крови антител к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе (микросомальному антигену) подтверждает диагноз. Уровень ТТГ зависит от функционального состояния щитовидной железы: при тиреотоксикозе он будет сниженным, в эутиреоидном состоянии — нормальным, а при гипотиреозе — повышенным. Лечение консервативное, препаратами гормонов щитовидной железы (L-тироксин, тиреоидин и др.) с индивидуальным подбором дозы препарата и постоянным динамическим наблюдением, включающим УЗИ, гормональное исследование каждые 3 мес. Показания к операции: сочетание аутоиммунного тиреоидита с неопластическим процессом; большие размеры зоба с признаками сдавления органов шеи; отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 6 мес, прогрессирующее увеличение зоба. Объем операции — тиреоидэктомия. Фиброзный тиреоидит (тиреоидит Риделя). Относится к висцеральным фиброматозам. Заболевание характеризуется разрастанием в щитовидной железе соединительной ткани, замещающей ее паренхиму, вовлечением в патологический процесс окружающих анатомических структур (трахея, пищевод, сосуды, нервы, мышцы). Клинически заболевание проявляется зобом каменистой плотности, безболезненным при пальпации, малоподвижным (инвазивный рост), не смещаемым при глотании. Пациенты в большинстве наблюдений находятся в эутиреоидном состоянии, однако по мере прогрессирования фиброза развивается гипотиреоз. В редких случаях возможно развитие гипопаратиреоза что обусловлено вовлечением в фиброзирующий процесс паращитовидных желез. Диагностика и дифференциальная диагностика: УЗИ с тонкоигольной биопсией зоба (в цитограмме выявляют не многочисленные клетки фолликулярного эпителия, большое количество грубых соединительнотканных элементов). Во многих случаях для исключения злокачественного поражения требуется открытая биопсия во время операции. Лечение — хирургическое, что обусловлено высоким риском развития злокачественного поражения, инвазивным ростом, большими сложностями при морфологической верификации диагноза и трудностями исключения малигнизации до операции. Объем оперативного вмешательства — тиреоидэктомия. |