Билет. Билет 1 Задача 2
 Скачать 149 Kb.
|
|
Задания. 1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз, назовите дополнительные методы исследования для его уточнения. 2.Определите программу лечения пациента и тактику специализированного сестринского ухода. 3.Осуществите контроль состояния пациента и эффективности лечения. 4.Продемонстрируйте технику кормления ребенка через зонд. Ответы. 1.Диагноз: Пузырчатка новорожденных. Учитывая высокий инфекционный индекс матери, признаки токсической эритемы в раннем неонатальном периоде, интоксикацию, воспалительные изменения в крови, характерные изменения на коже, можно думать о стафилодермии, пузырчатке новорожденного. Для уточнения диагноза- RW,посев содержимого пузыря. 2. Ребенка с пузырчаткой госпитализируют. Продолжают грудное вскармливание материнским молоком, если оно стерильно. Местная терапия: 1)Кожу вокруг пузырей обрабатывают 1-2 % спиртовым раствором бриллиантового зелѐного, 0,1 – 0,2 % спиртовым раствором сангвиритрина, 1-2 % салициловым спиртом. Пузыри прокалывают в асептических условиях, здоровые участки обкладывают стерильными салфетками. Содержимое пузырей отправляют на бактериоскопию и посев. 2)Эрозии подвергают УФ-облучению с последующей обработкой мазями и пастами, содержащими антибиотики: бактробан (2 % мазь мупипроцина – антибиотика широкого спектра действия для местного применения), ируксол, левомиколь, левосин, диоксиколь, диоксифен, гелиомициновая, эритромициновая, линкомициновая мази. 3) Гигиенические ванны с применением дезинфицирующих средств: раствор калия перманганата 1:10 000, отвары чистотела, ромашки). Общая терапия злокачественной формы пузырчатки: 1)Антибиотикотерапия (защищѐнные пенициллины – амоксиклав, аугментин; цефалоспорины + аминогликозиды – цефазолин, амикацин). 2) Специфическая иммунотерапия – антистафилококковый иммуноглобулин. 3) Инфузионная и симптоматическая терапия по показаниям. После вскрытия пузырей и обработки дезинфицирующими средствами ребѐнка можно купать с применением раствор калия перманганата 1:10 000, отвары чистотела, ромашки. 3. Выздоровление или Сепсис. 4. 1. Объяснить маме цель и ход проведения предстоящей процедуры. 2. Подготовить необходимое оснащение. 3. Надеть косынку, маску. 4. Вымыть и осушить руки, надеть перчатки. 5. Уложить ребенка на бок с приподнятым головным концом, зафиксировать такое положение с помощью валика. 6. Измерить глубину введения катетера от мочки уха до кончика носа и от кончика носа до конца мечевидного отростка. Сделать метку. 7. Присоединить к зонду шприц и проверить его проходимость, пропустив через него воздух. Следить, чтобы свободный конец катетера был постоянно зафиксирован рукой. 8. Удалить поршень из шприца. Поместить шприц в левую руку и пропустить присоединенный катетер между указательным и средним пальцами левой руки, расположив его слепым концом вверх. 9. Заполнить шприц на 1/3 объема грудным молоком. 10. Взять слепой конец зонда в правую руку и, осторожно опуская его вниз, заполнить молоком (до появления первой капли молока из отверстия в области слепого конца зонда). 11. Вернуть зонд в левую руку в исходное положение. 12. Зажать катетер зажимом на расстоянии 5-8 см со стороны шприца. 13. Кольцо зажима поместить на большой палец левой руки. 14. Правой рукой взять зонд на расстоянии 7-8 см от слепого конца, смочить его в молоке. 15. Вставить зонд через нос по нижнему носовому ходу или рот по средней линии языка до отметки (при введении зонда не прилагать усилий и следить, нет ли одышки, цианоза и т.д.). 16. Добавить в шприц молоко. 17. Приподняв шприц, снять зажим с катетера и медленно (регулируя высоту расположения шприца) ввести молоко в желудок младенца. 18. При достижении молоком устья шприца, вновь наложить зажим на катетер. Если в результате проведенных мероприятий не было введено все отмеренное количество молока, вновь заполнить им шприц и ввести в желудок ребенку. 19. Зажать катетер большим и указательным пальцами правой руки на расстоянии 2-3см от ротовой полости и быстрым движением извлечь его через салфетку. 20. Положить ребенка на правый бок с приподнятым головным концом 21. Снять перчатки, вымыть и осушить руки. 22. Использованный инструментарий поместить в дезраствор. Билет №17. Задача 1. Фельдшера ФАП вызвали к родильнице, выписанной из родильного дома 5 дней назад. Жалобы на повышение температуры до 39 градусов, озноб, боль в правой молочной железе. Анамнез: болеет шестой день, вначале появились трещины на сосках, затем боль в области молочной железы и повышение температуры. Объективно: температура 39,2 , правая молочная железа увеличена, напряжена, горячая на ощупь. Кожа в верхнем наружном квадранте отечная, гиперемированная, при пальпации определяется плотный инфильтрат с размягчением в центре. Подмышечные лимфоузлы справа увеличенные, болезненные при пальпации. Задания. 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Оцените тяжесть данной патологии. 2.Определите лечебно-диагностическую тактику фельдшера и программу ухода. 3. Осуществите контроль состояния пациентки, тактику госпитализации беременной с данной патологией. 4.Продемонстрируйте на фантоме пункцию через задний свод влагалища. Ответы. 1. Диагноз: послеродовый период (10 сутки), правосторонний инфильтративно- гнойный мастит. Правосторонний инфильтративно-гнойный мастит установлен на основании анамнеза: роды 10 дней назад, трещины на сосках, что является входными воротами для инфекции. Инфильтративно- гнойная форма мастита подтверждается наличием клинических симптомов: температуры, боли и напряжения в правой молочной железе. Кожа в наружно-верхнем квадранте отечная, гиперемированная, при пальпации определяется плотный, болезненный инфильтрат с размягчением в центре и все эти симптомы характерны для гнойно - инфильтративного мастита. 2. Алгоритм действий фельдшера: - внутримышечно ввести 50%р-р анальгина 2мл,1%р-р димедрола 1 мл, ампициллина 500000 ЕД. - наложить фиксирующую повязку на правую молочную железу. - срочно госпитализировать в хирургическое отделение для оперативного лечения. Задача 2. Вызов фельдшера на дом к Маше К.4 года, 3 мес. При осмотре состояние средней тяжести; термометрия – 37,8°С. Ребенок вялый, капризничает, жалуется на боли в горле при глотании. Неврологический статус без особенностей. Кожные покровы суховаты. На умеренно гиперемированном фоне яркая мелкоточечная сыпь (до 2 мм в диаметре), которая располагается на сгибательных поверхностях конечностей, боковых поверхностях туловища. Наблюдается сгущение сыпи в естественных складках кожи (шея, в подмышечных и паховых областях, подколенных ямках). Отмечается белый, быстро исчезающий дермографизм; бледность носогубного треугольника на фоне гиперемии щек и яркости губ. В зеве – яркая отграниченная гиперемия мягкого неба. Небные миндалины резко гиперемированы, увеличены до II степени, налетов нет. Язык сухой, обложен белым налетом. Задания. 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2.Определите программу лечения пациента и тактику специализированного сестринского ухода. 3.Осуществите контроль состояния пациента и эффективности лечения. 4.Продемонстрируйте проведение термометрии у детей. Ответы. 1. Диагноз: скарлатина. Диагноз подтверждают данные анамнеза заболевания: заболевание началось с болей в горле при глотании, интоксикационного синдрома; данных объективного осмотра: мелкоточечная сыпь располагается на сгибательных поверхностях конечностей, боковых поверхностях туловища. Наблюдается сгущение сыпи в естественных складках кожи (шея, в подмышечных и паховых областях, подколенных ямках). Отмечается белый, быстро исчезающий дермографизм; бледность носогубного треугольника на фоне гиперемии щек и яркости губ. В зеве – яркая отграниченная гиперемия мягкого неба. Небные миндалины резко гиперемированы, увеличены до II степени. 2. Лечение скарлатины. ▪Госпитализация больных скарлатиной должна осуществляться в боксы или небольшие палаты на 2-4 человека. Следует осуществлять принцип «Одномоментного заполнения палат». Нельзя допускать контакты между вновь поступающими больными и реконвалесцентами. ▪При лечении на дому необходимо изолировать больного в отдельной комнате и соблюдать санитарно-гигиенические мероприятия при уходе - текущая дезинфекция, индивидуальная посуда, предметы обихода и др. ▪Во время острого периода болезни необходим постельный режим. Диета должна быть полноценной, с достаточным количеством витаминов, механически щадящая, особенно в первые дни болезни. ▪При скарлатине показана этиотропная терапия антибиотиками широкого спектра действия (цефалоспорины – цефотаксим, цефтриаксон, супракс), макролиды (азитромицин, рулид), полисинтетические пенициллины (амоксиклав). Длительность курса антибиотикотерапии – 5-7 дней. ▪Обязательно проводится детоксикация по общепринятым схемам – оральная регидратация или инфузионная терапия (реополиглюкин, 10% раствор глюкозы, альбумин). ▪Из других лекарственных средств обычно назначаются десенсибилизирующие препараты (супрастин, тавегил), симптоматические средства (жаропонижающие, орошение ротоглотки растворами ромашки, фурациллина). ▪При гнойных осложнениях (отит, лимфаденит, синусит и др.) назначают антибиотики. 4. 1) взять обработанный и высушенный термометр и стряхнуть показания ртутного столба ниже 35°С; 2) протереть насухо подмышечную впадину или паховую область; 3) поместить резервуар термометра в подмышечную впадину; 4) прижать плечо к грудной клетке, чтоб резервуар полностью соприкасался с кожей. Детей грудного возраста запеленать, а более старших усадить на колени и прижать плечо ребенка к грудной клетке; 5) извлечь термометр через 10 мин. и определить показания ртутного столба. Билет № 27 Задача 1.В участковую больницу после дорожно-транспортного происшествия через 20 мин доставлена постра давшая, 42 лет, с жалобами на резкую боль по всему животу, больше в левом подреберье, общую слабость, головокружение, сердцебиение, тошноту, рвоту, чувство жажды. Объективно: сознание сохранено, больная вялая, кожные покровы и слизистые бледные, акроцианоз. Дыхание частое, глубокое, со слов больной ей "не хватает воздуха". АД - 60/40 мм рт.ст., пульс частый, слабого наполнения и напряжения, 140 уд мин. При осмотре живота: участвует в акте дыхания, умеренная болезненность в левом подреберье и напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга слабо положитель ный. Со слов сопровождающих, женщину задела легковая автомашина за левую половину туловища и от бросила на тротуар. Пальпация и перкуссия живота дают основание предполагать наличие свободной жидкости в брюшной полости, экспрессанализ крови показал низкий уровень НЬ в крови 54 г/л. Больная была осмотрена фельд шером приемного покоя. Задания: 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи и принятого решения, если в уча стковой больнице не было врача-хирурга, а расстояние до ЦРБ 35 км? 3. Составьте набор инструментов для лапароцентеза. Эталон ответа 1. На основании анамнеза и данных объективного исследования у пострадавшей предположительный диагноз: травматический разрыв селезенки с развитием профузного внутреннего кровотечения, осложненно го геморрагическим шоком III степени. Данные гемодинамических показателей (АД-60/40 мм ртст., часто та пульса - 140 уд мин), уровень НЬ 54 г/л указывают на объем кровопотери от 1500 до 2000 мл. 2. Алгоритм оказания доврачебной помощи: Больная нуждается в неотложной хирургической помощи, нетранспортабельна, необходимо вызвать на себя хирургическую бригаду. До прибытия бригады необходимо обеспечить: а) полный покой; б) холод на живот; в) вливание кровезаменителей (полиглюкин, желатиноль, гидроксиэтилкрахмал, альбумин); г) сосудотонизирующие средства (норадреналин, мезатон, допамин) в/в капельно; д) определить группу крови, Rh-фактор и срочно заказать донорскую кровь. 3. Методика выполнения лап-за. Необходимы следующие инструменты: скальпель, иглодержатель, кожная игла, шелк № 4 (1 ампула), хирургический пинцет, троакар, резиновый катетер, 3-4 марлевых шарика, ножницы, клеенчатый фартук. Больного усаживают на табурет таким образом, чтобы его спина упиралась в перевязочный стол. Вокруг пояса на уровне паховых сгибов подвязывают клеенчатый фартук, закрывающий ноги больного. Края фартука должны свисать в таз, подставленный у ног больного. Подготавливают операционное поле на животе больного. Хирург, обработав руки, производит местную анестезию, затем скальпелем надрезает кожу в месте предполагаемой пункции. Пункцию производят троакаром, состоящим из металлической трубки, на которой скользит стальной стержень с острым концом. После пункции стилет вынимают, жидкость выпускают медленно, примерно 1 мл за 5 мин. Для этого периодически прикрывают шариком на хирургическом пинцете наружное отверстие трубки. При прекращении выделения жидкости проверяют, не закрылось ли отверстие кишкой или прядью сальника, для чего пользуются мягким резиновым катетером. После извлечения трубки хирург накладывает 2 шелковых шва на кожу, а после обработки швов — маленькую салфетку. Задача №2. Вызов на дом бригады «Скорой помощи». Мужчина, 47 лет, 4 года назад перенес вирусный гепатит. В настоящее время жалуется на слабость, повышенную утомляемость, тяжесть в области правого подреберья, кожный зуд и желтушность кожных покровов, похудел за год на 5 кг, в последние дни заметил увеличение живота и уменьшение количества суточной мочи. Сегодня была 3 раза рвота и рвотные массы напоминали “кофейную гущу”. Объективно: кожные покровы иктеричные, малиновый “печеночный язык”, ладони гиперемированы. Живот увеличен в объеме, на передней поверхности живота видна сеть расширенных подкожных сосудов (“голова медузы”). Печень увеличена на 5 см, при пальпации безболезненная. Пульс 100 уд./мин. АД 90/60 мм рт.ст. Задания 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап. 3. Продемонстрируйте технику наложения пузыря со льдом. Эталоны ответов 1. Цирроз печени. Варикозное расширение вен пищевода, осложненное кровотечением. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: оценить состояние пациента для определения лечебной тактики; сократить до минимума разговор с больным; придать пациенту возвышенное, полусидячее положение, ко рту поднесите лоток; запретить прием пищи; ввести 15-20 ЕД питуитрина на 200 мл 5% раствора глюкозы в течение 20 мин., с повторным введением через 30 мин. в дозе 5-10 ЕД на 20 мл раствора глюкозы для снижения портального давления; ввести 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты с гемостатической целью; контроль АД, PS для оценки состояния пациента; госпитализировать в хирургическое отделение ЛПУ. 3. Техника применения пузыря со льдом Моем руки. Помещаем кусок льда в полотенце и измельчаем его на мелкие куски с помощью деревянного молотка. Берем пузырь для льда и отвинчиваем у него крышку. Заполняем пузырь кусочками льда на 1/3 его объема. Доливаем в пузырь холодную воду до 2/3 объема пузыря. Выпускаем из пузыря воздух, положив его на горизонтальную поверхность, и закручиваем крышку. Переворачиваем пузырь и проверяем герметичность закрученной крышки. Оборачиваем пузырь со льдом полотенцем и прикладываем на нужный участок тела пациента на 15-20 минут. Убираем пузырь со льдом, делая перерыв на 20-30 минут с целью недопущения переохлаждения или отморожения тканей пациента. Снова прикладываем пузырь на нужный участок тела и делаем перерывы каждые 15-20 минут на 20-30 минут, как в первый раз. Длительность процедуры назначается лечащим врачом. По мере таяния льда докладываем его в пузырь. По окончании местного воздействия холода на пациента освобождаем пузырь от воды, вытесняем воздух и завинчиваем крышку. Погружаем пузырь для льда в соответствующую емкость с дезраствором для дезинфекции (с необходимой экспозицией). Моем руки. Билет №28. Мужчина 42 лет почувствовал сильнейшую боль в верхнем отделе живота, которую сравнил с ударом кинжала. Боль появилась в момент физической нагрузки, рвоты не было. Много лет страдает язвенной бо лезнью желудка по поводу чего многократно лечился в терапевтических клиниках. Вызвана скорая меди цинская помощь, приехавший фельдшер осмотрел больного. Больной бледен, покрыт холодным потом, вы ражение лица страдальческое, положение вынужденное- лежит на боку, ноги приведены к животу, пульс 80 уд. в мин, язык суховат, обложен слегка белым налетом. Живот в акте дыхания не участвует, пальпацией определяется резкое напряжение мышц, болезненность, положительный симптом Щеткина- Блюмберга. Задания
2 Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи. 3 Составьте диагностическую и лечебную программу в стационаре. 4 Продемонстрируйте технику снятия швов (на фантоме) Эталон ответа. 1. Диагноз. Перфоративная язва желудка. Можно предположительно поставить диагноз на основании прежде всего жалоб больного: в момент фи зической нагрузки больной почувствовал сильнейшие боли в верхнем отделе живота, которые можно срав нить с ударом кинжала. Положение больного на боку с приведенными к животу ногами тоже характерно для перфорации. В пользу предполагаемого диагноза говорят и результаты исследования живота — в акте дыхания пе редняя брюшная стенка не участвует, пальпация резко болезненна, мышцы брюшного пресса напряжены, положителен симптом Щеткина- Блюмберга. 2. . Алгоритм оказания неотложной помощи. 1) исключить энтеральное введение жидкости и пищи; 2) вызвать машину скорой медицинской помощи для транспортировки больного в отделение неотлож ной хирургии; 3) ввести сердечные и дыхательные аналептики по показаниям. Анальгетики не вводить! 4) приложить холод к животу; 5) ввести тонкий назогастральный зонд (не промывать!) 6) транспортировать в положении лежа со слегка согнутыми в коленных и тазобедренных суставах но гами. Через рот ничего не даем, так как содержимое желудка поступает в свободную брюшную полость. Целесообразно удалить содержимое желудка с помощью зонда. Введение лекарственных средств, кроме анальгетиков, в зависимости от состояния больного. Анальге тики не вводят, так как могут смазать клиническую картину. Холод уменьшит боли и развитие воспалительного процесса, поэтому целесообразно его применение на догоспитальном этапе. Транспортировка только в положении лежа в рациональном для больного положении. 3. Диагностическая и лечебная программа в стационаре. Выполняют анализы крови и мочи (изменения зависят от сроков заболевания). При неясной клинической картине проводят дополнительные исследования: I) обзорную Ro-графию с целью обнаружения "' серпа просветления" над печенью; 2)лапароскопию. Лечение оперативное. Операция проводится под интубационным наркозом. Объем операции зависит от времени с момента перфорации, общего состояния больного, квалификации хирурга, особенностей язвенного анамнеза, характера язвы и т.д. 4 Техника снятия швов
|