Педиатрия. Билеты. Педиатрия
 Скачать 2.22 Mb.
|
• Экспираторная одышка характеризуется затруднённым выдохом и активным участием в нём мышц брюшного пресса. Грудная клетка раздута, дыхательные экскурсии уменьшены. Экспираторную одышку наблюдают при бронхиальной астме, астматическом бронхите и бронхиолите, а также препятствиях для прохождения воздуха, расположенных ниже трахеи (например, в крупных бронхах). • Смешанная одышка (экспираторно-инспираторная) проявляется вздутием грудной клетки и втяжением уступчивых мест грудной клетки. Она свойственна бронхиолиту и пневмонии. Изменение голосового дрожания • Усиление голосового дрожания связано с уплотнением лёгочной ткани (плотные ткани проводят звук лучше). • Голосовое дрожание ослаблено при закупорке бронха (ателектаз лёгкого) и оттеснении бронхов от стенки грудной клетки (экссудат – гидроторакс, пневмоторакс, опухоль плевры). Изменения перкуторного звука имеют большое диагностическое значение. Если при перкуссии лёгких получается не ясный лёгочный звук, а более или менее приглушённый, то говорят об укорочении, притуплении или абсолютной тупости (в зависимости от степени приглушения перкуторного звука). Укорочение перкуторного звука возникает по следующим причинам. 1) Уменьшение воздушности ткани лёгкого (экссудатом, транссудатом, кровью, рубцом): • воспалительный процесс в лёгких (инфильтрация и отёк альвеол и межальвеолярных перегородок); • кровоизлияние в лёгочную ткань; • значительный отёк лёгких (обычно в нижних отделах); • наличие рубцовой ткани в лёгких; • спадение лёгочной ткани (ателектаз, сдавление лёгочной ткани плевральной жидкостью, сильно расширенным сердцем или опухолью). 2) Образование в лёгком безвоздушной ткани: • опухоль; • полость, содержащая жидкость (мокроту, гной и т.п.).
3) Заполнение плеврального пространства чем-либо: • экссудатом (при экссудативном плеврите) или транссудатом; • фибринозными наложениями на плевральных листках. Тимпанический оттенок звука появляется в следующих случаях. 1) Образование содержащих воздух полостей: • разрушение ткани лёгкого при воспалительном процессе (каверна при туберкулёзе лёгких, абсцесс), опухоли (распад), кисте; • диафрагмальная грыжа; • пневмоторакс. 2) Понижение эластических свойств лёгочной ткани (эмфизема). 3) Сжатие лёгких выше места расположения жидкости (экссудативный плеврит и другие формы ателектаза). 4) Отёк лёгких, разжижение воспалительного экссудата в альвеолах. Коробочный звук (громкий перкуторный звук с тимпаническим оттенком) появляется, когда эластичность лёгочной ткани ослаблена, а воздушность её повышена (эмфизема лёгких). Уменьшение подвижности краёв лёгких сопровождает следующие состояния. • Потеря эластичности лёгочной тканью (эмфизема при бронхиальной астме). • Сморщивание лёгочной ткани. • Воспаление или отёк ткани лёгкого. • Спайки между плевральными листками. Полное исчезновение подвижности краёв лёгких наблюдают в следующих случаях. • Заполнение плевральной полости жидкостью (плеврит, гидроторакс) или газом (пневмоторакс). • Полное заращение плевральной полости. • Паралич диафрагмы. Патологические типы дыхания возникают при многих заболеваниях органов дыхания. • Бронхиальное дыхание характеризуется грубым оттенком, преобладанием выдоха над вдохом (по-моему, обожают нас это спрашивать). - В межлопаточном пространстве резко усиливается выдох при сжатии лёгкого, например большими пакетами лимфатических бронхопульмональных узлов при медиастините.
- Бронхиальное дыхание в других местах лёгких чаще всего указывает на наличие воспалительной инфильтрации лёгочной ткани (бронхопневмония, туберкулёзные инфильтративные процессы и т.д.); часто его выслушивают над плевральным экссудатом в области сдавленного им лёгкого. • Бронхиальное дыхание приобретает громкий дующий характер над воздушными полостями с гладкими стенками (каверной, вскрывшимся абсцессом, пневмотораксом) и в этих случаях называется «амфорическое дыхание». • Ослабленное дыхание может быть обусловлено следующими причинами. - Общее ослабление дыхательного акта с уменьшением поступлении в альвеолы воздуха (сильное сужение гортани, трахеи, парез дыхательных мышц и т.д.). - Затруднённый доступ воздуха в определённую часть доли или долю с образованием ателектаза вследствие обтурации (например, инородным телом), сдавления бронха (опухолью и т.д.), значительного бронхоспазма; синдрома обструкции, вызванного отёком и скоплением слизи в просвете бронхов. - Оттеснение части лёгкого при скоплении в плевре жидкости (экссудативный плеврит), воздуха (пневмоторакс); при этом лёгкое отходит вглубь, альвеолы при дыхании не расправляются. - Утрата лёгочной тканью эластичности, ригидность (малая подвижность) альвеолярных стенок (эмфизема). - Значительное утолщение плевры (при рассасывании экссудата) или ожирение. - Начальная или заключительная стадия воспалительного процесса в лёгких (пневмонии) при нарушении только эластичности лёгочной ткани без её инфильтрации и уплотнения. • Усиленное дыхание выявляют в следующих случаях. - Сужение мелких или мельчайших бронхов (усиление происходит за счёт выдоха), их воспаление или спазм (приступ бронхиальной астмы, бронхиолит). - Лихорадочные заболевания.
- Компенсаторное усиление дыхания на здоровой стороне в случае патологического процесса на другой. • Жёсткое дыхание (вдох равен выдоху) обычно указывает на поражение мелких бронхов, возникает при бронхитах и очаговых пневмониях. При этих заболеваниях воспалительный экссудат уменьшает просвет бронхов, что создаёт условия для возникновения этого типа дыхания. Хрипы. Патологические процессы в лёгких сопровождаются различными хрипами. Хрипы лучше слышны на высоте вдоха. • Сухие хрипы бывают свистящими (дискантовыми, высокими) и басовыми (низкими, более музыкальными). Первые чаще возникают при сужении просвета бронхов, особенно мелких; вторые образуются от колебания густой мокроты, особенно в крупных бронхах. Сухие хрипы отличаются непостоянством и изменчивостью, характерны для ларингита, фарингита, бронхита, астмы. • Влажные хрипы образуются при прохождении воздуха через жидкость. В зависимости от калибра бронха, где они образуются, хрипы бывают мелкопузырчатыми, среднепузырчатыми и крупнопузырчатыми. Также влажные хрипы разделяют на звонкие и незвонкие. - Звонкие влажные хрипы прослушивают при уплотнении лёгочной ткани, лежащей рядом с бронхом (например, при пневмонии). Они могут возникнуть в полостях (каверны, бронхоэктазы). - Незвонкие хрипы встречают при бронхиолите, бронхите, отёке лёгких, ателектазах. Крепитация в отличие от хрипов образуется при разлипании альвеол. Локально определяемая крепитация свидетельствует о пневмонии. При крупозной пневмонии различают crepitatio indux (начальную крепитацию в первые 1-3 дня болезни) и crepitatio redux (крепитацию, выявляемую в стадии разрешения пневмонии и рассасывания экссудата - на 7-10-й день болезни). Шум трения плевры, возникающий при трении её висцерального и париетального листков, выслушивают при следующих патологических состояниях.
• Воспаление плевры с её покрытием фибрином или образованием на ней очагов инфильтрации, приводящее к образованию неровностей, шероховатостей плевральной поверхности. • Образование нежных спаек плевры в результате воспаления. • Опухоль или туберкулёз плевры. Усиление бронхофонии происходит при уплотнении лёгкого (пневмония, туберкулёз, ателектаз), над кавернами и бронхоэктатическими полостями, если не закупорен приводящий бронх. При уплотнении лёгочной ткани усиление бронхофонии обусловлено лучшим проведением голоса, а при полостях - резонансом. Ослабление бронхофонии наблюдают при хорошем развитии мышц верхнего плечевого пояса и избыточной подкожной жировой клетчатке, а также при наличии в плевральной полости жидкости (выпотной плеврит, гидроторакс, гемоторакс) или воздуха (пневмоторакс). 47. Анатомо-физиологические особенности системы кровообращения у детей. Симптомы поражения. Изменение ЧСС в зависимости от возраста.
Изменение АД с возрастом: постепенное увеличение САД с 70-75 мм. рт. ст. у новорождённого до 110 мм. рт. ст. у подростков, и ДАД с 30 до 70 мм. рт. ст. Формулы для расчета АД: > до 1 года 76 + 2n, где 76 — максимальное давление у новорожденного; n — число месяцев жизни; > с 5-7 лет: систолическое - 90 + 2n, диастолическое - 60+n, где n - возраст в годах. Изменение положения сердца в грудной клетке и его границ: в раннем возрасте сердце относительно большое, расположено более горизонтально, с возрастом оно занимает более вертикальное положение, в связи с чем изменяются его границы (сначала сердце лежит, а потом как будто встает): Проекция границ относительной тупости сердца:
С рождением устанавливается внеутробное кровообращение, с первым вдохом начинают функционировать малый круг кровообращения. !!! (Спрашивали на занятии) Постепенное закрытие и облитерация фетальных кровеносных путей - артериального (боталлова) протока, овального окна, а также венозного (аранциева) протока и остатков пупочных сосудов. Боталлов проток полностью закрывается в течение 2-8 недель от рождения, овальное окно в течение 6 мес, но остаётся открытым с гемодинамически незначимым сбросом у 25% детей. Кровеносные сосуды Кровеносные сосуды тонкостенные, с малым количеством мышечных и эластических волокон (так же, как и в дыхательной системе, все то же самое), эластичность их постепенно повышается, система капилляров у детей шире, чем у взрослых. К 12 годам структура сосудов становится такой же, как у взрослых. Капилляры у детей широкие, их проницаемость выше, чем у взрослых. Дифференцировка артериальной и венозной сети заключается в развитии коллатералей и гладкомышечных, эластических структур. Нервная регуляция сердечно-сосудистой системы У новорожденных детей и детей раннего возраста центральная регуляция сердечно-сосудистой системы реализована через симпатический отдел, поэтому ЧСС у детей раннего возраста существенно больше. Миелинизация ветвей блуждающего нерва происходит только к 3-4 годам. Под его влиянием снижается ЧСС, может появиться синусовая аритмия (по типу дыхательной). Функциональные особенности ССС 1. Сердце выполняет относительно большую работу, чем у взрослого. 2. Физиологическая тахикардия. 3. Ограниченные резервные возможности сердца в раннем возрасте из-за ригидности миокарда, короткой диастолы, тахикардии. 4. Неравномерность роста отдельных частей сердца. Нормальные показатели ЭКГ у детей ЧСС: дети до 3 лет – от 100 до 110 уд/мин, 3-5 лет – 100 уд/мин, 6-8 лет – от 90 до 100 уд/мин, 9-12 лет – 70-85 уд/мин. Сегмент QRS – от 0,06 до 0,1 сек. Зубец Р – не выше 0,10 с. Интервал PQ – в пределах 0,20 с. Интервал QT – не более 0,4 с. Основные особенности ЭКГ у детей: - Более короткая продолжительность зубцов и интервалов вследствие «возрастной физиологической тахикардии» из-за более быстрого проведения возбуждения по проводящей системе и миокарду - время проведения тем короче, чем младше ребенок. - Значительное колебание высоты зубцов. Абсолютная величина зубцов не имеет самостоятельного значения, важны их соотношения, особенно R/S. - Отклонение ЭОС вправо у детей грудного возраста. - Высота зубца R в правых грудных отведениях уменьшается с возрастом, a S - увеличивается. В левых грудных отведениях R увеличивается, но менее значительно (так как у грудных детей ЭОС отклонена вправо, то будут высокие зубцы R в правых грудных отведениях, с возрастом сердце меняется свое положение, ЭОС становится нормальной, поэтому высота зубца R в правых грудных отведениях уменьшается, а в левых грудных отведениях уменьшается). - Форма комплекса QRS в III стандартном и правых грудных отведениях в виде букв «М» или «W» или в виде зазубренности на R и S, появление rSr' в V1, V2 у 4,5% детей (напоминает ЭКГ при блокаде правой ножки пучка Гиса – «частичная блокада правой ножки пучка Гиса» или «синдром замедленного возбуждения правого наджелудочкового гребешка»). - Отрицательный зубец Т в III стандартном и в грудных отведениях V1-V4. - Наличие глубокого зубца Q. - Уменьшение с возрастом продолжительности времени активации желудочков в правых грудных отведениях. ЭКГ новорожденных - В первые часы – брадикардия, затем ЧСС – 120-140 уд/мин. - Низкий вольтаж QRS в первые часы. - Отклонение ЭОС вправо (100-180 градусов). - Глубокий Q в III, aVR, aVF. - Форма QRS: в V1-V2 – Rs или RS, V5-6 – rS. - Т – двухфазный или отрицательный в отведениях II, III V1-2, в остальных положиетльный. ЭКГ у грудных детей - Урежение ЧСС (110-120 в мин). - Отклонение ЭОС вправо. - Глубокий Q в III, в V1 R>S. - Т – отрицательный в III и правых грудных отведениях. ЭКГ детей раннего возраста - ЧСС 100-110 в мин. - Вертикальное или N положение ЭОС. - Сохраняется глубокий Q в III, aVF. - Уменьшается R в V1-V2. - S (V1, V2) увеличивается, S (V5, V6) уменьшается. - QRS в грудных отведениях – типа RS. - Т в III и V1-4 – отрицательный. ЭКГ дошкольников - ЧСС 95-100 в мин. - ЭОС нормальная или вертикальная. - У некоторых детей синусовая дыхательная аритмия. - QRS в III и V1-2 часто зазубрен. - Т отрицательный в V1-2. ЭКГ школьников - ЧСС 70-90 в мин. - Нормальная или вертикальная ЭОС. - Q непостоянный, чаще – в III и V5. - Уменьшается R (V1-2) и S (V5-6). - Переходная зона – в V3-4. - Отрицательный Т в III, V1, реже в V2. Кровообращение у плода Эмбриогенез сердечно-сосудистой системы происходит со 2 по 8 неделю (уже эти сроки встречались, когда закрывается боталлов проток, правда это уже внеутробный период) внутриутробного периода. Плацентарное кровообращение сохраняется с конца 2-го месяца беременности до момента рождения ребенка, при этом все органы плода получают только смешанную кровь. Хорошо оксигенированная, богатая питательными веществами кровь из капиллярной части плаценты попадает в пупочную вену, входящую в пупочный канатик. Под печенью из неё отделяется широкий венозный (аранциев) проток, через который большая часть крови поступает в нижнюю полую вену. Другая часть крови из пупочной вены попадает в воротную вену, затем через возвратные печёночные вены также поступает в нижнюю полую вену, которая впадает в правое предсердие. Благодаря особенностям предсердия более богатая кислородом кровь попадает через функционирующее овальное окно в левое предсердие, затем в левый желудочек и в большой круг кровообращения. Из правого предсердия меньшая часть крови движется в правый желудочек, а из него в лёгочную артерию. Так как лёгкие у плода и, соответственно, малый круг кровообращения не функционируют, происходит шунтирование крови из лёгочной артерии в аорту через артериальный (боталлов) проток. Часть крови, более венозной по составу, из нисходящей аорты по 2 пупочным артериям возвращается в капиллярную сеть плаценты. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||