|
|
шпоры. Билет1 На стационарном лечении находится 11 месячный ребенок. Диагноз анемия железодефицитная, рахит
Задача №13
Стационарное лечение. Девочка 11 лет. Диагноз: грипп. При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на сильную головную боль, головокружение, повторную рвоту, нарушение сна, общую слабость. Считает себя больной в течение двух дней, когда впервые поднялась температура до 39,8º С и появились явления слабости, разбитости, бреда. Объективно: положение в постели пассивное. В сознании, но заторможенная, кожные покровы бледные, сухие, частота дыхательных движений 30 в минуту, пульс 160 ударов в минуту, артериальное давление 140/60 мм. рт. ст. Лёгкая гиперемия зева, температура при осмотре 39,6º С.
Назначено:
S. Analgini 50% - 1,0 – внутримышечно.
S. Dimedroli 1% - 1,0 – внутримышечно.
S. Dibazoli 1% - 1,0 – внутримышечно.
Парацетамол 0,5х4 раза в сутки.
Обильное щелочное питьё.
Аскорутин 1 таблетка х 3 раза в день
Задания
1. Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено, проблемы пациента, их обоснование.
2. Определите цели и составить план сестринского вмешательства с мотивацией.
3. Продемонстрируйте технику бак обследования на кишечную флору и копрограмму.На копрограмму:
Оснащение: одноразовая ёмкость для сбора кала; шпатель; направление в лабораторию; полиэтиленовый пакет; судно (горшок); латексные перчатки.
Этапы
|
Обоснование
|
Подготовка к манипуляции
|
1. Объяснить пациенту цель и ход предстоящего исследования.
|
Мотивация пациента, сотрудничество с пациентом (членами семьи).
|
2. Уточнить согласие пациента на процедуру.
|
Соблюдение прав пациента.
|
3. Объяснить (или дать письменную инструкцию) состав диеты (содержащей точно дозированные определенные наборы продуктов), назначенной врачом за 4-5 дней до исследования (исключить мясо, рыбу, яблоко, зелень).
|
Обеспечение сотрудничества с пациентом (членами семьи). Обеспечение достоверного результата исследования. В зависимости от химического состава пищи можно выявить те или иные нарушения переваривающей функции пищеварительного тракта.
|
4. Обучить пациента технике сбора кала на исследование.
Запомните!!! Постановка клизм, приём слабительных, приём внутрь красящих веществ, железа, висмута, бария исключается!
|
Убедиться в правильности понятой информации.
|
5. Приготовить специальную одноразовую емкость с крышкой (крышка должна герметично закрывать емкость).
|
Специальная одноразовая ёмкость гарантирует правильный результат.
|
Исключено применение коробочек и других, не моющихся емкостей!
|
Обеспечение инфекционной безопасности.
|
6. Оформить направление.
|
|
Выполнение манипуляции
|
1. В день исследования пациент должен опорожнить кишечник в судно или горшок (без воды!), а не в унитаз.
|
Вода изменяет химический состав фекалий.
|
2. Надеть перчатки перед взятием фекалий.
|
Обеспечение инфекционной безопасности.
|
3. Взять кал шпателем из нескольких участков без примесей мочи, воды в количестве 5-10 гр., непосредственно после дефекации. Поместить кал в приготовленную ёмкость.
|
Обеспечение достоверности результата.
|
4. Закрыть крышкой ёмкость с фекалиями.
|
Обеспечение безопасности больничной среды.
|
Завершение манипуляции
|
1. Положить использованный шпатель в полиэтиленовый пакет.
Снять перчатки и положить их в тот же полиэтиленовый пакет.
2. Завязать пакет и выбросить.
3. Провести деконтаминацию рук.
|
Обеспечение инфекционной безопасности.
|
4. Своевременно доставить в лабораторию ёмкость с фекалиями и направлением на исследование, прикрепив его к ёмкости.
|
Обеспечение достоверности результата.
Хранение кала допускается не более 8 - 12 часов (при 3 - 5 град. С). При продолжительном хранении фекалий при комнатной температуре снижается достоверность результата.
|
На флору кишечника:
Показания: подозрение на кишечную инфекцию.
Оснащение: стерильная проволочная петля в пробирке с консервантом, направление чистые перчатки, штатив.
1. Вымыть руки, надеть перчатки.
2. Попросить пациента лечь на бок с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами.
3. Осторожно извлечь из пробирки петлю, пробирку поставить в штатив.
4. Левой рукой развести ягодицы и ввести петлю вращательными движениями в прямую кишку на глубину 9 – 10 см, стараясь снять со стенки её содержимое, извлечь петлю.
5. Осторожно, не касаясь окружающих предметов и наружной стенки пробирки, ввести петлю в пробирку с консервантом.
6. Закрепить направление на пробирке и доставить пробирку в бактериологическую лабораторию.
7. Результат исследования подклеить в медицинскую карту.
Примечание: кал на бак. исследование можно взять сразу же после акта дефекации из судна также петлёй в стерильную пробирку.
1. Нарушены потребности: поддерживать в норме температуру тела, есть, спать, общаться, двигаться, выделять, учиться, быть здоровой.
Проблемы пациента:
Настоящие:
- лихорадка,
- головная боль,
- рвота,
- нарушение сна,
- беспокойство по поводу исхода заболевания;
Потенциальные:
- асфиксия рвотными массами,
- ухудшение состояния, связанное с развитием осложнений.
2. Приоритетная проблема пациентки – лихорадка.
Краткосрочная цель: уменьшить лихорадку в течение следующих пяти дней до субфебрильных цифр.
Долгосрочная цель: нормализация температуры к моменту выписки.
План
|
Мотивация
|
Медицинская сестра:
|
|
1. Обеспечит пациентке физический и психологический покой. Для улучшения состояния пациентки. 3. Обеспечит обильный приём жидкости (обильное щелочное питьё в течение 2 суток). Для предотвращения обезвоживания организма4. Проведёт беседу с родственниками об обеспечении дополнительного питания. Для компенсации потери белка и повышения защитных сил. 5. Измерит температуру тела каждые 2 часа. Для контроля за состоянием пациентки6. Применит методы физического охлаждения: - укроет простынью или лёгким одеялом. - использует холодный компресс или пузырь со льдом Для снижения температуры тела7. Смажет губы вазелиновым маслом 3 раза в день. Для увлажнения кожи губ8. обеспечит прием жидкой или полужидкой пищи 6-7 раз в день Для лучшего усвоения пищи. 9. Обеспечит тщательный уход за кожей и слизистыми пациентки. Для профилактики воспалительных процессов кожи и слизистых. 10. Обеспечит смену нательного и постельного белья по мере необходимости. Для обеспечения комфорта пациенту. 11. Будет наблюдать за внешним видом и состоянием больного. Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений. 12. будет выполнять назначения врача. Для лечения пациента. Оценка: пациентка отметит значительное улучшение состояния здоровья, температура тела 37,4º С. Цель будет достигнута.
|
1.
|
Задача №14
Ребенок 4 лет, посещает детский сад. Заболел остро, придя из садика стал капризничать, жалуется на боль в области правого уха. На следующий день боль усилилась, появилась припухлость в области правой щеки.
Объективно: общее состояние ребенка удовлетворительное, температура - 38о С, правильного телосложения, удовлетворительного питания, кожные покровы чистые, без сыпи. Отмечается асимметрия лица, припухлость в области правой щеки тестообразной консистенции, слегка болезненная при пальпации.
В зеве отмечается легкая гиперемия. Со стороны других органов и систем видимой патологии не выявлено. Диагноз - эпидемический паротит.
Задания
1. Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено у ребенка и проблемы ребенка.
2. Определите цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.
3. Объясните матери, что значит “изоляция ребенка” при инфекционном заболевании.
4. Сбор мочи по-Зимницкому.
1. Нарушено удовлетворение потребностей: поддерживать температуру тела, быть здоровым, быть чистым, играть, общаться.
Настоящие проблемы:
- лихорадка,
- боль и припухлость в околоушной области справа,
- гиперемия зева,
- капризность ребенка.
потенциальные:
- риск развития серозного менингита, панкреатита, гнойного паротита.
Приоритетная проблема: боль в околоушной области и лихорадка.
2. Цель краткосрочная: боль в области правой щеки и лихорадка уменьшатся через 2-3 дня.
Цель долгосрочная: ребенок будет здоров без осложнений через 9 дней.
План
|
Мотивация
|
Медицинская сестра:
|
|
1. Объяснит необходимость изоляции больного в отдельную комнату на 9 дней. Подаст экстренное извещение в СЭС. Для предотвращения распространения инфекции (по эпидемиологическим показаниям). 2. Будет следить за проведением влажной уборки 2-3 раза в день, частым проветриванием, мытьем игрушек содовым раствором ежедневно; выделением отдельной посуды ребенку. Для предотвращения распространения инфекции (по эпидемиологическим показаниям). 3. Обеспечит обильное питье (морсы, соки, компоты). Пища принимается в жидком, полужидком виде. Исключит жирную пищу, мучные изделия (булки, макароны, белый хлеб). С целью дезинтоксикации. - для уменьшения болей при жевании - для уменьшения нагрузки на поджелудочную железу. 4. Обучит мать методике постановки сухого тепла на область пораженной железы. Для уменьшения болей, высыпания. 5. Объяснит матери необходимость обеспечения досуг а ребенку: игры, книги. Для удовлетворения потребности играть, общаться в связи с изоляцией. 6. Будет следить, чтобы мать выполняла назначения врача: симптоматические средства; жаропонижающие, обезболивающие: анальгин, парацетамол и т.д. Для снятия лихорадки, уменьшения болей. 7. Проведет беседу с матерью о заболевании, профилактике осложнений. Для удовлетворения потребности избегать опасности8. Обеспечит наложение карантина на контактных на 21 день (строгое разобщение с 11 по 21 день), срочную иммунизацию не привитых и не болевших эпид. паротитом ЖПВ, а детям с мед. отводами и до1 года - введение иммуноглобулина. Для предотвращения возникновения заболевания Оценка: ребенок будет здоров без осложнений через 9 дней. Цель будет достигнута.
|
1.
|
3.Планирование и организация противоэпидемических мероприятий: изоляция ребенка (9 дней); сообщить о заболевании в детскую поликлинику по месту жительства; карантин на контактных на 21 день; ежедневное наблюдение за всеми контактными (измерение температуры, осмотр зева, околоушных, подчелюстных, грудных желез, яичек и др., учет симптомов интоксикации); не болевшим детям, подлежащим вакцинации или ревакцинации при отсутствии противопоказаний проведение экстренной профилактики – введение ЖПВ п/к 0,5 мл; консультирование и обучение сотрудников и родителей.
Цель ухода: исключить распространение инфекции; обеспечить благоприятный исход заболевания; организовать максимальный комфорт больному ребенку.
1. Изоляция больного на 9 дней. 2. Организовать масочный режим при контакте с ребенком, регулярно проветривать помещение, влажная уборка не менее 2-храз в день, хлорный режим. 3. Обеспечить правильное питание. Пища должна быть: а) механически щадящей; б) легкоусвояемой, не жирной; в) содержать кислые соки (пить их лучше через соломинку). 4. Постельный режим в острый период заболевания, ограничение физических и эмоциональных нагрузок. 5. Мониторинг жизненно важных функций (температура, АД, пульс, ЧДД). 6. Гигиенический уход за кожей, слизистой ротовой полости, согревающие компрессы на железу.
ИЗОЛЯЦИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ — противоэпидемическое мероприятие, направленное на отделение (разобщение) больных, а также лиц с подозрением на инфекционное заболевание от окружающих их людей в целях предупреждения дальнейшего распространения инфекции.
Задача №15
Активное посещение ребенка 3-х месяцев жизни. На искусственном вскармливании с 1,5 мес. возраста, страдает запорами. При сестринском обследовании медицинская сестра получила следующие данные: два дня не было стула, ребенок беспокоен, кричит, ножки прижимает к животу, сучит ножками, кожные покровы чистые. Живот умеренно вздут, газы не отходят, температура тела 36,7º С, пульс 132 уд./мин., ЧДД 44 в минуту.
Осмотрен педиатром, диагноз: запор.
Назначено: очистительная клизма или газоотводная трубка.
Задания
1. Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено, проблемы пациента, их обоснование.
2. Определите цели и составить план сестринского вмешательства с мотивацией.
3. Беседа с мамой о рациональном вскармливании.
4. Продемонстрируйте технику проведения очистительной клизмы.
Цель: освобождение нижнего отдела толстого кишечника от каловых масс и газов.
Показания: - задержка стула,- отравления,- подготовка к операциям,- проведение лекарственной клизмы,- подготовка к рентгенологическим и эндоскопическим исследованиям органов, брюшной полости, УЗИ.
Противопоказания:- воспалительные заболевания в нижнем отделе толстого кишечника;- неясные боли в животе;- выпадение слизистой оболочки прямой кишки;- геморрой; кровотечения из прямой кишки.
Оснащение: - стерильный грушевидный баллон с резиновым наконечником от № 1 до №9
или кружка Эсмарха в зависимости от возраста ребёнка:
баллон №1 (30 мл) – новорожденному ребёнку;
баллон №2 (60 мл), №3 (75 мл), №4 (100 мл) – грудному ребёнку;
баллон №5 (150 мл) – ребёнку 1 года;
баллон №6 (200 мл) – ребёнку 2-3 лет и т.д.;
детям до 9 лет – до 400 мл, старше 9 лет – 500мл и более;
- кипячёная вода (температура 28-30 градусов);
- стерильный вазелин или глицерин;- фартук, резиновые перчатки;- шпатель, марлевые салфетки;- клеёнка, пелёнка;- ёмкость с дезинфицирующим раствором.
Техника безопасности: не оставлять ребёнка без присмотра.
Возможные проблемы: беспокойство, чувство страха, отказ родителей от выполненияманипуляции, повреждение прямой кишки.
Этапы
|
Обоснование
|
Подготовка к процедуре
|
|
1.Объяснить маме / ребёнку суть и ход предстоящей процедуры, получить согласие.
|
Право пациента (родителей) на информацию
|
2. Вымыть руки, надеть клеёнчатый фартук, перчатки
|
Обеспечение инфекционной безопасности персонала
|
3. Положить на пеленальный стол (кровать) клеёнку, сверху пелёнку
|
При неудержании воды в прямой кишке она будет вытекать не загрязняя бельё
|
4.Заполнить грушевидный баллон кипячёной водой комнатной температуры – детям старшего возраста, 28-30 градусов – детям раннего возраста 5.Наконечник баллона смазать вазелином с помощью шпателя и марлевой салфетки
|
Холодная вода стимулирует перистальтику кишечника Облегчение введения наконечника в прямую кишку
|
6. Грудного ребёнка уложить на пеленальный стол на спину с приподнятыми кверху и прижатыми к животу ножками. Между ног положить рыхло скомканную пелёнку. Детей старшего возраста – на кушетку или кровать на левый бок, ноги прижаты к животу
|
Допустимое положение для выполнения данной процедуры Анатомическая особенность расположения прямой и сигмовидной кишки
|
Выполнение процедуры
|
|
1.В правую руку взять баллон с водой и выпустить из него воздух
|
|
2. Осторожно без усилий ввести наконечник в анус на глубину 3-5 см детям раннего возраста, на 6-8 см детям старшего возраста
|
Предупреждение неприятных ощущений у ребёнка
|
3.Медленно нажимая на баллон, ввести воду в кишечник
|
Неосторожное введение может привести к травме прямой кишки
|
4.После введения жидкости левой рукой зажмите ягодицы ребёнка, а правой рукой осторожно извлеките наконечник, не разжимая баллона.
|
Чтобы вода не вылилась наружу
|
5. Придержать некоторое время (8-10 мин.) ягодицы сжатыми, чтобы вода не вытекала до усиления перистальтики кишечника
|
Для лучшего размягчения каловых масс
|
6. У грудных детей испражнения выделяются в рыхло скомканную пелёнку, старших детей высадить на горшок
|
Исключение загрязнения окружающей среды
|
7.Убедиться, что процедура прошла эффективно (отделяемое должно содержать фекалии)
|
Оценка эффективности процедуры
|
Завершение процедуры
|
|
1. Подмыть ребёнка после акта дефекации, обсушить кожные покровы, одеть ребёнка
|
Обеспечение комфортного состояния после процедуры
|
2. Погрузить использованные предметы в ёмкость с дез. раствором
|
Обеспечение инфекционной безопасности
|
3.Снять фартук, перчатки, поместить их в дез. раствор
|
Обеспечение инфекционной безопасности
|
4. Вымыть и осушить руки
|
Обеспечение инфекционной безопасности
|
5.Сделать запись о выполнении процедуры и реакции пациента
|
Обеспечение преемственности сестринского ухода
|
1. Нарушены потребности: есть, пить, выделять, спать, отдыхать, быть здоровым.
Проблемы пациента:
настоящие:
- нарушения опорожнения кишечника (запор),
- нарушения питания, беспокойство.
потенциальные:
- риск жизнедеятельности, связанный с нарушением опорожнения кишечника,
- риск возникновения осложнений.
2. Приоритетная проблема – нарушение опорожнения кишечника (запор).
Краткосрочная цель: у пациента будет стул не реже 1 раза в день (время индивидуальное).
Долгосрочная цель: родственники продемонстрируют знания о способах борьбы с запорами.
План
|
Мотивация
|
Медицинская сестра:
|
|
1. обеспечит кисло-молочно-растительную диету (творог, кефир, овощной отвар, фруктовые соки и пюре); 2. обеспечит достаточный приём жидкости (кисломолочные продукты, соки) в зависимости от аппетита; 3. попытается выработать у пациента условный рефлекс на дефекацию в определённое время суток (например, утром после приёма пищи); 4. обеспечит массаж, гимнастику; 5. обеспечит постановку очистительной клизмы, газоотводной трубки, по назначению врача; 6. будет регистрировать ежедневно кратность стула в медицинской документации; 7.обучит родственников особенностям питания при запорах; 8. рекомендует расширение режима двигательной активности.
|
1. Для нормализации моторики кишечника. 2. Для нормализации моторики кишечника. 3. Для регулярного опорожнения кишечника. 4. Для улучшения общего состояния пациента. 5. Для опорожнения кишечника. 6. Для наблюдения за опорожнением кишечника. 7. Для профилактики запоров. 8. Для нормализации моторики кишечника.
|
Оценка: у пациента стул нормализуется (1 раз в день). Цель будет достигнута. |
|
|
Скачать 2.31 Mb.