Педиатрия. Билеты. Педиатрия
 Скачать 2.22 Mb.
|
|
- эритроцитарные - при гематурии почечного генеза; - лейкоцитарные - при лейкоцитурии почечного генеза. Протеинурия (выделение с мочой более 100 мг белка в сутки). Преренальная протеинурия (по механизму «переполнения») может быть вызвана усиленным распадом белка в тканях или гемолизом; ренальная протеинурия обусловлена нарушением функции клубочков (более выраженная) и/или канальцев (менее выраженная); постренальная протеинурия обычно бывает незначительной и связана с патологией мочевыводящей системы или половых органов. Увеличение клубочковой проницаемости для белков плазмы возникает при повреждении базальных мембран (острый и хронический гломерулонефрит.
Протеинурия у детей раннего возраста часто возникает: - при потере жидкости (дегидратационная протеинурия), - при переохлаждении, - приёме обильной богатой белком пищи (алиментарная протеинурия), - после пальпации почки (пальпаторная протеинурия), - физическом переутомлении (маршевая протеинурия), - страхе (эмоциональная протеинурия), - при высокой лихорадке. Нарушения мочеотделения Полиурия - увеличение суточного диуреза более чем в 2 раза по сравнению с нормой (у детей старшего возраста более 1500 мл/м2 за сутки) - может быть обусловлена массивной водной нагрузкой, применением осмотических диуретиков и салуретиков, схождением отё- ков, тяжёлыми нарушениями функции почек [ХПН или острая почечная недостаточность (ОПН) в полиурической фазе], несахарным диабетом. Олигурия и анурия. Олигурия - уменьшение суточного диуреза до 1/3-1/4 от возрастной нормы - может быть обусловлена как внепочечными причинами (ограничение потребления жидкости, усиленное потоотделение, профузные диареи, неукротимая рвота, нарастание сердечных отёков), так и нарушением функции почек у пациентов с гломерулонефритом, пиелонефритом, уремией. Физиологическую олигурию наблюдают у новорождённых в первые 2-3 сут жизни. Анурия - уменьшение диуреза менее 6-7% от нормы или полное прекращение выделения мочи. Секреторная анурия обусловлена выраженным нарушением клубочковой фильтрации и может быть при шоке, острой кровопотере, уремии.
Ишурия - задержка мочи, обусловленная нарушением её выделения, для которой характерно увеличение размеров мочевого пузыря. Частичная задержка (неполное опорожнение, наличие остаточной мочи) мочи наблюдают при наличии препятствия на уровне шейки мочевого пузыря или мочеиспускательного канала. Для неполной хронической задержки мочи характерна дизурия: прерывистость струи мочи, запаздывание мочеиспускания, выполнение его в 2 этапа (пузырно-мочеточниковый рефлюкс). Никтурия (преобладание ночного диуреза над дневным) свидетельствует о нарушении работы почек (хроническая болезнь почек). Нефротический синдром – симптомокомплекс, включающий: - распространённые отёки (периферические, полостные, анасарку), - выраженную протеинурию (более 50 мг/кг/сут); - гипопротеинемию. Нефротический синдром может быть первичным (врождённый нефротический синдром) и вторичным (при ревматических заболеваниях, острых и хронических инфекционных заболеваниях). Дизурический синдром - синдром нарушения акта мочеиспускания. • Урежение мочеотделения наблюдают у детей с гипорефлекторным мочевым пузырём; при значительной потере жидкости вследствие интенсивного потоотделения, неукротимой рвоты, диареи; при нарастании отёков за счёт задержки жидкости в организме.
• Поллакиурия - учащение мочеиспускания; может быть у здоровых детей при охлаждении и при купании в солёной воде. Поллакиурия в сочетании с болью при мочеиспускании - характерный признак цистита; поллакиурия, более выраженная днём, усиливающаяся при движениях, характерна для камней в мочевом пузыре. Недержание мочи (моча выделяется без позыва, независимо от акта мочеиспускания) может быть истинным или ложным. Причинами ложного недержания чаще всего являются эктопия устьев мочеточников в мочеиспускательный канал или влагалище. Истинное недержание мочи характерно для повреждений спинного мозга, спинномозговых грыж, хронического цистита. Энурез (ночное недержание мочи) наиболее часто развивается при патологии нервной системы. Неудержание мочи (невозможность удержать мочу при появлении позыва к мочеиспусканию) появляется при остром цистите, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Странгурия (болезненность и рези при мочеиспускании) характерна для воспаления мочевого пузыря или мочеиспускательного канала. Болевой синдром Болевой синдром при заболеваниях почек может быть обусловлен тремя основными причинами: растяжением капсулы почек, воспалительным отёком слизистой оболочки и/или растяжением почечной лоханки, спазмом мочевыводящих путей.
• Растяжение капсулы почек возникает при паренхиматозных заболеваниях почек (гломерулонефрит, амилоидоз и др.). Боли в этом случае обычно неинтенсивные, тупые, постоянные. В то же время при инфаркте почки боли могут возникнуть остро и быть очень выраженными. • При поражении лоханки (пиелонефрит) боли могут быть интенсивными, нарастающими. • Острые приступообразные очень интенсивные боли в пояснице или по ходу мочеточника (почечная колика) характерны для мочекаменной болезни. Отёки – частый симптом при различных заболеваниях почек. Развитие отёков может быть обусловлено снижением онкотического давления плазмы при уменьшении концентрации белков, преимущественно альбуминов, в крови; активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, определяющей увеличение реабсорбции натрия и воды; снижением клубочковой фильтрации. Отёки наблюдают при остром и хроническом гломерулонефрите. Артериальная гипертензия при заболеваниях почек у детей развивается достаточно часто. При поражении паренхимы почек или сужении сосудов нарушается кровообращение в почках, что приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. В результате повышается общее периферическое сосудистое сопротивление, происходит задержка ионов натрия и воды, что обусловливает увеличение сердечного выброса и ОЦК.
• Паренхиматозная почечная артериальная гипертензия возникает при диффузном поражении почечной паренхимы. • Вазоренальную артериальную гипертензию вызывают стеноз почечной артерии, наличие множественных почечных артерий, аномалии почечных вен, тромбоз или аневризма почечных артерии или вены. Почечная недостаточность – состояние, при котором уменьшается выведения почками различных веществ из организма: воды, ионов калия, натрия, азотосодержащих веществ - креатинина и мочевины, среднемолекулярных токсинов). Клинически почечная недостаточность проявляется симптомами гипергидратации, гиперкалиемии и уремии. В основе почечной недостаточности лежит взаимодействие трёх факторов: снижение перфузии крови через почечные сосуды, нарушение и блокада в них микроциркуляции, замещение почечных структур соединительной тканью. Острая почечная недостаточность (ОПН) - нарушение функции почек, обусловленное повреждением нефронов, клинически характеризующееся олигурией. Такое состояние развивается при ДВС-синдроме на фоне сепсиса и тяжёлых инфекций, гемолизе, шоке, ожоге, отморожении, иммунных заболеваниях, массивных гемотрансфузиях и др.; при тромбозе и тромбоэмболии почечных сосудов; воздействии нефротоксических веществ; при нарушении проходимости мочеточника.
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - состояние, обусловленное необратимыми потерями функционирующих нефронов и других тканей почек, при этом диурез зависит от стадии заболевания и может быть адекватным, избыточным, в терминальной стадии развивается олиго- или анурия. ХПН развивается при быстропрогрессирующем и хроническом гломерулонефритах, при хроническом пиелонефрите на фоне аномалий строения почек, при нефритах у больных с системными заболеваниями соединительной ткани, амилоидозе и др. 50. Анатомо-физиологические особенности системы крови у детей. Симптомы поражения. Функции крови - транспортная; - обеспечение гомеостаза; - защитная; - гемостатическая. Кроветворение (процесс возникновения и последующего созревания форменных элементов крови, происходящие в определенных тканях) эмбриона состоит из нескольких стадий: бывает внутриутробным и внеутробным (постнатальное): - Кроветворение в стенке желточного мешка (кроветворные островки) (с 3 недели) - образование первичных и вторичных эритроцитов. - Кроветворение в печени (с 5 недели до 5 месяца) - синтез эритроцитов, гранулоцитов, мегакариоцитов. - Кроветворение в селезенке (с 5 месяца до рождения) - синтез эритроцитов, гранулоцитов, мегакариоцитов, лимфоцитов. - Кроветворение в тимусе - с 10 недели до 3-5 лет. - Кроветворение в лимфатических узлах - с 7 месяцев до 12-14 лет. - Кроветворение в лимфоидных элементах (носоглотка, кишечник) У ребенка до 4 лет кроветворение осуществляется как в плоских, так и в трубчатых костях, после 4 лет в трубчатых костях происходит превращение красного костного мозга в желтый, и кроветворение сохраняется только в плоских костях. Особенности внутриутробного гемопоэза: основная форма – фетальный гемоглобин. Отличие HbF от HbA – боле сродство к кислороду. У доношенных детей при рождении HbF 60 %, к 1 году – 15%, к 2 годам – 5%, у детей 3 лет и старше – менее 2%. Постнатальное кроветворение: после рождения местом образования эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов является красный костный мозг. Лимфоциты после рождения образуются в лимфатической системе (селезенка, л/у, солитарные фолликулы ЖКТ и др. скопления лимфоидной ткани). Эритроциты Количество - min – 3,5 х 1012/л - max – 5,2 х 1012/л (ж), 5,7 х 1012/л (м) Осмотическая резистентность эритроцитов (кровь помещается в серию пробирок с раствором NaCl в убывающей концентрации, начиная с изотонической) - min (начало гемолиза клеток) – 0,44-0,48% NaCl - max (гемолиз всех эритроцитов) – 0,28-0,32% NaCl Гематокрит – 36 - 48 % Ретикулоциты - до 3 лет – до 20 ‰ - старше 3 лет –до 10 ‰ СОЭ – 2 - 10мм/час Гемоглобин – 120 - 160 г/л - min до 6 лет – 110г/л, старше 6 лет – 120г/л - max – 172 г/л (женщины), 177 г/л (мужчины) Цветовой показатель – 0,8-1,05 Средний объем эритроцита (МСV) – 80-95 фл Средний уровень гемоглобина в эритроците (МСН) – 27-32 пг Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (МСНС) – 32-36% Особенности у новорожденных Эритроцитоз – 5,8 х 1012/л Макроцитоз, нормобластоз Гемоглобин – 215 г/л, на 80-90% состоит из фетального гемоглобина Анемия на 1-м месяце жизни регистрируется при Hb<150 г/л Гиперхромия – цветовой показатель – 1,3 Ретикулоцитоз – до 30-50 ‰ Длительность жизни эритроцитов – 60-70 дней Низкий уровень эритропоэтина СОЭ – 2 мм/час В 4-6 месяцев – физиологическая анемизация, связанная с истощением запасов Fe. Уровень гемоглобина после рождения снижается быстрее, чем количество эритроцитов, поэтому ЦП становится меньше 1,0. У новорожденного – физиологическая полицитемия (стимуляция гемопоэза при родовом стрессе). Количество клеток крови становится относительно постоянным к концу первого года жизни. Лейкоциты Количество – 4.0-6.0x109/л (min – 3,0x109/л, max – 9,0x109/л) Лейкоцитарная формула • Эозинофилы – 1-5% • Моноциты – 2-9% • Базофилы – 0-1% • Нейтрофилы + лимфоциты = 90% Соотношение количества нейтрофилов и лимфоцитов в зависимости от возраста - Новорожденный – нейтрофилы/лимфоциты = 2:1 (как у взрослого Н - 60%, Л - 30%) - 4-5 дней - «первый перекрест» (нейтрофилы/лимфоциты = 1:1 = 45%) - от 4-5 дней до 4-5 лет - нейтрофилы/лимфоциты = 1:2 (Мах в 2 года, Н – 30%, Л – 60%) - 4-5 лет - «второй перекрест» (нейтрофилы/лимфоциты = 1:1) - Старше 5 лет - нейтрофилы/лимфоциты = 2:1 Расчет абсолютного количества клеток лейкоцитарной формулы: количество клеток в % х общее количество лейкоцитов / 100 Нормативы абсолютного количества лейкоцитов: • Нейтрофилы – от 1,5 х 109/л до 6,0 х 109/л в зависимости от возраста • Эозинофилы – не более 0,5 х 109/л • Базофилы – не более 0,1 х 109/л • Лимфоциты – не менее 1,0 х 109/л • Моноциты – не более 1,0 х 109/л Физиологический лимфоцитоз в период между двумя перекрестами связывают со стимуляцией организма микробными антигенами. В настоящее время существует тенденция к увеличению показателей красной крови, лейкопении, более ранним перекрестам и к эозинофилии. Особенности у новорождённых детей - Лейкоцитоз (10-30 х 109/л), нейтрофилез, сдвиг формулы влево (палочкоядерные, метамиелоциты, единичные миелоциты) - До 1 года – количество лейкоцитов от 9,0 до 12,0 х 109/л Изменение соотношения количества нейтрофилов и лимфоцитов (см. выше) Тромбоциты • Нормальное количество – от 150,0 до 400,0 х 109/л • Продолжительность жизни – 7-10 дней • Функция – тромбоцитарный гемостаз • Разрушение – в селезенке Особенности у новорождённых • Тромбоцитоз (но функциональная активность тромбоцитов снижена) Биохимический анализ крови: Общий белок – 60-80 г/л. У новорожденных – 50-65 г/л. На 1-м месяце жизни 40-55 г/л. АГК 1,0-1,4 Альбумины 50-60% Альфа-1-глобулины – 3-5% Альфа-2-глобулины – 7-10% Бета-глобулины – 11-15% Гамма-глобулины – 15-21% Миелограмма: % бластных клеток у младших детей> чем у старших, но не превышает 5% Гранулоциты составляют 40-60%, лимфоциты 10-20%, мегакариоциты 0,5%. Симптомы. Жалобы: - Слабость, вялость, быстрая утомляемость, раздражительность – неспецифические симптомы интоксикации или недостаточного питания головного мозга – чаще лейкозы, анемии. - Подъем температуры – лейкозы, дебют приобретенных гемолитических и гипопластических анемий, массивные кровоизлияния при гемофилии. - Извращения вкуса и обоняния – дефицит железа. - Бледность кожи – значительное снижение гемоглобина (менее 80 г/л). - Кровоизлияния и кровотечения, особенно не адекватные действию травмирующего агента – нарушение в системе гемостаза.
|