Педиатрия. Билеты. Педиатрия
 Скачать 2.22 Mb.
|
|
Избирательный аппетит (отвращение к определённым продуктам) может сформироваться при непереносимости каких-либо пищевых ингредиентов. Например, при непереносимости дисахаридов - лактозы, сахарозы, фруктозы и др. - ребёнок может отказываться от молочных продуктов, фруктов, сладостей. У больных с поражением печени и желчевыводящей системы наблюдают отвращение к жирной пище. При язвенной болезни аппетит может быть снижен из-за страха перед появлением боли, усиливающейся после приёма пищи. Дети, имеющие повышенную кислотность, обычно отказываются от острой или солёной пищи. Усиление аппетита (полифагия) может быть и у здоровых детей в периоды ускоренного роста, полового созревания, у выздоравливающих после заболеваний, сопровождавшихся снижением аппетита, а также у больных хроническим панкреатитом, с синдромом мальабсорбции (из-за нарушения всасывания пищи в тонкой кишке). Повышение аппетита вплоть до высоких степеней (булимия) возникает у детей, страдающих СД, при патологии ЦНС. Изменение насыщаемости Быструю насыщаемость наблюдают у больных с хроническими гастритами, заболеваниями печени и жёлчных путей. Чувство постоянного голода характерно для больных с гиперинсулинизмом, целиакией.
Жажда Жажда возникает при обезвоживании вследствие диареи и/или рвоты, у больных хроническим панкреатитом, СД и др. Повышенная саливация Повышенная саливация у детей в возрасте старше 6 мес иногда возникает при глистных инвазиях, а также при заболеваниях поджелудочной железы (вследствие компенсаторного усиления функции слюнных желёз). Необычный привкус во рту Необычный привкус во рту наблюдают при некоторых заболеваниях органов пищеварения: кислый - при гастродуодените, язвенной болезни; горький или металлический - при заболеваниях печени. Нарушение глотания Нарушение глотания (дисфагия) может быть обусловлено множеством причин: - анатомическими особенностями носоглотки («волчья пасть», «заячья губа») или пищевода (атрезия, стеноз); - различной приобретённой патологией пищевода; - нарушением проходимости пищевода вследствие его сдавления опухолями, увеличенными лимфатическими узлами, тимусом или щитовидной железой; - поражением мышц (миастения, дерматомиозит); - психическими расстройствами и патологией ЦНС; - параличом мышц глотки (например, при полиомиелите, дифтерийном полиневрите и др. – бульбарный синдром). Одной из причин нарушения глотания у детей может быть кардиоспазм, обусловленный врождённым дефектом парасимпатических узлов в нижнем отделе пищевода. Отрыжка и изжога Отрыжка возможна у здоровых детей грудного возраста при заглатывании воздуха (аэрофагия), у детей старшего возраста - при быстрой еде, переедании. При патологических ситуациях отрыжка обусловлена повышенным газообразованием из-за брожения пищи при её задержке в желудке. • Отрыжка с тухлым вкусом возникает в результате процессов гниения и характерна для стеноза привратника, гастрита. • Отрыжка с резко кислым, обжигающим вкусом возникает при повышенной кислотности (язвенная болезнь, гастрит).
• Отрыжка с примесью горечи указывает на забрасывание жёлчи из двенадцатиперстной кишки в желудок (зияние привратника, заболевание печени, жёлчных путей). Изжога возникает в результате раздражения слизистой оболочки пищевода кислым желудочным содержимым при его попадании в пищевод, что характерно для недостаточности кардиального сфинктера. Изжогу наблюдают при эзофагите, гастродуодените, язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, переедании и др. Развитию изжоги способствуют состояния, сопровождающиеся повышением давления в желудке и брюшной полости, - асцит, метеоризм. Тошнота и рвота Тошнота может предшествовать рвоте или быть самостоятельным симптомом. Тошнота развивается как при заболеваниях органов пищеварения (гастродуоденит, поражение жёлчных путей и др.), при заболеваниях других органов, а также может иметь условнорефлекторный характер. Рвота - условнорефлекторный акт, возникающий при раздражении рвотного центра импульсацией, поступающей по блуждающему нерву из различных рефлексогенных зон (желудка, жёлчного пузыря, печёночных и жёлчных протоков, поджелудочной железы, червеобразного отростка, мочеточников, глотки, брюшины, венечных сосудов сердца и др.); при непосредственном токсическом воздействии на рвотный центр и при развитии различных патологических процессов в ЦНС. • Рвота центрального генеза обычно развивается при патологии ЦНС, возникает внезапно на высоте церебральных расстройств (головная боль, повышение АД, нарушение зрения и др.) без предшествующей тошноты, не связана с едой, не обильная, не улучшает состояния больного.
• Рефлекторная рвота при поражении различных внутренних органов также возникает обычно внезапно, без предшествующей тошноты и не приносит облегчения. • Желудочная рвота, характерная для заболеваний желудка, обычно возникает через 0,5-1,5 ч после еды, ей предшествует тошнота. Рвота обильная, имеет кислый запах, приносит временное облегчение больному (приводит к уменьшению тошноты и боли). - Частая и необильная рвота возникает у детей раннего возраста при пилороспазме. При этом иногда наблюдают видимую на глаз перистальтику. - Для пилоростеноза характерна рвота «фонтаном», рвотные массы обильные, с гнилостным запахом и остатками пищи. • Кровавая рвота возникает при эрозиях и язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечении из расширенных вен пищевода и желудка. При умеренном кровотечении рвотные массы имеют тёмно-коричневый цвет («кофейной гущи») из-за присутствия солянокислого гематина. При массивном кровотечении возникает рвота «полным ртом» кровью со сгустками; источником подобного кровотечения могут быть, в частности, варикозно расширенные вены пищевода или кардиального отдела желудка при портальной гипертензии. • При дивертикулах, ахалазии и сужении нижних отделов пищевода рвота обычно возникает сразу после еды, по характеру бывает необильной, рвотные массы состоят из непереваренной пищи. • При кишечной непроходимости рвотные массы могут иметь различный состав в зависимости от уровня непроходимости: - при высокой непроходимости рвотные массы содержат желудочное содержимое с примесью жёлчи, - при средней - имеют коричневый цвет и фекальный запах, что обусловлено антиперистальтической волной и попаданием содержимого кишечника в желудок.
• Рвотные массы содержат примесь жёлчи при заболеваниях желчевыводящих путей и поджелудочной железы, аномалиях развития двенадцатиперстной кишки. • Ацетонемическая рвота, при которой рвотные массы имеют запах ацетона, возникает у детей раннего возраста. Она обычно многократная и сопровождается значительными нарушениями водноэлектролитного обмена и кислотно-щелочного состояния (КЩС). • Руминация (жвачка) - многократное пережёвывание периодически проглатываемой и произвольно отрыгиваемой пищи - не сопровождается тошнотой. Неоднократная руминация может быть проявлением невроза. Боли в животе Боли в животе возникают как при патологии органов пищеварения, так и при патологии других органов и систем. Необходимо уточнить время возникновения болей, их интенсивность, локализацию, иррадиацию, а также периодичность и сезонность. • Ранние боли, возникающие во время еды, характерны для эзофагита, сразу после еды - для гастрита. Поздние боли свойственны антральному гастриту, дуодениту, гастродуодениту или язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (характерны голодные и ночные боли). • Интенсивность болей уменьшается после приёма пищи при антральном гастрите, гастродуодените и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Однако через некоторое время боли вновь усиливаются (мойнингамовский ритм болей). Интенсивные и длительные колющие боли в правом подреберье характерны для заболеваний печени и особенно жёлчных путей. Разнообразные по характеру боли (тупые ноющие или острые мучительные) характерны для поражения поджелудочной железы. Интенсивные боли бывают при поражениях толстой кишки. Чувство распирания в правом подреберье может быть обусловлено дискинетическими расстройствами желчевыводящих путей по гипотоническому типу.
Локализация болей и их иррадиация позволяет определить, какой орган поражён. - Боли в эпигастральной области типичны для заболеваний желудка; кроме того, бывают при патологии поджелудочной железы, заболеваниях пищевода. - Боли в правом подреберье характерны для заболеваний печени, жёлчного пузыря, жёлчных путей, головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, печёночного угла толстой кишки. - Боли в левом подреберье наблюдают при заболеваниях желудка, хвоста поджелудочной железы, селезёнки, левого изгиба ободочной кишки, левой доли печени. - Боли в околопупочной области наблюдают при пупочных грыжах, поражениях тонкой кишки. - Боли в правой подвздошной области характерны для аппендицита, их также наблюдают при поражении толстой кишки или конечного отрезка подвздошной кишки и илеоцекального угла, что типично для болезни Крона. • Боли в левой подвздошной области чаще обусловлены поражением сигмовидной кишки. • Боли в лобковой области возникают при заболеваниях мочеполовой системы. • Боли в паховой области наблюдают при воспалении червеобразного отростка, заболеваниях слепой кишки, терминального отдела подвздошной кишки, паховых грыжах. Боли в левой паховой области характерны для заболеваний сигмовидной кишки, а при заболеваниях прямой кишки боли нередко локализуются в области промежности. • Разлитые боли в животе возникают при перитоните, кишечной непроходимости, спаечной болезни и др. • Иррадиация болей в правое плечо, лопатку бывает при заболеваниях печени и жёлчных путей, в оба подреберья - при дуоденитах; при заболеваниях поджелудочной железы - в спину (опоясывающие) или в левое плечо; при поражении желудка - в спину.
• Выявление периодичности и сезонности болей в животе играет немаловажное значение в распознавании патологии пищеварительной системы. Чередование периодов болевых ощущений и хорошего самочувствия, а также возникновение и усиление болей в весенне-осенний период нередко бывает у больных язвенной болезнью. Спастические боли – острые, приступообразные (внезапно начинаются и нередко также внезапно заканчиваются), очень интенсивные, обычно чётко локализованные, с типичной иррадиацией, ослабевают после приёма спазмолитиков (желчная колика, почечная колика, кишечная колика). Дистензионные боли – тупые тянущие малоинтенсивные обычно разлитые, без чёткой локализации и иррадиации; часто не стихают после приёма спазмолитиков (метеоризм, гипосекреторный синдром). Перитониальные боли – возникают постепенно (при воспалениях органов) или остро (при их прободении), постоянные, непрерывно усиливающиеся вплоть до нестерпимых болей, сопровождаются признаками воспаления и интоксикации. Сосудистые (при спазме или тромбозе артерий) – внезапно начинаются, разлитые, могут быть очень интенсивными, постоянно усиливающимися. Желтуха Желтушность кожи и слизистых оболочек у новорождённых обычно появляется при повышении концентрации билирубина в крови более 68,4-85,5 мкмоль/л (4-5 мг%), а у детей старше года - при повышении концентрации выше 20,5-34,5 мкмоль/л (1,2-2 мг%). По механизму развития выделяют три варианта желтухи. У новорождённых бывает физиологическая конъюгационная желтуха, которая развивается на 2-е сутки жизни, достигает максимальной выраженности на 4-5-е сутки и обычно исчезает к 7-10-м суткам. Её развитие обусловлено возрастной незрелостью глюкуронилтрансферазной системы печени. В связи с недостаточной активностью глюкуронилтрансферазы не весь непрямой билирубин превращается в прямой, что приводит к его накоплению в крови. У детей, преимущественно в течение первых 5 лет жизни, нередко наблюдают экзогенную желтуху, обусловленную употреблением большого количества пищевых продуктов, содержащих пигменты (моркови, тыквы, апельсинов, мандаринов, хурмы и др.) или лекарственных средств. При этом варианте не возникает желтушного прокрашивания склер, не изменяется цвет кала, концентрация билирубина в крови не повышается. Метеоризм Метеоризм развивается при дисбактериозе кишечника, энтероколитах, дисахаридазной недостаточности, синдроме мальабсорбции, при полной или частичной кишечной непроходимости, парезе кишечника. Диарея Диарея развивается при усилении перистальтики кишечника и ускоренном продвижении его содержимого, при замедлении всасывания в кишечнике жидкости и при увеличении её секреции при поражении кишечника. Диарея может возникать при многих инфекционных и неинфекционных заболеваниях ЖКТ, при этом их некоторые клинические особенности имеют дифференциально-диагностическое значение. Диареи бывают энтеральные, колитические (сопровождаются тенезмами), желудочные (при снижении секреторной функции желудка, сопровождающееся снижением переваривания белков), панкреатические (при снижении внешнесекреторной функции поджелудочной железы). Кроме того, диареи наблюдают при заболеваниях других органов и систем. Запор Причинами запоров могут быть механические препятствия в кишечнике, скопление кала в расширенных или удлинённых отрезках кишки, парез кишечника, ослабление перистальтики, нарушение акта дефекации. Спастические запоры развиваются вследствие спазма гладкой мускулатуры кишечной стенки, причинами которого могут быть заболевания толстой кишки (колит, синдром раздражённой толстой кишки), висцеро-висцеральные рефлексы при заболеваниях других органов (язвенная болезнь, холецистит), заболевания прямой кишки, обусловливающие повышение тонуса заднепроходного.
У больных нередко бывают боли в животе, кал может принять вид «овечьего». • Атонические запоры вследствие понижения тонуса гладкой мускулатуры возникают при недоедании и нерациональном питании, при гиподинамии, при патологии ЦНС. Характерны тупые, распирающие боли по ходу толстой кишки, метеоризм. • При механической кишечной непроходимости (при пороках развития - мегаколон, долихосигма; спаечной болезни; опухолях и др.) развивается интоксикация, ухудшение общего состояния, бурная перистальтика кишечника. Изменения кала Изменения кала имеют большое значение для диагностики различных заболеваний (табл. 2-14). Простая диспепсия (стул жидкий, с примесью зелени (биливердин), содержит белые комочки (кальциевые мыла) кисловатого запаха, часто пенистый). Токсическая диспепсия (водянистый, светло-желтого цвета). При недоедании (скудный, густой, темный, может быть крошковидным). При колиэнтерите (стул жидкий, охряно-желтый, со слизью и белыми комочками). • Дёгтеобразный стул (мелена) - выделение из заднего прохода крови тёмного цвета, наблюдают при пищеводных или желудочных кровотечениях. • Выделение со стулом алой крови указывает на кровотечение из терминальных отделов толстой кишки. Изменение формы живота Равномерное выпячивание живота возникает при ожирении, метеоризме, асците; неравномерное - при увеличении органов брюшной полости (печени, селезёнки и др.) или наличии опухоли; резкое втяжение с повышением тонуса брюшных мышц отмечают при перитоните. Выраженная венозная сеть Выраженная венозная сеть на передней брюшной стенке свидетельствует о развитии коллатерального кровообращения в связи с затруднением тока крови по системе воротной вены (портальная гипертензия.
Напряжение мышц передней брюшной стенки Напряжение мышц передней брюшной стенки («мышечная защита») - висцеромоторный рефлекс, развивающийся при воспалении париетальной брюшины (разлитой или местный перитонит), а также висцеральной брюшины или серозных оболочек органов (аппендицит, холецистит и др.). Изменение перистальтических шумов Отсутствие перистальтических шумов («гробовая тишина») характерна для атонии кишечника при перитоните; их усиление бывает при инвагинации, кишечной непроходимости. Изменения, выявляемые при пальпации кишечника Плотную тонкую кишку можно пропальпировать при спастических состояниях, плотную толстую кишку - при запорах. Увеличение печени Основные причины увеличения печени у детей следующие. • Собственно печёночная патология (гепатит, цирроз, жировой гепатоз, опухоли). • Поражение внутрипечёночных жёлчных ходов. • Застой крови в результате нарушения кровообращения при правожелудочковой сердечной недостаточности. • Заболевания крови (лейкозы, анемии, лимфогранулематоз). • Многие инфекционные заболевания и глистные инвазии. • Неинфекционные заболевания. • Амилоидоз.
Острое увеличение размеров печени характерно для начальной стадии болезни печени, в том числе болезни Боткина. При острой дистрофии она может быть уменьшена в размерах и не пальпироваться. |