Педиатрия. Билеты. Педиатрия
 Скачать 2.22 Mb.
|
|
При правостороннем экссудативном плеврите нижний край печени смещается вниз, при метеоризме, асците - вверх (размеры печени при этом не меняются). Исчезновение печёночной тупости наблюдают при прободении язвы двенадцатиперстной кишки и желудка. Спленомегалия Патологические изменения в селезёнке выражаются в её увеличении или усилении её функции, в отложении различных веществ, в венозном застое крови при портальной гипертензии. Спленомегалия сопровождает многие заболевания (инфекционные заболевания, болезни крови, опухолевые процессы, тромбоз селезёночной вены, инфаркт селезёнки, болезни накопления, аутоиммунные заболевания и др.). 49. Анатомо-физиологические особенности мочевой системы у детей. Симптомы поражения. Изменения частоты мочеиспусканий и суточного объема мочи с возрастом.
Суточный диурез.
Долженствующее суточное количество мочи определяют по формуле 1500 мл х (S/1,73 м2), где S – поверхность тела ребенка. Мочеиспускание у новорождённых и детей грудного возраста происходит непроизвольно, благодаря врождённым спинальным рефлексам. К 1 году закрепляется условный рефлекс на мочеиспускание. Это связано с установлением корковой, условнорефлекторной регуляции мочеиспускания. Обычно к двухлетнему возрасту у детей сформированы условнорефлекторные механизмы задержки мочеиспускания не только днем, но и ночью. Снижение функций фильтрации (из-за малого диаметра клубочков уменьшена площадь фильтрующей поверхности) и концентрирования мочи:
Показатели выделительной и концентрационной функций почек.
Показатели концентрационной функции почек и рН мочи.
Оценка качественных мочевых проб.
СКФ у детей и подростков составляет 80-120 мл в минуту. Суточный диурез должен составлять объем, равный количеству выпитой жидкости +- 20%. Почки у детей относительно большие по объему и массе. У новорожденных они относительно толще, имеют округлую форму и дольчатое строение. Длина почки у новорожденного составляет 4,2 см, масса – 12 г, у подростков длина почки достигает 10,7 см, масса 120 г. Наиболее интенсивно растут почки в первые 3 года жизни в период полового созревания. У новорожденных детей почки расположены выше, чем у взрослых. Только к 2 годам уровень расположения почек оказывается таким же, как у взрослых. Почки новорожденных имеют дольчатое строение, в 5 лет дольчатость почек исчезает. Соотношение коркового и мозгового слоев почки у взрослого 1:2, у новорожденного 1:4. Нефроны новорожденных детей незрелые, поверхность фильтрации значительно меньше, чем у взрослого человека. Мочевые канальцы у новорожденного очень узкие и тонкие. Петля Генле короткая. Большая подвижность почек у детей, что связано с отсутствием жировой ткани вокруг почек у новорожденных и детей до 3 лет, которая появляется к 3-5 годам. У детей отмечается преимущественно внутрипочечное расположение лоханки, она развита относительно хорошо, но в ней, в отличие от взрослых, мышечная и эластичная ткань менее выражены (как и везде, ничего нового). Почечная лоханка более широкая. Диаметр мочеточника относительно шире, он имеет больше изгибов, чем у взрослых. Это создает условия, предрасполагающие к застою мочи и развитию воспалительных процессов в почечной лоханке. Мочевой пузырь новорожденного веретенообразной формы и его верхний участок сужен, в дальнейшем до 5 лет он имеет форму груши, к 10 годам имеет яйцевидную форму и к 15-17 годам жизни – форму пузыря взрослого человека (как запомнить: в избушке на курьих ножках было лишь веретено, около росла груша и курица снесла яйцо). Слизистая оболочка нежная, мышечный слой и эластические волокна развиты слабо. Емкость мочевого пузыря: - у новорожденного около 50 мл; - у годовалого ребенка до 200 мл; - у 8-10-летнего – 800-900 мл. В мочевом пузыре ребенка недостаточно развита эластическая и мышечная ткань, мочевой пузырь расположен выше, его легко прощупать. Мочеиспускательный канал в период новорожденности у мальчиков имеет длину 5-6 см, к периоду полового созревания увеличивается до 12 см. У девочек он короче: в период новорожденности 1-1,5 см, к 16 годам – 3,2 см. Широкая коротка уретра, близкое ее расположение к анальному отверстию создают у девочек предпосылки для внедрения и распространения инфекции в почке. Мочи у детей отделяется сравнительно больше, чем у взрослых, а мочеиспускание происходит чаще за счет интенсивного водного обмена и относительно большого количества воды и углеводов в рационе питания ребенка. У новорожденных реакция мочи резко кислая, с возрастом она становится слабокислой. У детей отмечается тесная связь лимфатических сосудов почек с лимфатическими сосудами кишечника. СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЙ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ Аномалии развития почек включают добавочную почку, удвоенную почку (при разделении на одной стороне закладки первичной почки), агенезию (полное отсутствие органа), аплазию (отсутствие органа при наличии сосудистой ножки). При сращении нижних или верхних концов образуется подковообразная почка, а при сращении обоих концов - кольцевидная почка. Возможна дистопия почек (расположение в области эмбриональной закладки), аномалии поворота. Гипоплазия почек простая - уменьшение относительной массы органа более чем наполовину при одностороннем и более чем на треть при двустороннем поражении, уменьшение количества чашечек. Гипоплазия диспластическая - уменьшение относительной массы почек с нарушением их структуры. Дисплазия почек - группа врождённых пороков развития почек с нарушением дифференцировки почечной ткани и присутствием эмбриональных структур. Аномалии развития мочеточника включают его удвоение с одной или обеих сторон, расщепление в краниальном или каудальном отделе, стриктуры, эктопию (расположение в нетипичном месте) устьев, дивертикул.
Аномалии мочевого пузыря включают его агенезию, экстрофию (врождённую расщелину мочевого пузыря и брюшной стенки), дивертикул. Аномалии развития мочеиспускательного канала включают его агенезию, атрезию или стеноз. Изменения в моче – наиболее постоянный, а нередко и единственный признак поражения мочевой системы. Мочевой синдром. Под мочевым синдромом в широком смысле понимают как нарушение мочеотделения (изменения количества мочи, частоты и ритма мочеиспускания, болезненности при нём), так и появление патологических изменений в моче. Изменение прозрачности. Неполная прозрачность мочи возникает при наличии в ней клеточных элементов и слизи. Моча становится мутноватой из-за присутствия в ней бактерий и большого количества солей. Изменение цвета мочи. • Бледная, бесцветная моча может быть вследствие сильного разведения (низкая относительная плотность) после приёма диуретиков, инфузионной терапии, при СД, ХПН. • Тёмно-жёлтый цвет мочи говорит о повышенной концентрации жёлчных пигментов при олигурии, обусловленной экстраренальными потерями жидкости (рвота, диарея), лихорадке, приёме аскорбиновой кислоты. • Красный цвет мочи бывает при эритроцитурии, гемоглобинурии, миоглобинурии, порфиринурии, уратурии при гломерулонефрите, инфаркте, травме почек, нефролитиазе, после употребления свёклы, вишни, ежевики, после приёма фенолфталеина.
• Цвет «мясных помоев» появляется при наличии изменённых эритроцитов при гломерулонефрите. • Тёмно-коричневый цвет мочи придаёт присутствие уробилиногена при гемолитической анемии. • Оранжевый цвет характерен для уратурии (в том числе на фоне мочекислого инфаркта у новорождённых), при приёме рифампицина, нитрофурантоина, фуразидина. • Зелёный цвет мочи может быть обусловлен билирубинемией при механической желтухе. • Зеленовато-бурый (цвета пива) цвет мочи бывает при билирубинемии и уробилиногенурии, обусловленных паренхиматозной желтухой, после употребления ревеня. Запах мочи. Моча приобретает: - запах ацетона при кетонурии, - фекалий - при инфекции, вызванной кишечной палочкой, - зловонный - при наличии свища между мочевыми путями и гнойными полостями и кишечником. Изменение реакции мочи. Кислая реакция мочи может возникнуть и у здоровых детей после перегрузки мясной пищей. Кислая реакция характерна для гломерулонефрита, диабетической комы, а также при выпадении уратов, мочевой кислоты. Моча приобретает щелочную реакцию при овощной диете, употреблении щелочной минеральной воды, вследствие рвоты из-за потери ионов хлора, а также при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей, при рассасывании отёков, при бактериальном брожении в кишечнике. Изменение относительной плотности мочи • Колебания относительной плотности ниже 1,010 указывают на нарушение концентрационной функции почек; такое состояние называют гипостенурией. Наличие постоянной относительной плотности мочи, соответствующей плотности первичной мочи (1,008-1,010), называют изостенурией.
• Снижение относительной плотности мочи возникает при нарушении её концентрации, что бывает при хронических гломерулонефритах с тяжёлым поражением тубулоинтерстициальной ткани. • Повышение относительной плотности мочи - гиперстенурия (удельный вес выше 1,030) - наблюдают при наличии в ней сахара, белка, солей. Глюкозурия. Может возникать при избыточном потреблении сахара, инфузионной терапии растворами глюкозы, СД. Кетонурия. Характерна для ацетонемической рвоты, СД. Уробилиногенурия и уробилинурия. Наблюдают при гемолизе, повреждении печени, запорах, энтероколите, кишечной непроходимости. Эпителиальные клетки. Эпителиальные клетки в большом количестве появляются в моче при различных патологических состояниях: плоский эпителий (верхний слой эпителия мочевого пузыря) - при остром и хроническом цистите; цилиндрический или кубический эпителий (эпителий мочевых канальцев, лоханки, мочеточника) - при воспалительных заболеваниях, дисметаболической нефропатии. Кристаллурия. Осадок из мочевой кислоты и её солей наблюдают у детей с мочекислым диатезом, при ряде заболеваний почек, приводящих к нарушению образования канальцевым эпителием аммиака.
Гематурия (обнаружение в утренней моче более 2 эритроцитов в поле зрения). Различают макро- и микрогематурию. • При макрогематурии моча приобретает красноватый или коричневатый оттенок, что может свидетельствовать о наличии в ней свободного Hb или разрушенных эритроцитов. Выделение неизменённой крови характерно для урологических заболеваний. • При микрогематурии эритроциты обнаруживают в моче при микроскопии осадка (визуально цвет мочи не изменён). Выделяют три степени микрогематурии: незначительную - до 10-15 в поле зрения; умеренную - 20-50 в поле зрения; значительную - 50-100 эритроцитов в поле зрения и более. Гематурия может быть следствием нарушения коагуляции и тромбообразования. В раннем детском возрасте гематурия может быть признаком инфекционных заболеваний (ВУИ, сепсис), поликистоза почек, тромбоза почечных артерий или вен, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС) или гемолитико-уремического синдрома, а также первым признаком наследственного нефрита. У детей дошкольного и школьного возраста гематурия различной степени выраженности наблюдают при поражении клубочков почек (гломерулонефрит, IgA-нефропатия). Кроме того, гематурию наблюдают при поражении мочевыводящих путей: камне мочеточника, поражении мочевого пузыря (после катетеризации, при геморрагическом цистите, туберкулёзе, после введения циклофосфамида), мочеиспускательного канала (травма, уретрит).
Лейкоцитурия (повышение содержания лейкоцитов в моче сверх нормы). Нейтрофильный тип уроцитограммы мочи отмечают при микробно-воспалительных заболеваниях почек и мочевыводящих путей (пиелонефрит, цистит, уретрит, туберкулёз и другие инфекции), а также наружных половых органов. Цилиндрурия. Цилиндрурия связана с осаждением белка в просвете канальцев. Цилиндры в моче появляются при различных физиологических и патологических состояниях: - гиалиновые - при физической нагрузке, лихорадке, нефротическом синдроме и других заболеваниях почек; - зернистые - при тяжёлых дегенеративных поражениях канальцев; - восковидные - при поражениях эпителия канальцев, нефротическом синдроме; - эпителиальные - при дегенеративных изменениях канальцев при гломерулонефрите, нефротическом синдроме; | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||