Билет Современная хирургическая наука и ее достижения в различных видах хирургической деятельности Хирургия
 Скачать 0.65 Mb.
|
|
Билет 12. 1. Реакции и осложнения при переливании крови и первая доврачебная помощь Различают реактивные состояния и осложнения. Первые не сопровождаются серьезными нарушениями функций органов и систем и не представляют непосредственной опасности для жизни. Клинически реактивные состояния проявляются общим недомоганием, повышением температуры тела, ознобом, болями в пояснице, головной болью, тошнотой, рвотой, зудом кожи, аллергической сыпью и др. Легкие реакции сопровождаются повышением температуры тела в пределах 1 °С, головной болью, познабливанием и недомоганием, болями в мышцах конечностей. Эти явления кратковременны и не требуют проведения специальных лечебных мероприятий. Средние реакции проявляются повышением температуры тела на 1,5—2 °С, нарастающим ознобом, незначительным учащением пульса и дыхания, иногда крапивницей. Эти реакции также кратковременны и, как правило, не требуют медикаментозной терапии. Тяжелые реакции сопровождаются повышением температуры тела больше чем на 2 °С, наблюдается озноб, цианоз губ, рвота, сильная головная боль и боль в пояснице и костях, одышка. Нередко возникает крапивница и реже отек (типа отека Квинке). Больным требуется обязательное врачебное наблюдение и своевременное лечение: жаропонижающие, антигистамин- ные средства, гормоны, сердечно-сосудистые препараты по назначению врача. Переливание крови должно быть прекращено. В зависимости от причины возникновения и клинического течения гемотрансфузионные реакции разделяют на пирогенные, антигенные (негемолитические), аллергические и анафилактические. Пирогенные реакции развиваются при внесении в сосудистое русло реципиента пирогенных веществ, образовавшихся при использовании для консервирования крови растворов, содержащих их, а также при попадании микроорганизмов в кровь в момент ее заготовки или хранения. Клинически они проявляются общим недомоганием, лихорадкой, головной болью и ознобом. Антигенные (негемолитические) реакции возникают из-за сенсибилизации к иммуноглобулинам класса А и G (JgA, JgG), антигенам системы HLA лейкоцитов, тромбоцитов и белков плазмы в результате предыдущих трансфузий крови или повторных беременностей. Они проявляются повышением температуры тела, головной болью, кожным зудом, болями в пояснице, крапивницей, одышкой, беспокойством пациента во время переливания крови или в течение первого часа после него. Аллергические реакции проявляются через несколько минут от начала трансфузии. Они обусловлены сенсибилизацией к различным иммуноглобулинам и могут возникнуть при переливании крови, свежезамороженной плазмы и криопреципитата.У пациента отмечается зуд кожи, краснота и высыпания на коже, \одышка, бронхоспазм и удушье, тошнота, рвота, повышение температуры тела. Анафилактические реакции возникают при переливании крови и плазмы довольно редко, они возникают у людей, имеющих антитела к человеческому JgA. Клинически они характеризуются острыми вазомоторными расстройствами: беспокойством пациента, покраснением лица, приступом удушья, учащением пульса, снижением артериального давления, сырью. В редких случаях возможно развитие анафилактического шока, требующего неотложной интенсивной комплексной терапии и даже реанимации. Анафилактические реакции могут проявляться на 2-й или 5-й день после трансфузии повышением температуры, крапивницей, болями в суставах и другими признаками сывороточной болезни. Осложнения. Гемотрансфузионный шок развивается или непосредственно в процессе переливания, или в ближайшие часы после него. Отмечается беспокойство, боли в пояснице, озноб, тошнота и рвота. Возможны генерализованные кожные высыпания. У большинства пациентов развивается коллапс с низким артериальным давлением. Единственным клиническим признаком поражения почек является олигурия или анурия, но для предотвращения острой почечной недостаточности лечение нужно начинать, не дожидаясь этих симптомов. Пациенту ограничивают жидкость и проводят гемодиализ. В силу технических погрешностей при переливании крови могут возникать такие смертельные осложнения, как воздушная эмболия, тромбэмболия легочных артерий, острая перегрузка правых отделов сердца и малого круга кровообращения. Профилактикой является тщательное заполнение системы для переливания крови с полным вытеснением пузырьков воздуха, капельницы с фильтрами, задерживающими сгустки крови, тромбы. Уход за пациентами, перенесшими переливания крови и ее компонентов За пациентом устанавливается наблюдение в течение суток. Медицинская сестра обращает особое внимание на общее состояние, наличие болей, на характер пульса и дыхания, измеряет и записывает протокол гемотрансфузии и температуру тела пациента, частоту пульса, величину артериального давления каждые два часа в течение 8 часов. Это же время пациент находится на постельном режиме. Обязателен учет диуреза. На следующий день необходимо взять у пациента кровь на общий анализ крови и мочу на общий анализ мочи. 2. Провести первично-хирургическую обработку раны. При ПХО важно соблюдать строгую последовательность действий. Алгоритм действий: Промывание раны перекисью водорода, очищение от одежды и других инородных предметов; Обработка кожи вокруг раны; Обкалывание раны анестетиком; Разрез краев раны для формирования более широкого доступа и лучшего последующего сопоставления тканей; Иссечение стенок раны: позволяет удалить некротизированные и уже зараженные ткани (разрезы на 0.5-1см); Промывание тканей растворами антисептиков: хлоргексидин, бетадин, 70% спирт, йод, бриллиантовую зелень и другие анилиновые красители при этом не используют; Остановка кровотечения в том случае, если антисептики не справились с этой задачей (накладывают сосудистые швы или применяют электрокоагулятор); Сшивание глубоких поврежденных тканей (мышцы, фасции); Установка дренажа в рану; Ушивание (в том случае, если накладывают первичный шов); Обработка кожи поверх шва, наложение стерильной повязки. Если рана полностью ушита, пациент может отправиться домой, но приходить к врачу на перевязки каждое утро. Если рана не была ушита, рекомендуется остаться в стационаре. 3. Определить приоритетные проблемы у больного с переломом бедренной кости на вторые сутки после травмы. Перелом бедренной кости всегда сопровождается мучительной болью, уменьшить которую способны только лекарственные препараты. Билет 13 Метод определения группы крови. Определение группы крови и резус-фактора цоликлонами анти-А, анти-В и Анти-D супер является наиболее современным и относительно простым методом. Для определения группы крови используются цоликлоны, т.е. моноклональные антитела. Расшифровка результатов определения группы крови если реакция агглютинации наступила с анти-А цоликлоном, то исследуемая кровь относится к группе А (II); если реакция агглютинации наступила с анти-B цоликлоном, то исследуемая кровь относится к группе B (III); если реакция агглютинации не наступила с анти-А и с анти-B цоликлонами, то исследуемая кровь относится к группе 0 (I); если реакция агглютинации наступила с анти-А и с анти-B цоликлонами, то исследуемая кровь относится к группе AB (IV) Определение резус-фактора цоликлоном Анти-D На планшете смешивают большую каплю (0,1 мл) анти-D цоликлона и маленькую каплю (0,01 мл) исследуемой крови пациента. За наступлением реакции агглютинации или её отсутствием наблюдают в течение 3 мин. если реакция агглютинации наступила с цоликлоном анти-D , то исследуемая кровь относится к резус-положительной (Rh+) если реакция агглютинации не наступила с цоликлоном анти-D, то исследуемая кровь относится к резус-отрицательной (Rh—) Ранний послеоперационный период и возможные осложнения в состоянии пациента. Ранний послеоперационный период - это время, когда на организм больного прежде всего оказывают влияние операционная травма, последствия наркоза и вынужденное положение. Ранний послеоперационный период может быть неосложненным и осложненным. При неосложненном течении послеоперационного периода реактивные изменения, возникающие в организме, обычно выражены умеренно и длятся в течение 2-3 дней. При этом отмечается лихорадка до 37,0-37,5 °С, наблюдается торможение ЦНС, может быть умеренный лейкоцитоз и анемия. Поэтому основной задачей является коррекция изменений в организме, контроль функционального состояния основных органов и систем. Основные осложнения раннего послеоперационного периода: Осложнения со стороны раны: 1.Кровотечение-впослеоперационном периоде для профилактики кровотечения на рану кладут пузырь. Для своевременной диагностики следят за частотой пульса, АД, показателями красной крови. 2.Развитие инфекции может протекать в виде образования инфильтратов, нагноения раны или развития - сепсиса. Поэтому необходимо обязательно перевязывать больных на следующий день после операции. После этого повязку меняют раз в 3 дня, когда она промокла. По показаниям назначают УВЧ-терапию на область оперативного вмешательства (инфильтраты) или антибиотикотерапию. Необходимо следить за функционированием дренажей. 3. Расхождение швов (эвентерация)-оно может быть связано с техническими погрешностями при зашивании раны (близко захватывают в шов края брюшины или апоневроза), а также со значительным повышением внутрибрюшного давления (при перитоните, пневмонии с выраженным кашлевым синдромом) или с развитием инфекции в ране. Основными осложнениями со стороны нервной системы: Боли, шок, нарушения сна и психики. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы: тромбоэмболия легочной артерии, развитие тромбозов после операции обусловлено замедленным кровотоком (особенно в венах нижних конечностей и малого таза), повышение вязкости крови, нарушение водно-электролитного баланса, нестабильная гемодинамика. Осложнения со стороны органов дыхания: Пневмония, плеврит, развитие острой дыхательной недостаточности. Осложнения со стороны брюшной полости: Перитонит, спаечная кишечная непроходимость, парез желудочно-кишечного тракта Факторы, вызывающие омертвение. Перечислить виды некроза (омертвения) Этиологические факторы, вызывающие некроз: — физические факторы (огнестрельное ранение, радиация, электричество, низкие и высокие температуры — отморожение и ожог) травматический некроз — токсические факторы (кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов, ферменты, лекарственные препараты, этиловый спирт и др.) токсический некроз — биологические факторы (бактерии, вирусы, простейшие и др.) биологический некроз — аллергические факторы (например, некроз при инфекционно-аллергических и аутоиммунных заболеваниях) аллергический некроз — сосудистые факторы (инфаркт — сосудистый некроз) сосудистый некроз — трофоневротические факторы (пролежни, незаживающие язвы) трофоневротический некроз В зависимости от механизма действия патогенного фактора различают: — прямой некроз — обусловленный непосредственным действием фактора (травматические, токсические и биологические некрозы); — непрямой некроз — возникающий опосредованно через сосудистую и нервно-эндокринную системы (аллергические, сосудистые и трофоневротические некрозы). Билет 14. Понятие о ранах. Признаки ран, фазы раневого процесса, виды заживления ран. Рана - это механическое повреждение, сопровождаемое кровотечением и нарушением целостности кожных покровов, слизистых оболочек, глубоколежащих тканей и внутренних органов. Любая рана характеризуется болью, зиянием и кровотечением. Заживление ран - это процесс, проходящий последовательно в несколько этапов (фаз): - Фаза воспаления-на этом этапе организм избавляется от инородных тел и нежизнеспособных тканей. К ране приливает большое количество крови, с током которой поступают клеточные факторы и белки/ферменты, способствующие очищению раны и предотвращающие генерализованное распространение инфекции. Фаза воспаления длится в среднем 5-6 дней. - Фаза регенерации (грануляции; пролиферации)- на втором этапе заживления рана сокращается и заполняется клеточным матриксом - основой для будущего рубца. В ране продолжается образование новых кровеносных сосудов. - Фаза созревания - это заключительный этап заживления раны. Уплотняется рубцовая ткань, рана окончательно закрывается. Виды заживления ран: Заживление первичным натяжением Происходит при соприкосновении краев раны друг с другом (швы, давящая повязка), когда в ране не развивается инфекция и количество омертвевших и нежизнеспособных тканей минимальное. Заживление наблюдается в среднем на 6е сутки с образованием тонкого линейного рубца. Заживление вторичным натяжением Происходит в том случае, если рана зияет, имеется нагноение. Отмечается очищение раны от нежизнеспособных тканей, ликвидация воспаления, появление грануляций, образование рубцовой ткани и эпителизация. Заживление вторичным натяжением длительный процесс (несколько недель). Рубец при этом грубый. При его сморщивании могут наступить контрактура сустава (если рана располагалась в области сустава) и деформация данного участка тела. Заживление под струпом При небольших повреждениях кожи в области раны выступают кровь и лимфа, которые, свертываясь, образуют темно-коричневую корочку — струп. Процесс заживления под струпом идет по общему принципу регенерации ран, только значительно быстрее, так как струп выполняет функцию биологической повязки, предохраняющей рану от инфицирования и травматизации. Что означает «критическое давление» и шоковая почка в патогенезе шока? Критическое давление - это давление, при котором почки перестают выделять мочу. Шоковая почка –одной из форм острой почечной недостаточности. Это состояние характеризуется нарушением функции почек с задержкой выведения из организма продуктов азотистого обмена. Шоковая почка составляет примерно 80% всех случаев острой почечной недостаточности. В организме повышается содержание мочевины, креатинина, прекращается выделение мочи. Подготовить набор для скелетного вытяжения. Способ применяется при переломах конечностей со смещением отломков костей. Применение данного метода устраняет смещение, и обеспечивает удержание костных отломков неподвижно в достигнутом положении. В набор инструментов входят: 1. Дрель для проведения спицы через кость (ручная механическая либо электрическая). 2. Спицы Киршнера для скелетного вытяжения. 3. Скобы Киршнера или ЦИТО для скелетного вытяжения. 4. Ключ для натяжения спиц. Билет 15. 1. Метод определения резус-фактора. Определение группы крови и резус-фактора цоликлонами анти-А, анти-В и Анти-D супер является наиболее современным и относительно простым методом. Для определения группы крови используются цоликлоны, т.е. моноклональные антитела. Расшифровка результатов определения группы крови если реакция агглютинации наступила с анти-А цоликлоном, то исследуемая кровь относится к группе А (II); если реакция агглютинации наступила с анти-B цоликлоном, то исследуемая кровь относится к группе B (III); если реакция агглютинации не наступила с анти-А и с анти-B цоликлонами, то исследуемая кровь относится к группе 0 (I); если реакция агглютинации наступила с анти-А и с анти-B цоликлонами, то исследуемая кровь относится к группе AB (IV) Определение резус-фактора цоликлоном Анти-D На планшете смешивают большую каплю (0,1 мл) анти-D цоликлона и маленькую каплю (0,01 мл) исследуемой крови пациента. За наступлением реакции агглютинации или её отсутствием наблюдают в течение 3 мин. если реакция агглютинации наступила с цоликлоном анти-D , то исследуемая кровь относится к резус-положительной (Rh+) если реакция агглютинации не наступила с цоликлоном анти-D, то исследуемая кровь относится к резус-отрицательной (Rh—) 2. Синдром длительного сдавления. Клиника. Современные принципы медпомощи. Особенности сестринского ухода при синдроме сдавления. Синдром длительного сдавления (СДС) — возникающий вследствие продолжительного нарушения кровоснабжения (ишемия) сдавленных мягких тканей. Клиника: Поврежденная конечность имеет синюшный оттенок, увеличена в объеме, отечна; На коже много ссадин, кровоподтеков, пузырей, содержащих жидкость; Сразу после извлечения пострадавшего можно видеть неровности – "отпечатки" травмировавшего предмета; Раздавленные мышцы пропитаны кровью, местами разорваны. В зоне некроза мышцы имеют вид вареного мяса; Все виды чувствительности слабо выражены или отсутствуют. Пульс на периферии конечности отсутствует. Лечение: на месте обязательное наложение жгута на сдавленную конечность выше повреждённого места, иммобилизация конечности, холод на повреждённый участок. Дальнейшее лечение направлено на восстановление кровообращения в поврежденной конечности (реперфузию), борьбу с токсемией, в тяжёлых случаях проводят ампутацию повреждённого сегмента конечности. Первая помощь: 1. Обязательное наложение жгута выше уровня сдавления. 2. Освобождение пострадавшего. 3. Затем быстрое тугое бинтование конечности эластичным или обычным бинтом, после чего снимается жгут. 4. Холод (обкладывание льдом) на повреждённый участок. 5. Иммобилизация конечности при подозрении на перелом с помощью шин Крамера, вакуумных шин. Доврачебной помощи активно можно использывать любые подручные средства. Материалом для шины может служить свернутая газета, журнал, кусок дерева, фанеры и.тд. Наложите шину в том положении на сломанную конечность, в котором она находится. 6. Обработка ран (с помощью перекиси водорода) и наложение асептической повязки на ссадины, раны при их наличии. 7. Обезболивание (промедол, морфин или анальгин с димедролом внутримышечно) либо любые обезболивающие спазмолитики (но-шпа, кетанал, аналгин) до прибытия медицинского работника. Перед введением обезболивающих средств нужно уточнить аллергологический анамнез. 8. Противошоковые мероприятия (в\в инфузии, гормоны). 9. Обильное питье при отсутствии повреждений органов брюшной полости. 10. Оксигенотерапия (доступ свежего воздуха, кислорода). 11. Транспортировка в лечебное учреждение на носилках в положении на спине. 3. Выполнить повязку на культю бедра. Возвращающаяся повязка на культю бедра. Повязка начинается круговыми турами в верхней трети бедра. Затем накладывают возвращающуюся повязку, которую укрепляют ходами колосовидной повязки на тазобедренный сустав. Завершают повязку круговыми турами в области таза. Косыночная повязка на культю бедра. Середину косынки укладывают на торец культи, верхушку заворачивают на переднюю поверхность культи, а основание и концы косынки – на заднюю поверхность. Концы косынки обводят вокруг верхней трети бедра, формируя повязку, связывают на передней поверхности и фиксируют к узлу верхушку.  Билет 16. |