Педиатрия. Билеты. Педиатрия
 Скачать 2.22 Mb.
|
|
Кровообращение у новорожденного Прекращается плацентарное кровообращение, обеспечивающие его сосуды (пупочная вена, венозный проток, две пупочные артерии) перестают функционировать и примерно к концу второй недели жизни зарастают, превращаясь в связки. Начинают функционировать легочные артерии и вены. Через легкие начинает проходить весь объем сердечного выброса (во внутриутробном периоде 10%). После начала легочного дыхания закрывается артериальный проток. Все это сопровождается снижением давления в легочной артерии и правом желудочке. Вследствие перераспределения давления в предсердиях перестает функционировать овальное окно, в 3 месяца формируется полноценная межпредсердная перегородка. Полное закрытие овального окна происходит к концу первого года жизни. Закрытие фетальных отверстий приводит к тому, что малый и большой круги кровообращения начинают функционировать раздельно. Из-за увеличения потребности в кислороде возрастают сердечный выброс и системное АД. Величина сердца у новорожденного относительно больше, чем у взрослого. Занимает относительно Больший объем грудной клетки, чем у детей старшего возраста и взрослых. Верхушка сердца проецируется в левом 4 межреберье. Верхняя граница находится на уровне первого межреберья. Левая граница выходит за среднеключичную линию (2 см кнаружи), а правая – за правый край грудины (парастернальная линия). К 2-3 годам положение сердца постепенно переходит в косое, что обусловлено опускание диафрагмы, увеличением объема легких и грудной клетки, а также уменьшением размеров вилочковой железы. В последующем положение сердца постепенно приближается к таковому у взрослых. Признаки и стадии сердечной недостаточности у детей
Международная классификация сердечной недостаточности (NYHA)
Классификация шумов 1. Внутрисердечные (интракардиальные) – встречаются наиболее часто 2. Внесердечные (экстракардиальные): шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум. Внутрисердечные шумы: I. Органические – связаны с анатомическим изменением клапанов сердца и перегородок: 1) клапанные: а) систолические; б) диастолические; 2) мышечные. II. Функциональные – возникают в результате: а) нарушения функции неизмененных клапанов; б) при увеличении скорости кровотока; в) при уменьшении вязкости крови. III. Акцидентальные (безвредные). Функциональные шумы (систолические): - нежные; - короткие; - могут быть с музыкальным тембром; - имеют ограниченный участок; - не проводятся; - лучше выслушиваются лежа, чем стоя; - после физической нагрузки ослабевают; - изменяются в зависимости от стадии дыхания. Характеристика функциональных шумов: - по тембру: нежные; - по громкости: тихие; - по продолжительности: короткие; - локализация: верхушка, легочная артерия; - иррадиация: нет; - систолические – 90%, диастолические – 10% (шум Грехема-Стилла, шум Флинта); - неизмененные точки сердца; - непостоянные. Функциональные шумы у детей
Физиологические невинные шумы (акцидентальные) Выслушиваются слева от грудины: 1) II межреберье – систолический шум; 2) II межреберье и IV-V межреберье – систолический шум; 3) вдоль всего левого края грудины II-V межреберье; 4) выслушиваются справа и слева от грудины II межреберье. Каротидный (надключичный) шум – часто выявляются (до 40%) в молодом возрасте, у детей еще чаще. Над правой ключицей громче, чем над левой, слышен и в ретростернальной ямке, громкий, иррадиирует к основанию сердца, регистрируется на ФКГ (фонокардиографии)в первой половине систолы, имеет веретенообразную форму. Исчезает при сдавлении подключичной артерии. Имитирует шум стеноза легочной артерии или аорты. Органические шумы возникают в том случае, если кровь встречает препятствие при прохождении из одного отдела сердца в другой или в крупные сосуды. Выслушиваются при поражении клапанов, при врожденных пороках сердца. Семиотика поражений ССС - Акроцианоз (периферический) цианоз. - Генерализованный (центральный) цианоз. - Бледность кожи и слизистых оболочек обычно наблюдают при аортальных пороках сердца (стеноз или недостаточность). - Сердцебиение отмечают как при патологии сердца, так и без нее. - Кардиалгии возникают при многих заболеваниях: аномальное коронарное кровообращение, перикардиты, резкое увеличение размеров сердца или магистральных сосудов. - Тотальный цианоз кожи и видимых слизистых оболочек наблюдается при врожденном пороке синего типа. - Цианоз с вишнево-красным оттенком характерен для стеноза легочной артерии. - Акроцианоз наблюдается при митральном пороке. - Бледность кожи и слизистых оболочек наблюдается при аортальных пороках сердца или инфекционном эндокардите. - Одышка – симптом, обусловленный сердечной недостаточностью, носит экспираторный или смешанный характер, усиливается в положении лежа и уменьшается в положении сидя (ортопноэ). - Кашель развивается вследствие резко выраженного застоя в малом круге кровообращения. - Отеки при выраженном нарушении кровообращения свидетельствуют о правожелудочковой недостаточности. Одышка: - Застойные явления в малом круге кровообращения из-за нарушения оттока крови из легочных вен в левом предсердие при поражении митрального клапана, кардите и др. - Правожелудочковая недостаточность при остром и хроническом легочном сердце. - Недостаточное обогащение крови кислородом при некоторых врожденных пороках сердца (тетрада Фалло). Отеки: - Общие сердечные отеки указывают на правожелудочковую недостаточность. Боли в ногах: - Возникающие ночью («боли роста») обусловлены низким тонусом сосудов при ваготонии. Изменение пальцев и ногтей: - Колбовидное утолщение пальцев в виде «барабанных палочек» и сферические ногти в виде «часовых стекол» бывают при врожденных пороках сердца синего типа, подостром бактериальным эндокардите. Систолическое дрожание отмечают при врожденных пороках сердца (дефект межжелудочковой перегородки, открытый аортальный проток). Диастолическое дрожание в области верхушки сердца наблюдают при митральном стенозе. Изменения пульса могут быть как признаком патологического состояния, так и вариантом нормы. Отсутствие пульса на бедренной артерии – коарктация аорты. Артериальная гипертензия. Причины: - болезни сердца и кровеносных сосудов; - эндокринные заболевания; - заболевания почек; - поражения ЦНС. Артериальная гипотензия. Причины: - эндокринные заболевания; - заболевания почек; - некоторые врожденные пороки сердца. Сердцебиение. Чаще отмечается при «несердечной» патологии: вегетососудистой дистонии, анемии, тиреотоксикозе, желудочно-кишечных заболеваниях, лихорадочных состояниях, инфекционных болезнях, при эмоциональных стрессах. Сердцебиение может быть жалобой при приступе пароксизмальной тахикардии. Ощущение «перебоев» наблюдается при экстрасистолии, которая может иметь нейрогенную природу или обусловлена органическим поражением сердца. Пульс. Частый пульс отмечается во время физических и психических нагрузок, при сердечной недостаточности, анемиях, тиреотоксикозе, болевом синдроме. При повышении температуры тела на один градус пульс учащается на 8-10 ударов в минуту. Редкий пульс может быть во время сна, у тренированных людей, при отрицательных эмоциях, при блокадах проводящей системы сердца, слабости синусового узла, внутричерепной гипертензии, при гипотиреозе, дифтерии, менингите др. Ослабление пульса свидетельствует о сужении артерии, по которой проходит пульсовая волна. Патологическая пульсация в области эпигастрия или межреберий бывает при выраженной гипертрофии и расширении правого желудочка сердца, при аневризме аорты. Верхушечный толчок. Разлитой верхушечный толчок встречается при увеличении размеров сердца, его смещения кпереди. Высокий резистентный верхушечный толчок – при усилении сокращений сердца (тиреотоксикоз), гипертрофии левого желудочка, тонкой грудной клетке, высоком стоянии диафрагмы, расширении средостения. Сердечный толчок может быть виден и пальпируется у детей при тяжелом физическом напряжении, тиреотоксикозе, смещении сердца кпереди, гипертрофии правого желудочка. «Кошачье мурлыканье» возникает при прохождении струи крови через суженное отверстие, что вызывает вихревые движения. Дрожание встречается при врожденных и приобретенных пороках сердца. Увеличение размеров сердца. Правая граница: при увеличении правого предсердия или правого желудочка. Левая граница: при дилатации и гипертрофии левого желудочка. Верхняя граница: при значительном расширении левого предсердия. Во все стороны: при экссудативном перикардите, при сочетанных и комбинированных пороках. Уменьшение размеров относительной тупости сердца происходит при опущении диафрагмы, эмфиземе легких. Расширение сосудистого пучка наблюдается при опухоли средостения, увеличении вилочковой железы, аневризме аорты и легочной артерии. Тоны сердца: Ослабление тонов сердца может быть обусловлено: - ухудшением проведения звука при ожирении; - гипертрофии мышц; - эмфиземе легких; - наличии экссудата в левой плевральной или перикардиальной области; - при поражении миокарда и клапанов. Усиление тонов отмечается при тонкой грудной клетке, физическом и эмоциональном напряжении, при патологических условиях – повышении кровотока через атровентрикулярные клапаны (врожденные пороки сердца), состояниях с повышенным сердечным выбросом (вегетососудистая дистония, лихорадка, анемия). Отчетливый III тон выслушивается при ваготонии, повышенной кровотоке через атриовентрикулярные клапаны (левоправый шунт, митральная или трикуспидальная недостаточность). Первый, второй и третий тоны формируют трехчленный ритм – ритм галопа. Эмбриокардия – маятникообразный ритм, равенство громкости I и II тона наряду с равенством интервалов между тонами. В первые две недели жизни расценивают как вариант нормы. У старших детей возникает при острой сердечной недостаточности, пароксизмальной тахикардии, высокой лихорадке и др. 48. Анатомо-физиологические особенности пищеварительной системы у детей. Симптомы поражения. Ротовая полость 1. Отсутствие зубов, нет пережёвывания пищи; прорезывание начинается с 6-7 мес, к 1 году имеется 8 зубов; первыми прорезываются резцы, с 1 года до 2,5 лет прорезываются коренные зубы. 2. Сосание – способ получения пищи, для чего имеются приспособительные механизмы: - малые размеры ротовой полости, - большой язык, - комочки Биша, - губы в виде подушечек, - валики на дёснах, - хорошо развитые жевательные мышцы. 3. Слюнные железы функционируют с рождения, но секреция снижена и слизистая оболочка сухая; с 3-6 мес повышенное слюнотечение. Желудок
1. Предрасположенность к срыгиваниям, чему способствуют более горизонтальное расположение желудка; незрелость кардиального сфинктера, хорошее развитие пилоруса; прямой или тупой угол впадения пищевода в желудок; 2. Высокие цифры pH и низкая кислотность: у новорожденных pH 4,0, к концу 1 года 1,5-2,0; 3. Особый протеолитический фермент: химозин, который активен при pH 6-6,5; 4. Гидролиз жиров липазой грудного молока (до 30-50% всего липолиза). Тонкий кишечник 1. Большая гидролизирующая и всасывательная поверхность; 2. Высокий удельный вес мембранного пищеварения и меньший полостного; 3. Слизистая оболочка тонкая, обильно васкуляризирована; лимфатические сосуды многочисленны с широким просветом; 4. Лимфоидная ткань развита слабо; 5. Изменение активности ферментов щёточной каймы: у новорождённых активность лактазы значительно выше, затем она уменьшается (потому что питаются молоком); 6. Имеется редуцированный желточный мешок - Меккелев дивертикул, воспаление которого сопровождается синдромом острого живота; 7. В раннем возрасте слабость илеоцекальной заслонки, что ведёт к инвагинации. Толстый кишечник 1. Непроизвольная дефекация 2-5 раз в день; 2. Характер стула зависит от вида вскармливания: при грудном более жидкий и частый, чем при искусственном; 3. В копрограмме могут быть: стеаторея (+), креаторея (наличие в кале непереваренных волокон мышечной и соединительной тканей) (+), амилорея (выделение с испражнениями увеличенного количества непереваренного крахмала) (+). 4. Становление микрофлоры: в первые часы жизни асептическая фаза, 2-4 сутки жизни заселение микрофлоры, вторая неделя и далее фаза стабилизации микрофлоры; 5. Аппендикс имеет конусовидную форму, мышечная оболочка и лимфоидная ткань развиты слабо. Печень 1. Крупный орган: у новорождённых занимает 1\2 - 1\3 объёма брюшной полости, лишь к 3 г соотношение становиться как у взрослых. 2. Выступает из-под края рёберной дуги: у детей до 3 лет на 3-2 см; до 5 лет на 1 см. 3. У детей раннего возраста ослаблены все звенья печёночно-кишечной циркуляции желчных кислот. 4. Снижены сократительная и концентрационная функции желчного пузыря. Поджелудочная железа 1. Ткань недостаточно дифференцирована 2. Снижена активность ферментов: трипсина (достигает max к 2 годам), липазы (max к 1 году) и амилазы (max к 5 годам). Семиотика поражения желудочно-кишечного тракта Изменение аппетита Снижение аппетита возникает при многих заболеваниях ЖКТ, в том числе при гастрите, язвенной болезни, хронических заболеваниях печени, панкреатите и др. Отсутствие аппетита (анорексия) может развиться при патологии органов ЖКТ, психических нарушениях, а также быть следствием неправильного вскармливания или питания. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||