Педиатрия. Билеты. Педиатрия
 Скачать 2.22 Mb.
|
|
Последовательно активируются различные звенья эндокринной системы. Ведущая роль в этот период отводится гормонам щитовидной железы и соматотропному гормону (СТГ) гипофиза. Максимальная активность щитовидной железы выявлена в 5-летнем возрасте. Сохраняется высокая заболеваемость ОРВИ и другими инфекционными болезнями. В связи с нарастающей сенсибилизацией организма увеличивается доля хронических заболеваний, таких, как бронхиальная астма, ревматизм, геморрагический васкулит, нефрит и др. Отсутствие должных навыков поведения при повышенной подвижности часто приводит к травмам. Младший школьный возраст Младший школьный возраст включает период с 7 до 11 лет. Завершена структурная дифференцировка тканей, происходит дальнейшее увеличение массы тела и внутренних органов, появляются половые различия: мальчики отличаются от девочек ростом, скоростью созревания, телосложением. Происходит полная замена молочных зубов на постоянные. Развиваются такие двигательные умения, как ловкость, быстрота, выносливость; успешно усваиваются тонкие дифференцированные навыки - письмо, рукоделие. К 12 годам заканчивается формирование нервной системы, кора головного мозга по строению сходна с таковой взрослого человека. Физиологические параметры дыхательной и сердечно-сосудистой систем также приближаются к таковым у взрослых. Продолжается развитие высшей нервной деятельности, значительно усиливаются метаболические процессы в головном мозге, улучшается память, повышается интеллект, вырабатываются волевые качества. В этом периоде происходит смена социальных условий (начало и переход к предметному обучению в школе), повышаются требования к подросткам, возрастает самооценка. К концу младшего школьного возраста (препубертатный период), по мере структурно-функционального созревания мозга, совершенствуются нейрофизиологические механизмы, лежащие в основе высших психических процессов, возрастают функциональные и адаптационные возможности ребёнка. Начинается постепенное развитие репродуктивной сферы. Остаётся высокой частота инфекционных, желудочно-кишечных и аллергических заболеваний. Занятия в школе в значительной мере ограничивают движения школьников, появляются проблемы нарушения осанки и ухудшения зрения. Часто обнаруживают очаги хронической инфекции (кариес, тонзиллит, холецистит).
Старший школьный возраст Старший школьный, или подростковый, возраст - период с 12 до 17-18 лет. Он совпадает с половым созреванием. За достаточно небольшой отрезок времени у юношей и девушек созревает репродуктивная система, её морфологическое и функциональное состояние достигает такового у взрослых к 17-18 годам. В пубертатном периоде происходит интенсивная половая дифференцировка, обусловленная деятельностью желёз внутренней секреции. На организацию деятельности головного мозга влияет не только созревание его собственных структур, но также и эндокринные изменения. Этот период характеризуется быстрым увеличением размеров тела, резким изменением функции эндокринных желёз. До наступления пубертатного периода содержание гонадотропинов в крови девочек и мальчиков низкое. Период от 1 года до появления первых признаков полового созревания расценивают как этап полового инфантилизма. Параллельно с пубертатным развитием гортани происходит мутация голоса - важный признак, свидетельствующий о степени половой зрелости юноши. В яичниках созревают половые клетки и происходит синтез многих гормонов (эстрогенов, андрогенов, прогестерона). Чем ближе менархе, тем чаще наблюдают подобное кратковременное увеличение экскреции эстрогенов. Средний возраст наступления менархе - 12-13 лет. Во время «росткового скачка», в возрасте около 12 лет, девочки вырастают примерно на 8 см в год. У мальчиков такой «скачок» бывает более поздним - около 14 лет, когда они в среднем вырастают на 10 см в год. Значительно повышаются мышечная сила и работоспособность. Возрастающая двигательная и нервнопсихическая активность, интенсивное нарастание массы и длины тела требуют напряжённой работы эндокринных желёз, нервной системы и обменных процессов, что диктует необходимость дополнительного введения питательных веществ.
Особое внимание должно быть обращено на сердце с многообразием морфологических вариантов его развития, лабильностью сердечного ритма, несовершенством нейровегетативного контроля. В этом периоде часто встречают функциональные расстройства сердечнососудистой и вегетативной нервной системы («юношеское сердце», «юношеская гипертония», дисциркуляторные расстройства). Широко распространены также расстройства питания (тучность, дистрофия) и заболевания ЖКТ (гастрит, дуоденит, язвенная болезнь). С началом полового созревания выявляют дефекты развития полового аппарата (дисменорею, аменорею и др.), могут обостриться инфекционно-аллергические заболевания, туберкулёз. В связи с гормональной перестройкой возможны отклонения в функционировании эндокринного аппарата (гипо- или гипертиреоз и др.). Несбалансированность гормональных влияний, временное снижение иммунных свойств кожных покровов, усиленная функции сальных желёз как у юношей, так и у девушек нередко сопровождаются гнойничковыми заболеваниями кожи, особенно на лице. Это трудный период психологического развития, стремления к самоутверждению, нередко с драматическим пересмотром всей системы жизненных ценностей, отношения к себе, родителям и сверстникам. Профилактика. Важнейшая составляющая часть в деятельности врачей - включает мероприятия, направленные на предотвращение развития заболеваний, их осложнений. По современным воззрениям выделяют три формы профилактики - первичную, вторичную, третичную. Первичную профилактику составляют мероприятия, направленные на предупреждение возникновения болезни, обычно путем устранения ее причин или факторов риска. Вторичная профилактика предусматривает раннее обнаружение заболевания и вмешательства, направленные на замедление или остановку развития болезни. Третичная профилактика подразумевает мероприятия, направленные на предотвращение ухудшения течения или возникновения осложнений заболевания после того, как оно проявилось. Профилактические мероприятия в педиатрии с учетом возраста ребенка подразделяют на три этапа, на каждом из которых необходимо вы полнение определенных обязательств. I этап - до рождения ребенка: 1. генетическое консультирование, внедрение новых методов пренатальной диагностики патологии плода; 2. планирование семьи; 3. мониторинг течения беременности, питания, режима жизни, физического и психического состояния беременной; 4. мониторинг факторов риска во время родов, ориентация на грудное вскармливание, скрининг врожденной патологии. II этап - периоды новорожденности, грудного, раннего детского и дошкольного возраста: 1. диагностика факторов риска; 2. мониторинг питания кормящей женщины; 3. активная иммунизация протии вирусного гератита В, туберкулёза, полиомиелита, дифтерии, столбняка, кори, эпидемического паротита, краснухи; 4. комплексная стимуляция развития; 5. регулярный мониторинг питания и развитии, выявление ранних признаков их нарушений или симптомов заболевания с их своевременной коррекцией; 6. сотрудничество с членами семьи ребенка и сотрудниками образовательных учреждений. Ill этап - дошкольный и школьный возрасты: 1. выявление факторов риска обострений хронических заболеваний и их ранняя профилактика; 2. широкое внедрение реабилитационных программ и стационарозамещающих технологий. В Российской Федерации в основу наблюдения за детским населением положен принцип разделения территорий на врачебные участки. Согласно данному принципу, территория, определяемая муниципальными и окружными властями для детской поликлиники, делится на участки. На участке работают врач-педиатр и медицинская сестра. Количество детей и подростков на педиатрическом участке не должно превышать 800. В детской поликлинике постоянно наблюдают и здоровых детей. Врач-педиатр осматривает здорового ребенка на первом году жизни ежемесячно, затем раз в квартал, а детей старше 3 лет - раз в год. Основная цель такого наблюдения - предупреждение заболеваний и контроль за развитием. Врачи и медицинские сестры поликлиники консультируют родителей по вопросам ухода за детьми, их воспитания и питания, вакцинации. Группы здоровья 1 группа- здоровые дети, с неотягощенным анамнезом, редко болеющие. 2 группа- здоровые дети, но имеющие риск развития заболевания. В эту группу включены часто и длительно болеющие дети, дети с незначительными функциональными изменениями различных органов и систем, с некоторыми аномалиями развития, не требующими оперативного вмешательства. 3 группа- дети с хроническими заболеваниями или врожденной патологией, с нечастыми обострениями, без выраженного нарушения общего состояния и самочувствия. Возможны функциональные отклонения какой-либо одной системы организма в состоянии компенсации. 4 группа- дети с хроническими заболеваниями в состоянии субкомпенсации, с частыми обострениями. 5 группа- дети, с тяжелыми хроническими заболеваниями, угрожающими по инвалидизации, или инвалиды с тяжелыми морфологическими и функциональными изменениями ряда систем организма. Всю патологию человека можно подразделить на три группы: 1) наследственные болезни; 2) болезни с наследственной предрасположенностью; 3) ненаследственные болезни. Наследственные болезни возникают в результате мутаций наследственных структур –– хромосом или генов. Соответственно выделяют хромосомные и генные болезни. Причиной появления мутаций является действие мутагенных факторов внешней среды. Внешняя среда может влиять лишь на выраженность симптомов болезни и тяжесть ее течения. Болезни с наследственной предрасположенностью не являются типично наследственными. Основное отличие их от наследственных болезней состоит в том, что они проявляются только под влиянием факторов внешней среды. Следовательно, болезни с наследственной предрасположенностью являются результатом совместного действия генетических и средовых факторов, поэтому их называют мультифакторными болезнями. Они детерминируются не одним, а несколькими мутантными генами. Предрасполагает к болезни определенная комбинация патологических генов. К ним относятся артериальная гипертензия, бронхиальная астма, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет второго типа, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, шизофрения и др. Ненаследственные болезни –– травмы, ожоги, отморожения, несчастные случаи, инфекционные болезни. Определяющую роль в их возникновении играют факторы внешней среды. Генетическая 5 конституция организма может влиять только на течение этих болезней, характер осложнений и исход. Общие признаки наследственно обусловленной патологии ➢ Семейный характер патологии ➢ Тяжелое хроническое течение болезни ➢ Множественность поражения органов и систем организма ➢ Высокая частота поражения центральной нервной системы. ➢ Сниженная фертильность МУТАЦИИ КАК ПРИЧИНА ВРОЖДЕННЫХ И НАСЛЕДСТВЕННЫХ БОЛЕЗНЕЙ ➢ Геномные мутации обусловлены изменением числа хромосом (увеличением или уменьшением). Большинство геномных мутаций несовместимо с жизнью. ➢ Хромосомные мутации (аберрации) связаны с нарушениями структуры хромосом. К ним относятся нехватка части хромосомы, удвоение ее участка или его отрыв с последующим поворотом на 180°, обмен сегментами между негомологичными хромосомами. Хромосомные мутации нарушают нормальное развитие эмбриона и проявляются множественными врожденными пороками развития. Примером может служить синдром «кошачьего крика», обусловленный потерей участка короткого плеча 5–й хромосомы. ➢ Генные мутации обусловлены изменением структуры гена (молекулы ДНК). К числу врожденных и наследственных болезней, обусловленных генными мутациями, относятся врожденная гидроцефалия, изолированные врожденные пороки сердца, шестипалость, альбинизм, фенилкетонурия, гемофилия и др. Генные мутации передаются из поколения в поколение в соответствии с законами Менделя. Возможны различные типы наследования (аутосомно–доминантный, аутосомно–рецессивный, Х– сцепленный рецессивный и др.). 2. Перинатальное поражение центральной нервной системы новорожденных. Этиология. Клиника, лечение, профилактика. Перинатальное поражение ЦНС - группа патологических состояний, обусловленных воздействием на нервную систему плода или новорождённого неблагоприятных факторов в антенатальном периоде, начиная с 28 нед, во время родов и в первые 7 дней после рождения (в перинатальном периоде). Классификация В течении перинатальных поражений нервной системы традиционно выделяют следующие периоды: - острый (7-10 дней, у глубоконедоношенных иногда до 1 мес), - ранний восстановительный (до 4-6 мес), - поздний восстановительный (до 1-2 лет) и остаточных явлений.
Этиология и патогенез Основная причина повреждения головного мозга у плода и новорождённого - внутриутробная гипоксия. Другие повреждения (травматические, метаболические, инфекционные), как правило, вторичны. Их развитию чаще всего способствует хроническая гипоксия плода. Основная причина повреждения периферической нервной системы и спинного мозга - травмирующие плод акушерские пособия при большой массе плода, неправильном вставлении головки, тазовом предлежании, чрезмерных поворотах головки при её выведении, тракции за головку и т.д. Пусковой механизм повреждения при гипоксических поражениях ЦНС - дефицит кислорода, а непосредственные повреждающие мозг факторы - продукты клеточного метаболизма. Дисметаболические и токсико-метаболические нарушения (гипогликемия, гипомагниемия, гипокальциемия, гипонатриемия, гипермагниемия, гипернатриемия) чаще всего присоединяются к гипоксическому поражению ЦНС. Инфекционная патология перинатального периода также возникает при транзиторном иммунодефиците беременной и плода вследствие гипоксии. Травматические повреждения нервной системы развиваются, как правило, в родах и связаны прежде всего с механическим фактором. Клиническая картина Клиническая картина зависит от нозологической формы перинатального поражения ЦНС, периода заболевания и степени его тяжести. Основные синдромы перинатальных поражений головного мозга • В острый период: - синдром угнетения ЦНС (вялость, гиподинамия, гипорефлексия, диффузная мышечная гипотония и т.д.), - реже наблюдают синдром гипервозбудимости ЦНС (усиление спонтанной мышечной активности, поверхностный беспокойный сон, тремор подбородка и конечностей и т.д.), - судорожный синдром, - гипертензионный синдром. • В ранний восстановительный период выраженность общемозговых симптомов уменьшается и становятся очевидными признаки очагового поражения головного мозга. Основные синдромы раннего восстановительного периода следующие. - Синдром двигательных нарушений проявляется мышечной гипо-, гипер- или дистонией (пониженный, повышенный мышечный тонус), парезами и параличами, гиперкинезами.
- Гипертензионно-гидроцефальный синдром проявляется увеличением окружности головы, расхождением швов, увеличением и выбуханием родничков, расширением венозной сети на лбу, висках, волосистой части головы, преобладанием размеров мозгового черепа над лицевым. - Для вегето-висцерального синдрома характерны нарушения микроциркуляции (мраморность и бледность кожных покровов, преходящий акроцианоз, холодные кисти и стопы), расстройства терморегуляции (который тоже находится в гипоталамусе), желудочно-кишечные дискинезии (срыгивание, неустойчивый стул, метеоризм и др.), лабильность сердечно-сосудистой и дыхательной систем (тахикардия, реже брадикардия, нарушения ритма дыхания и др.) и т.д. В позднем восстановительном периоде постепенно происходит нормализация мышечного тонуса, статических функций. Полнота восстановления зависит от степени поражения ЦНС в перинатальный период. Детей в периоде остаточных явлений можно разделить на две группы: первая - с явными психоневрологическими расстройствами (около 20%), вторая - с нормализацией неврологических изменений (около 80%). Дополнительные исследования: наибольшее значение для диагностики перинатальных поражений ЦНС имеют нейросонография, МРТ и КТ, допплерография сосудов головного мозга, ЭЭГ. |