Билет. Билет 1 Задача 2
 Скачать 149 Kb.
|
|
1. Диагноз:Эпидемический паротит. На основании эпид. анамнеза и типичной клиники - припухлость и болезненность в области слюнных желез и жалоб. 2. Изолировать больного на дому на 9 дней, назначить симптоматическое лечение: парацетамол 10 мг/кг внутрь, витамины, сухое тепло на область желез, постельный режим, щадящую диету, полоскание полости рта, обильное питье. 3. Подать экстренное извещение в ЦГСЭН. Наложить карантин на 21 день на ДДУ с момента изоляции вновь заболевшего. Наблюдение за контактными (осмотр, измерение температуры), не принимать в группу не болевших и не привитых, не переводить контактных в другие коллективы. Мед.отвод от профилактических прививок до конца карантина. Проводить влажную уборку и проветривать помещения. Сан.просвет. работа с персоналом ДДУ и родителями. 4. Проведение вакцинации живой ослабленной паротитной вакциной в возрасте 12-15 мес. и ревакцинации в 6 лет 0,5мл подкожно. 5. Манипуляция выполняется согласно алгоритму. Задача 2Фельдшер “Скорой помощи” вызван на дом к больной 40 лет, которая жалуется на боль в правой половине грудной клетки, кашель с выделением “ржавой” мокроты, одышку в состоянии покоя, озноб, повышение температуры до 390. Заболела остро два дня назад. После приема жаропонижающих таблеток состояние ухудшилось, появилась резкая слабость, головокружение, потливость. В течение часа температура снизилась до нормы. Объективно: температура 36,80. Кожные покровы бледные, влажные, на губах герпетические высыпания. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. При перкуссии справа ниже угла лопатки определяется укорочение перкуторного звука, здесь же выслушивается крепитация. Пульс малого наполнения, 100 уд./мин. АД 85/60 мм рт.ст. ЧДД 32 в мин. У больной с крупозной пневмонией развился коллапс. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
3. Студент демонстрирует технику исследования пульса. Билет 11 Задача 1 Вызов фельдшера скорой помощи к больному 17 лет на 3 день болезни. Жалобы на постоянные боли по всему животу, которые в начале заболевания локализовались в правой подвздошной области. Объективно: состояние тяжелое, температура тела 38,7°. Многократная рвота застойным содержимым. Черты лица заострены, кожа бледная. Слизистые сухие, язык обложен серым налетом. Пульс120 ударов в минуту. Живот вздут, не участвует в акте дыхания. При пальпации разлитая болезненность и мышечное на пряжение по всей передней брюшной стенке. Диагноз: Острый разлитой перитонит аппендикулярной этиологии. Ставится на основании: а) анамнеза и жалоб на боли по всему животу, которые вначале локализовались в правый подвздошной области (аппендикулярный перитонит), длительность заболевания - третьи сутки, соответствует ток сическому периоду заболевания; б) объективного исследования: - местные симптомы: боли в животе, как самостоятельные, так и пальпаторные, напряжение мышц всей передней брюшной стенки, вздутие живота, отсутствие участия живота в акте дыхания; - общие симптомы: выраженные симптомы интоксикациии и обезвоживания: многократная рвота, ги пертермия, тахикардия, симптом ножниц, бледность кожи, сухость слизистых, заостренность черт лица, обложенность языка приводят к тяжелому общему состоянию пациента. Рвота и вздутие живота свидетельствуют о развитии пареза кишечника. 2. Дополнительные физикальные методы обследования Для подтверждения диагноза необходимо выявить достоверные для перитонита симптомы раздражения брюшины. Симптом Щеткина-Блюмберга — резкая болезненность при пальпации, усиливающаяся при внезапном отнятии руки от брюшной стенки. Симптом Воскресенского (рубашки) - резкое усиление болей в конце движения руки исследователя, быстро скользящей по натянутой рубашке, от мечевидного отростка к левой, а затем правой подвздошной области. Симптом Раздольского - резкое усиление болей со стороны передней брюшной стенки при легкой Пер куссии ее кончиками согнутых пальцев кисти. 3. Алгоритм оказания неотложной помощи Больной с перитонитом по жизненным показаниям нуждается в экстренном оперативном вмешательст ве, для чего срочно госпитализируется в отделение ургентной хирургии. Необходимо: а) приложить пузырь со льдом к передней брюшной стенке (уменьшение боли, замедление, развития гнойно-инфекционного процесса). б) ввести тонкий назо-гастральный зонд для аспирации желудочного содержимого (профилактика рво ты, уменьшение эндотоксикоза). в) транспортировать пациента на носилках в положении лежа. г) осуществить оксигенотерапию через носовые катетеры в машине скорой помощи (уменьшение явле ний дыхательной недостаточности, улучшение оксигенации крови, окислительно-востановительных процес сов в организме). Все манипуляции выполняются в перчатках. Противопоказано: - - введение анальгетиков (маскируют клинические симптомы). - - прикладывание тепла к животу (активизирует гнойно- воспалительный процесс). - - применение лекарственных препаратов и жидкости энтерально (провоцируют рвоту). - - применение клизм (ухудшают общее состояние, провоцируют перфорацию кишечника). 4. Диагностическая и лечебная программа. В стационаре проводят общеклиническое обследование пациента, клинические анализы крови и мочи, биохимические исследования крови, определение группы крови и КН-фактора, т.к. перитонит опасен разви тием полиорганной недостаточности и необходима своевременвоевременная коррекция показателей гомеостаза. При сомнительной клинике имеют диагностическое значение УЗИ органов брюшной полости, обзорная рентгенография живота, лапароскопия. После уточнения диагноза проводят предоперационную подготовку. Целью предоперационной подго товки является стабилизация гемодинамики, функции дыхания, температуры тела. Для этого катетеризиру ют центральную вену и проводят интенсивную инфузионную терапию препаратами плазмозамещающего, дезинтоксикационного действия, регулирующими водно-электролитный баланс, сердечную деятельность и функцию дыхания. Применяют также анальгетики, антипиретики, массивные дозы антибиотиков. Продолжают аспирацию желудочного содержимого через'зонд. Вводят газоотводную трубку в прямую кишку, для декомпрессии кишечника, постоянный катетер в мо чевой пузырь для контроля почасового диуреза. После предоперационной подготовки, которая может продолжаться 3-4 часа до стабилизации состоя ния, выполняется операция - срединная лапаротомия, удаление источника перитонита, санация и дрениро вание брюшной полости под интубационным наркозом. После операции пациента переводят в отделение реанимации. В послеоперационном периоде продол жают антибактериальную терапию прежде всего антибиотиками широкого спектра действия, т.к. среди воз будителей перитонита преобладает ассоциативная флора (комбинация кишечной палочки и гноеродных форм стафилококков). Проводят коррекцию метаболических нарушений, т.к. страдают все виды обмена, а естественное пита ние в первые дни лечения исключено. Потери белка компенсируют введением нативной и свежезамороженной плазмы, цельнобелковых и аминокислотных кровезаменителей. Минеральные потери компенсируют регуляторами водно-электролитного баланса; энергообмен - кон центрированными растворами глюкозы, реже жировыми эмульсиями; КЩС - введением раствора бикарбо ната натрия. Назначают адекватное обезболивание, включающее наркотические анальгетики. Применяют бронхолитики, сердечно-сосудистые, десенсибилизирующие средства, пассивную иммуни зацию (антистафилококковой плазмой, гамма-глобулином), витаминотерапию. Ингибиторы протеаз, анти коагулянты, кортикостероиды - средства нормализующие микроциркуляцию применяются под контролем соответствующих показателей. Широко применяют методы экстракорпоральной детоксикации. Особое внимание уделяют восстанов лению моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (декомпрессия, активная аспирация, коррекция электролитного баланса, применение антихолиностерозных препаратов, электростимуляция, раз личные блокады, по возможности ранее энтеральное питание). Местное лечение ран проводят в условиях тщательного соблюдения асептики. Решающее значение на ряду с комплексным лечением имеет полноценный уход за пациентом. Задача 2 Больная Д., 50 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на ноющие боли в лучезапястных и мелких суставах пальцев рук. По утрам отмечается их скованность, тугоподвижность, быстрая утомляемость, общая слабость. Больна несколько лет, неоднократно лечилась в условиях стационара, последнее обострение в течение 5-6 мес. Объективно: температура 37,20С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Имеется болезненность и деформация пястнофаланговых и проксимальных межфаланговых суставов 2,3,4 пальцев, движение в этих суставах ограничено. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 82 в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. 1. Ревматоидный артрит. Обоснование: 1) данные субъективного исследования:
2) объективные данные: субфебрильная температура;
2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимический анализ крови: появление С-реактивного белка, ревматоидного фактора, рентгенография суставов: сужение суставной щели, разрежение костной ткани, появление узур и эрозий. 3. Стойкая деформация суставов, ведущая к инвалидности, поражение внутренних органов (почек, сердца, легких) 4. Пациентка нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения. Принципы лечения:
Прогноз в отношении жизни благоприятный при эффективном лечении и отсутствии осложнений. Стойкая деформация суставов может привести к утрате трудоспособности и переводе пациентки на группу инвалидности. Профилактика:
5. Техника подсчета ЧДД согласно алгоритму действия. Билет 12 Задача 1Молодой мужчина упал, ударившись левым подреберьем о перекладину, расположенную на высоте приблизительно 15 см от земли. Сразу почувствовал боли в животе, головокружение, слабость. Пострадав шего занесли прохожие в здравпункт соседнего предприятия, где он был осмотрен фельдшером. Результаты осмотра: больной бледен, покрыт холодным потом, лежит спокойно на спине- положение не меняет, пульс 120 в 1 мин, наполнение снижено, АД 85/40 мм.рт.ст., дыхание ритмичное, несколько уча щенное. Живот при пальпации мягкий, резко болезненный, симптом Щеткина -Блюмберга положителен во всех отделах. 1. Диагноз: закрытая травма живота (разрыв селезники?), геморрагический шок II степени. Заключение основано на данных - анамнеза: заболевание связывает с травмой, до травмы был абсолютно здоров, ударился областью левого подреберья (расположение паренхиматозного органа- селезенки) и сразу отметил боли в жи воте, головокружение слабость. - объективного исследования: бледность кожных покровов и видимых слизистых, липкий пот, уча щение пульса и снижение кровяного давления говорят о состоянии шока. Поскольку живот мягкий, а симптом Щеткина-Блюмберга выражен отчетливо можно думать о кровотечении в брюшную по лость (скорее всего разрыве селезенки). 2. Дополнительные исследования Данному больному следует провести дополнительное исследование- перкуссию живота. Если в брюш ной полости скопилась жидкость (кровь), то отмечается притупление перкуторного звука в латеральных отделах. Этой жидкостью может быть только кровь, так как при повреждении полых органов (желудка, кишечника, мочевого пузыря) было бы напряжение мышц брюшного пресса. 3. Алгоритм оказания неотложной помощи: 1. Обеспечить покой и положить холод на живот. 2. Ввести гемостатики. 3. Осуществить ингаляцию кислорода. 4. Обеспечить экстренную транспортировку в отделение неотложной хирургии в положении лежа ма шиной скорой медицинской помощи. 5. По пути следования начать инфузионную терапию, по возможности — применить аутоанальгезию. Покой необходим, т.к. физическая нагрузка усилит кровопотерю и боли -углубит шок. Восполнение ОЦК, путем введения жидкости улучшить кровоснабжение тканей, будет способствовать стабилизации ге модинамики. Дача кислорода в ингаляциях увеличит насыщение крови кислородом. Экстренность транспортировки диктуется тем, что возможности организма по преодолению последст вий травмы ограничены. 4. Диагностическая и лечебная программа. В отделении неотложной хирургии для уточнения диагноза, если в этом есть необходимость, возможно проведение лапароцентеза с щарящим катетером, лапароскопии. Исследуются кровь и моча, определяются группа крови и резус-принадлежность. При травме живота с кровотечением в брюшную полость показана операция. Премедикация: раствор промедола, раствор атропина. Больной должен помочиться или производят ка тетеризацию. Наркоз итубационный. Во время операции введение крови и кровезаменителей. Если повреждена селезенка или сосуд, а полые органы не повреждены, то излившаяся кровь может быть возвращена в кровяное русло, конечно, если травма живота закрытая. В послеоперационном периоде коррекция обменных процессов, профилактика пневмоний, пролежней, возможного развития ДВС синдрома, наблюдение за состоянием раны и функцией кишечника. Задача 2Больной З., 62 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на рвоту вскоре после приема пищи, чувство полноты и тяжести в животе после еды, нарастающую слабость, понижение аппетита, похудание. Болен 5 лет, лечился амбулаторно по поводу анацидного гастрита. Ухудшение самочувствия отмечает в течение 5-и месяцев. Объективно: температура 36,60С. Общее состояние средней тяжести. Желтовато-серый цвет лица, тургор кожи понижен. Подкожно-жировой слой выражен недостаточно. Со стороны сердечно-сосудистой системы и легких патологии нет. Язык обложен бело-серым налетом. При пальпации живота разлитая болезненность в эпигастральной области, здесь же пальпируется уплотнение величиной 3 см, подвижное, слабоболезненное. Пальпируется край печени на 1 см ниже реберной дуги по правой среднеключичной линии. 1. Рак желудка. Обоснование: 1) данные субъективного исследования:
2) объективные данные :
2. Общий анализ крови: увеличение СОЭ, возможна анемия, кал на скрытую кровь, желудочное зондирование: отсутствие соляной кислоты, рентгенологическое исследование желудка с применением контрастного вещества: дефект наполнения, эндоскопическое исследование желудка с прицельной биопсией, радиоизотопное исследование печени, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, лапароскопия. 3. Желудочное кровотечение, метастазирование в другие органы (печень, легкие, кости, лимфатические узлы) 4. Пациент нуждается в обязательной консультации онколога для решения вопроса о возможности оперативного лечения Принципы лечения:
Прогноз в отношении жизни благоприятный при ранней диагностике заболевания, отсутствии метастазов и радикальном оперативном лечении. При поздней диагностике заболевания, наличии отдаленных метастазов и невозможности проведения радикальной операции прогноз для жизни неблагоприятный. Профилактика: первичная:
вторичная:
5. Техника п/к инъекций согласно алгоритму действии |