Педиатрия. Билеты. Педиатрия
 Скачать 2.22 Mb.
|
   ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ДИАТЕЗАХ В лечении аномалий конституции, как и в их профилактике, основная роль принадлежит диете, уходу и воспитанию Немедикаментозные методы лечения и профилактики диатезов у детей
Лекарственная терапия диатезов  Профилактика диатезов Профилактику возникновения аномалий конституции следует начинать ещё до рождения ребёнка и продолжать после родов. • Регулярное наблюдение за здоровьем женщины, особенно во время беременности. • Предупреждение или лечение гестозов и любых заболеваний будущей матери. • Соблюдение беременной охранительного гигиенического режима. • Рациональное гипоаллергенное питание беременной. • Правильное ведение родов и раннее прикладывание ребёнка к груди. • Естественное вскармливание с осторожным, медленным и постепенным введением продуктов его коррекции (каждый новый компонент питания вводят отдельно, начиная с малых количеств). • Исключение из рациона кормящей матери и ребёнка облигатных аллергенов, экстрактивных веществ, пряных, острых, копчёных блюд. • Использование только натуральных тканей для одежды детей, детского мыла при мытье ребёнка и стирке его белья. • Закаливание, массаж, гимнастика. • Применение адаптогенов при поступлении в детские учреждения. • Строгое соблюдение инструкций при вакцинации или составление индивидуального графика профилактических прививок. 9. Естественное вскармливание и его значение для развития ребёнка грудного возраста. Основные принципы введения прикорма. ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ Естественное вскармливание – питание детей грудного возраста материнским молоком с последующим введением прикорма с 4,5-6 мес. Содержание грудного молока в суточном рационе ребёнка составляет не менее 4/5. Этот вид вскармливания наиболее физиологичен, так как по количественному и качественному составу грудное молоко оптимально покрывает все потребности ребёнка в белках, жирах, углеводах, витаминах, минеральных солях и т.д. В первые 5 дней после родов из молочной железы родильницы выделяется молозиво, имеющее более высокую энергетическую ценность, чем грудное молоко, секретируемое в последующем. В молозиве больше белков, фосфора, кальция, витаминов А и Е, меньше жиров. «ПРОГРАММИРОВАНИЕ» ПИТАНИЕМ Питание на первом году жизни «программирует» метаболизм таким образом, что те или иные нарушения питания могут увеличить риск развития целого ряда заболеваний, таких как - аллергические болезни, - ожирение, - метаболический синдром, - остеопороз и некоторые другие. Следует отметить, что все эти заболевания называют в настоящее время «эпидемией» цивилизации, и служат преморбидным фоном для возникновения и хронического течения заболеваний желудочно-кишечного тракта, болезней органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и др. Особенности грудного молока: • Защитная функция (содержит иммунные факторы) – грудное молоко повышает защитные функции детского организма. • Способствуют росту здоровой кишечной микрофлоры • Источник гормонов и различных факторов роста • Грудное вскармливание снижает риск развития в последующие годы таких заболеваний, как атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение, лейкозы и др. • У детей на грудном вскармливании реже регистрируются случаи внезапной смерти. • Естественное вскармливание оказывает благоприятное влияние на развитие центральной нервной системы ребенка и его психический статус. СОСТАВ ГРУДНОГО МОЛОКА
• Белок женского молока состоит в основном из сывороточных протеинов (70–80%), содержащих незаменимые аминокислоты в оптимальном для ребенка соотношении, и казеина (20–30%). • Белковые фракции женского молока подразделяются на метаболизируемые (пищевые) и неметаболизируемые белки (иммуноглобулины, лактоферрин, лизоцим и др.), которые составляют 70–75% и 25–30% соответственно. • В женском молоке в отличие от коровьего молока присутствует большое количество альфа-лактальбумина (25–35%), который способствует росту бифидобактерий, усвоению кальция и цинка из желудочно-кишечного тракта ребенка. • В составе женского молока присутствуют нуклеотиды, им принадлежит важная роль в поддержании иммунного ответа, стимуляции роста и дифференцировки энтероцитов. • Основными компонентами жира женского молока являются триглицериды, фосфолипиды, жирные кислоты, стеролы. • Жиры являющихся важным компонентом клеточных мембран, из них образуются различные классы простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов, они необходимы также для миелинизации нервных волокон и формирования сетчатки глаз. • У детей на естественном вскармливании отмечается более высокий уровень холестерина, чем при использовании детских молочных смесей. Холестерин необходим для формирования клеточных мембран, тканей нервной системы и ряда биологически активных веществ, включая витамин D. • Жиры материнского молока перевариваются легче, чем коровьего, так как они в большей степени эмульгированы, кроме того, в грудном молоке содержится фермент липаза, участвующая в переваривании жирового компонента молока, начиная с ротовой полости. • Углеводы женского молока представлены в основном дисахаридом b-лактозой (80– 90%), олигосахаридами (15%). В отличие от a-лактозы коровьего молока, b-лактоза женского молока медленно расщепляется в тонкой кишке ребенка, частично доходит до толстой кишки, где метаболизируется до молочной кислоты, способствуя росту бифидо- и лактобактерий. Лактоза способствует лучшему усвоению минеральных веществ (кальция, цинка, магния и др.) • Олигосахариды — углеводы, которые не подвергаются расщеплению ферментами пищеварительного тракта, не всасываются в тонкой кишке и в неизмененном виде достигают просвета толстой кишки, где ферментируются, являясь субстратом для роста бифидобактерий. При этом происходит конкурентное торможение развития условно патогенной флоры. • Минеральный состав женского молока значительно отличается от коровьего. • Относительно низкое содержание минеральных веществ в женском молоке обеспечивает его низкую осмолярность и уменьшает нагрузку на незрелую выделительную систему. • Предполагается, что железо (Fe), кальций (Ca), магний (Mg), цинк (Zn) усваиваются существенно лучше из женского молока, чем из коровьего. Это объясняется прежде всего их оптимальным соотношением с другими минеральными веществами (в частности кальция с фосфором, железа с медью и др.). Высокую биодоступность микроэлементов обеспечивают также транспортные белки женского молока, в частности, лактоферрин — переносчик железа, церулоплазмин — меди. Невысокий уровень железа в женском молоке компенсируется его высокой биодоступностью (до 50%). • В женском молоке присутствуют все водо- и жирорастворимые витамины. Концентрация витаминов в молоке во многом определяется питанием кормящей матери и приемом поливитаминных препаратов. Следует подчеркнуть, однако, что уровень витамина D в женском молоке крайне низок, что требует его дополнительного назначения детям, находящимся на естественном вскармливании. • Состав женского молока изменяется в процессе лактации, особенно на протяжении первых дней и месяцев кормления грудью, что позволяет наиболее полно обеспечить потребности грудного ребенка. Небольшой объем молока (молозива) в первые дни лактации компенсируется относительно высоким содержанием белка и защитных факторов, в последующие недели концентрация белка в женском молоке снижается и в дальнейшем остается практически неизменной. • Наиболее лабильный компонент женского молока — жир, уровень которого зависит от его содержания в рационе кормящей матери и изменяется как во время каждого кормления, нарастая к его окончанию, так и в течение дня. • Углеводы — более стабильная составляющая женского молока, но их уровень тоже изменяется во время кормления, будучи максимальным в первых порциях молока. Организация естественного вскармливания в родильном доме В родильном доме с целью становления достаточной по объему и продолжительности лактации здоровый новорожденный ребенок должен выкладываться на грудь матери в первые 30 минут после не осложненных родов на срок не менее, чем на 30 минут. Аргументация этого метода включает в себя следующие положения: 1. Раннее прикладывание ребенка к груди матери обеспечивает быстрое включение механизмов секреции молока и более устойчивую последующую лактацию; 2. Сосание ребенка способствует энергичному выбросу окситоцина и тем самым уменьшает опасность кровопотери у матери, способствует более раннему сокращению матки; 3. Контакт матери и ребенка: - оказывает успокаивающее действие на мать, исчезает стрессорный гормональный фон; - способствует через механизмы импринтинга усилению чувства материнства, увеличения продолжительности грудного вскармливания; - обеспечивает получение новорожденным материнской микрофлоры. Раннее прикладывание к груди и «свободное вскармливание» являются ключевыми факторами обеспечения полноценной лактации и способствуют установлению тесного психоэмоционального контакта между матерью и ребёнком. ПРИНЦИПЫ УСПЕШНОГО ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ (МЕЖДУНАРОДНАЯ ПРОГРАММА ВОЗ/ ЮНИСЕФ «ОХРАНА, ПООЩРЕНИЕ И ПОДДЕРЖКА ПРАКТИКИ ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ») Согласно этим документам, в лечебно-профилактических учреждениях родовспоможения и детства рекомендуется проводить следующую работу по поддержке естественного вскармливания: • иметь доступную печатную информацию, касающуюся практики грудного вскармливания, которую следует регулярно доводить до сведения всего медицинского персонала; • информировать всех беременных женщин о преимуществах грудного вскармливания и необходимости раннего прикладывания новорожденного ребенка к груди матери (в течение первых 30 минут после родов); • обеспечивать круглосуточное совместное пребывание матери и ребёнка в палате «мать и дитя» родильного дома и поощрять грудное вскармливание по требованию ребенка; • обучать матерей технике кормления ребенка грудью и сохранения лактации; • стремиться к проведению в течение первых 4–6 месяцев жизни исключительно грудного вскармливания, то есть, не давать здоровым новорожденным детям никакой пищи, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями; • обеспечивать преемственность в работе женской консультации, акушерского стационара, детской поликлиники и детского стационара. Эти мероприятия необходимо проводить с учетом состояния здоровья, как матери, так и ребенка. Из лекции: 1. Строго придерживаться установленных правил грудного вскармливания и регулярно доводить их до сведения медицинского персонала и рожениц. 2. Обучать медицинский персонал необходимым навыкам для осуществления практики грудного вскармливания. 3. Информировать всех беременных о преимуществах и технике грудного вскармливания. 4. Помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение первого получаса после родов. 5. Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они временно отделены от своих детей. 6. Не давать никакой иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями. 7. Практиковать круглосуточное нахождение матери и новорожденного рядом в одной палате. 8. Поощрять грудное вскармливание по требованию младенца, а не по расписанию. 9. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую грудь. 10. Поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы. ВОЗМОЖНЫМИ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ К ГРУДНОМУ ВСКАРМЛИВАНИЮ СО СТОРОНЫ МАТЕРИ ЯВЛЯЮТСЯ: • Эклампсия, • Сильные кровотечения во время родов и в послеродовом периоде, • Открытая форма туберкулеза, • Состояние выраженной декомпенсации при хронических заболеваниях сердца, легких, почек, печени, а также гипертиреоз, • Острые психические заболевания, • Особо опасные инфекции (тиф, холера и др.), • Герпетические высыпания на соске молочной железы (до их долечивания), • ВИЧ-инфицирование. • При остром гепатите А у матери кормление грудью запрещается. • Прекращают кормление грудью в тех случаях, когда мать принимает цитостатики в терапевтических дозах, иммунносупрессивные препараты, антикоагулянты типа фениндиона, радиоизотопные контрастные вещества для лечения или обследования, препараты лития, большинство противовирусных препаратов (кроме ацикловира, зидовудина, занамивира, лимовудина, озельтамивира — с осторожностью), противогельминтные препараты, а также некоторые антибиотики: макролиды (кларитромицин, мидекамицин, рокситромицин, спирамицин), тетрациклины, хинолоны и фторхинолоны, гликопептиды, нитроимидазолы, хлорамфеникол, котримоксазол. • Временно прекращается при обнаружении массивного роста в грудном молоке золотистого стафилококка в количестве 250 КОЕ и более в 1 мл и единичных колоний представителей семейства Enterobacteriacae или вида Pseudomonas aeruginosa • Не должны кормить ребенка грудью матери, страдающие алкогольной и наркотической (героин, морфин, метадон или их производные) зависимостью. • При резус конфликте, если ребенку не проводилось заменное переливание крови, то его в течение первых 10–14 дней кормят пастеризованным (во время пастеризации антитела разрушаются) материнским или донорским молоком. В случаях проведения заменного переливания крови, через 3–5 часов после операции ребенка можно приложить к груди РАЗРЕШЕНО КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ: • При таких заболеваниях кормящей матери как краснуха, ветряная оспа, корь, эпидемический паротит, цитомегаловирусная инфекция, простой герпес, острые кишечные и острые респираторно-вирусные инфекции (все инфекции, которые проходили на ДИ), если они протекают без выраженной интоксикации, кормление грудью при соблюдении правил общей гигиены не противопоказано. • Наличие гепатита В и С у женщин в настоящее время не является противопоказанием к грудному вскармливанию, однако при трещинах сосков кормление осуществляют через специальные силиконовые накладки. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К РАННЕМУ ПРИКЛАДЫВАНИЮ К ГРУДИ МАТЕРИ СО СТОРОНЫ РЕБЁНКА • Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар ниже 7 баллов • при тяжелой асфиксии новорожденного • родовой травме, • судорогах, • синдроме дыхательных расстройств, • а также глубокая недоношенность, • тяжелые пороки развития желудочно-кишечного тракта, челюстно-лицевого аппарата, сердца, и др. В тех случаях, когда прикладывание к груди невозможно, ребенок должен получать сцеженное материнское молоко. Абсолютные противопоказания к грудному вскармливанию со стороны ребенка на последующих этапах лактации наследственные энзимопатии (галактоземия и др.) кормление лечебными продуктами. При фенилкетонурии объем грудного молока в сочетании с лечебными продуктами устанавливается индивидуально. Критерии достаточности питания: -достаточная ежемесячная прибавка массы тела -кратность физиологических отправлений: мочеиспускание более 6 раз в сутки, стул от 1 до 6 раз в сутки -поведение сытого ребенка: выдерживает интервалы после кормления, после кормления спокойно и длительно спит -отсутствуют признаки гипотрофии: уменьшение подкожной клетчатки, снижение тургора, эластичности, дефицит массы тела -суточный объем питания по результатам контрольных измерений соответствует возрастным нормам Критерии недостаточности питания: -беспокойство и крик ребенка во время или сразу после кормления -долго сосет грудь, много сосательных движений, но нет глотательных -ощущение матерью полного опорожнения грудных желез при активном сосании, при сцеживании после кормления молока нет -синдром «сухих пеленок» (диурез менее 6 раз/сут) -плотный, сухой, редкий стул -беспокойный сон, частый плач, «голодный» крик -задержка темпов нарастания массы тела -уменьшение Вероятными признаками недостаточной лактации являются: • беспокойство и крик ребенка во время или сразу после кормления; • необходимость в частых прикладываниях к груди; • длительное кормление, при котором ребенок совершает много сосательных движений, при отсутствии глотательных; • ощущение матерью быстрого полного опорожнения грудных желез при активном сосании ребенка, при сцеживании после кормлений молока нет; • беспокойный сон, частый плач, «голодный» крик; скудный редкий стул Однако наиболее достоверными признаками недостаточного питания являются низкая прибавка массы тела и редкие мочеиспускания (менее 6 раз за сутки) с выделением небольшого количества концентрированной мочи. Окончательный вывод о недостаточной лактации может быть сделан на основании результатов взвешивания ребенка в домашних условиях после каждого кормления в течение суток («контрольное» взвешивание). ГИПОГАЛАКТИЯ Гипогалактия истинная (или первичная) встречается редко, не более чем у 5% женщин. В остальных случаях снижение выработки молока вызвано различными причинами, основными из которых являются: • отсутствие у женщины доминанты лактации (психологического настроя) в связи с плохой подготовкой в период беременности, • эмоциональный стресс, • раннее и необоснованное введение докорма детскими смесями, • необходимость выхода на работу, • болезнь ребенка, • болезнь матери и т.д. В ряде случаев гипогалактия носит транзиторный характер, проявляясь в виде так называемых лактационных кризов, под которыми понимают временное уменьшение количества молока, возникающее без видимой причины. Отсутствие информации о них и не знание методов коррекции — наиболее частые факторы прекращения грудного вскармливания. В основе лактационных кризов лежат особенности гормональной регуляции лактации. Они обычно возникают на 3–6 неделях, 3, 4, 7, 8 месяцах лактации. Продолжительность лактационных кризов в среднем составляет 3–4 дня, и они не представляют опасности для здоровья ребёнка. • В таких случаях оказывается достаточным более частое прикладывание ребенка к груди в сочетании с кормлением из обеих грудей. • Необходим покой и отдых матери. • Разнообразное, полноценное, с высокими вкусовыми качествами питание; тёплое питьё напитков особенно с использованием лактогонных трав или препаратов за 15–20 мин до кормления, а также специальных продуктов лактогонного действия. ПИТАНИЕ КОРМЯЩИХ МАТЕРЕЙ В период кормления грудью питание женщины необходимо организовывать с учетом поддержания ее здоровья, обеспечения достаточной и продолжительной лактации при оптимальном составе грудного молока. Питание кормящей матери должно удовлетворять ее физиологические потребности в пищевых веществах и энергии, а также возрастные потребности ребенка первых месяцев жизни. ДЛЯ ПОВЫШЕНИЯ ЛАКТАЦИИ Для улучшения состава рационов кормящих женщин, достаточной выработки грудного молока и оптимизации его состава могут использоваться продукты для беременных и кормящих женщин, а также витаминизированные соки и напитки, дополнительно обогащенные основными витаминами. Наиболее целесообразно назначение специальных продуктов для кормящих матерей, в состав которых введены травы, обладающие лактогонным действием. Применяются также специальные травяные чаи с экстрактами лактогонных трав. Специализированные смеси с лактогонными добавками для дополнительного питания кормящих женщин Млечный путь – сухая смесь на основе изолята соевого белка, содержит пищевые волокна. Лактогонная добавка – экстракт травы галега. В 1 порции – 98 ккал; 7,6г – белка. Содержит сахар и растворимый цикорий. Лактамил (Нутрима) – сухая смесь на основе белка коровьего молока с обогащённым аминокислотным составом, содержит пищевые волокна. Без пальмового масла и сахарозы. Лактогонный сбор из трав: фенхель, анис, крапива, тмин. В 1 порции – 156 ккал; 7г – белка. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИЁМУ: В период лактационных кризов, рекомендован ежедневный приём по 1-2 порции (по 250мл) Не рекомендуется принимать в период старта лактации. Потребность в ингредиентах у детей 1-ого года жизни
Соотношение ингредиентов Б:Ж:У 0-3 мес – 1:3:6 3-6 мес – 1:2,5:5 6-12 мес – 1:2:4,5 Расчет питания в первые 10-14 дней жизни 1)Формула Финкельштейна-Тура: 1. V(мл, сутки)=n*70, если МТ при рождении менее 3200 гр 2. V(мл, сутки)=n*80, если МТ при рождении более 3200 гр 2)Формула Филатова-Зайцевой: V(мл, сутки)=2% массы тела(в граммах)*n n – кол-во дней жизни 3)Формула Шабалова: V(мл, на 1 кормл)=3 мл *массу тела (в кг)*n n – кол-во дней жизни 4)Разовый объем: РО=n*10, n – кол-во дней жизни Расчет питания после 10-14 дня жизни: 1) Объемный метод, мл/сутки от фактической массы тела (наиболее быстрый способ): 10-14 дней- 2 мес.=1/5 МТ 2-4 мес=1/6 МТ 4-6 мес=1/7 МТ 6-9 мес=1/8 МТ 9-12 мес=1/9 МТ 2) Калорийный способ (ккал/кг/сутки) I четверть года – 120-125 II четверть года – 120-115 III четверть года – 115-110 IV четверть года – 100-105 3) Формула Шкарина Суточный объем питания в 2 мес=800 мл На каждую недостающую неделю-50 мл. V сут.=800-50*(8-n), где n-возраст в неделях На каждый последующий мес+50 мл V сут.=800+50*(n-2), где n-возраст в месяцах 4) Правило «десятки» РО=1n0, где n-возраст в мес, например в 8 мес=180 мл Режим питания Режим питания устанавливают в зависимости от возраста ребёнка, его индивидуальных особенностей и количества молока у матери. - В первые 3-4 мес жизни здоровых доношенных детей кормят 7 раз в сутки, т.е. каждые 3 ч с 6-часовым ночным перерывом (это правило касается преимущественно детей, находящихся на искусственном вскармливании). Если ребёнок выдерживает более длительные перерывы между кормлениями, его переводят на 6-разовое и 5-разовое кормление. - С 4,5-5 мес большинство детей кормят 5 раз в сутки, - после 9 мес - 4-5 раз в сутки. Кратность кормления:
График:
Ошибки при естественном вскармливании При естественном вскармливании наиболее распространены следующие ошибки. • Позднее первое прикладывание к груди. • Излишняя регламентация грудного вскармливания. • Категоричные рекомендации по назначению соков, фруктового пюре, овощей, каш, творога, мяса. • Прекращение грудного вскармливания при транзиторной лактазной недостаточности. • Прекращение грудного вскармливания из-за приёма матерью любых лекарственных средств. • Отказ от кормления из здоровой груди при мастите. Прикорм Прикорм – это все продукты, кроме женского молока и детских молочных смесей, дополняющие рацион пищевыми веществами, необходимыми для обеспечения дальнейшего роста и развития ребенка Обоснование введения прикорма: -недостаточное содержание в грудном молоке белков, жиров, углеводов для нормального развития детей после 4-5 мес. жизни -постепенное уменьшение кол-ва молока у матери -наличие в продуктах растительного происхождения минеральных веществ, потребность в которых к концу первого полугодия увеличивается -необходимость тренировки и развития пищеварительной системы, жевательного аппарата и стимуляции моторики кишечника Сроки введения прикорма устанавливаются индивидуально каждому ребенку с учетом особенностей развития пищеварительной системы, уровня обмена веществ, степенью развития и особенностью функционирования ЦНС, т. е. его готовности к восприятию новой пищи. Согласно Национальной программе вскармливания детей грудного возраста на современном этапе прикорм вводят детям не ранее 4 мес. и не позже 6 мес. жизни при любом виде вскармливания (естественном, искусственном, смешанном) Примерная схема введения прикорма (кол-во в граммах)
В качестве первого прикорма при плохой прибавке в весе, гипотрофии вводят кашу, при паратрофии, запорах – овощное пюре. Ребенку вначале дают безмолочную 5% кашу, затем 7%, далее, через 7-10 дней, молочную 10% кашу: гречневую, рисовую, кукурузную (они все аглютеновые монокомпонентные). После 8 мес. можно вводить овсяную кашу (чтобы не спровоцировать развитие целиакии). При введении каш промышленного производства также вначале вводят безмолочную монокомпонентную, затем молочную монокомпонентную, далее с фруктами, следующая ступень – поликомпонентная (несколько злаков) с кусочками фруктов. Овощное пюре также вначале дают монокомпонентное (овощи с нежной клетчаткой – кабачок, брокколи), а затем – поликомпонентное. Только через месяц от начала введения одного прикорма вводят второй. Таким образом, первым и вторым прикормами являются каша и овощное пюре в зависимости от состояния ребенка. Затем после введения каши и овощного пюре ребенку дают фруктовое пюре. Следующим прикормом вводят мясное пюре (примерно, в 6 мес) Цельное коровье молоко используют только для приготовления каш в домашних условиях (не более 200 мл) при отсутствии каш промышленного выпуска. Кисло-молочные продукты детского питания (кефир, биокефир, йогурты «Агуша», «Тема» и т.д.) вводят в рацион не ранее 8-месячного возраста не более 200 мл в сутки (диетологами активно пропагандируется мнение о том, что еще лучше – после 12-24 мес. жизни, т.к. белок коровьего молока вызывает микродиапедезные кровотечения в кишечнике, вызывая железодефицитное состояние). На современном этапе фруктовый сок рекомендуют вводить в рацион ребенка в качестве последнего прикорма к 8-9 мес. Объем сока и фруктового пюре (в мл) на сутки рассчитывают по формулам – 10*n или (10*n)-10, где n-возраст ребенка в месяцах, но не более 100 мл в сутки на первом году жизни. Сок и фруктовое пюре дают в 2-3 приема. Сок в суточный объем питания не входит. Правила введения прикорма: ➢ -учитывается физиологическая зрелость, возраст ребенка ➢ -во время введения нового вида питания ребенок должен быть здоров (спустя 2-3 недели после острого заболевания, вакцинации) ➢ -начинать введение нового прикорма только с одного продукта, постепенно переходя к сочетанию ➢ -всегда начинать с малых доз ➢ -прикорм давать до кормления грудью ➢ -постепенно приучать ребенка к более густой, твердой пище, к жеванию от гомогенной, сметанообразной консистенции пищи к пюреобразной, крупноизмельченной ➢ -блюда прикорма давать только с ложки, пить - из чашки ➢ -дача прикорма не должна полностью вытеснять прикладывание к груди (от частоты прикладывания зависит длительность ГВ) ➢ -соблюдать технику приготовления детской пищи, эстетическое оформление ее приема ➢ -отдавать предпочтение продуктам пищевой промышленности ➢ -следить за переносимостью новой пищи ➢ -поощрять активное участие ребенка в процессе приема пищи ➢ -соблюдать выдержку, терпение, проявлять разумную настойчивость в кормлении ребенка ➢ -не допускать насильственного кормления! ➢ -прием пищи не должен вызывать отрицательных эмоций Для сохранения лактации в период введения продуктов и блюд прикорма необходимо после каждого кормления прикладывать ребенка к груди Ошибки при естественном вскармливании: При естественном вскармливании наиболее распространены следующие ошибки. • Позднее первое прикладывание к груди. • Излишняя регламентация грудного вскармливания. • Категоричные рекомендации по назначению соков, фруктового пюре, овощей, каш, творога, мяса. • Прекращение грудного вскармливания при транзиторной лактазной недостаточности. • Прекращение грудного вскармливания из-за приёма матерью любых лекарственных средств. • Отказ от кормления из здоровой груди при мастите. Составление меню. Ребенок 5 месяцев. Формула Шкарина 800+50 х (5-2) = 950 / 5 = 190 мл (или 200 мл) 6:00 – грудное молоко 200 мл 10:00 (завтрак) – каша безмолочная кукурузная 150 г + 50 г фруктового пюре (или 50 мл грудного молока) – если ребенок худой 14:00 (обед) – 150 г броколли + 5 гр (остальное грудное молоко) – если ребенок упитанный 18:00 (полдник) – 200 мл грудного молока 22:00 – 200 мл грудного молока Прикорм вводим во второе кормление кашу, или же в третье кормление овощное пюре (что-то одно). Начинаем с половины чайной ложки, затем с чайной ложки и постепенно прибавляем. Каши вводим без глютена и без молока – рис, гречка, кукуруза. Овощи – брокколи, цветная капуста, кабачок. Идут в третье кормление, вводим после того, как ест каши 150 г, также начинаем с половины чайной ложки. 3 этапом вводим фруктовое пюре во второе кормление. После прививки новый прикорм не вводим в течение 7 дней. Ребенок 6 месяцев. Суточный объем по формуле Шкарина 950 + 50 мл = 1000 мл. Разовый объем 200 мл. 6:00 – грудное молоко 200 мл 10:00 – 150 г безмолочной гречневой каши + 50 г фруктового пюре (яблоко) + 5 гр сливочного масла 14:00 – 150 г броколли + 30 гр мяса промышленного производства + растительное масло 5 г 18:00 – печенье 5 гр + грудное молоко 195 мл 22:00 – грудное молоко 200 мл. Мясо вводим в 3 кормление (индюшка, кролик). Тоже начинаем по чуть-чуть, по чайной ложке, вводим за 7-10 дней. Ребенок 7 месяцев. 6:00 – грудное молоко 200 мл. 10:00 – 150 г безмолочной гречневой каши+70 г фруктового пюре (яблоко)+5 г сливочного масла 14:00 – 150 г брокколи+30 г мяса промышленного производства+растительное масло 5 г + ¼ желтка 18:00 – печенье 5 гр + 195 мл грудного молока 22:00 – грудное молоко 200 мл. Ребенок 8 месяцев. 6:00 – грудное молоко 200 мл. 10:00 – 150 г безмолочной кукурузной каши + яблочное пюре 50 г + желток ½, масло сливочное 5 г 14:00 – фрикадельки 30 г (домашнего приготовления), овощное пюре (цветная капуста, брокколи, морковь, картофель) 150 г + масло растительное 5 г + хлеб 10 г 18:00 – печенье 5 г+творог 30-40 г+кефир 120 мл (лучше 120 мл грудного молока) 22:00 – грудное молоко 200 мл Ребенок 10 месяцев (одинаковое с 9 по 12 месяц) 6:00 – грудное молоко 200 мл. 10:00 – 150 г кукурузной каши, яблочное пюре 50 г, желток ½, масло сливочное 5 г 14:00 – фрикадельки домашнего производства 50 г, овощное пюре (цветная капуста, брокколи, морковь, картофель) 150 г, масло растительное 5 г, хлеб 10 г 18:00 – творог 50 г, пюре груша 50 г, кефир 100 мл, сухарик/печенье 5 г 22:00 – грудное молоко 200 мл. 10. Искусственное и смешанное вскармливание детей первого года жизни. ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ Искусственное вскармливание – вид вскармливания, при котором ребенок получает только заменители женского молока (ЗЖМ) или доля женского молока в объеме питания составляет менее 20% Адаптированные молочные смеси, или ЗЖМ – это пищевые продукты в жидкой или порошкообразной форме, изготовленные на основе коровьего молока или молока других сельскохозяйственных животных, предназначенные для использования в качестве ЗЖМ и максимально приближенные к нему по химическому составу с целью удовлетворения физиологических потребностей детей первого года жизни в пищевых веществах и энергии. Классификация ЗЖМ: 1) По возрасту: -«начальные», или «стартовые» - для детей 0-6 мес. жизни (смесь с цифрой 1, например, «Хипп 1», «Малютка 1», «Агуша 1», «Нан 1») -«последующие» - для детей 6-12 мес. жизни (смесь с цифрой 2, например, «Хипп 2», «Малютка 2», «Агуша 2», «Нан 2») -смеси «от 0 до 12 мес» - могут применяться на протяжении всего первого года жизни ребенка -смеси для недоношенных детей (смесь с цифрой 0 или приставкой «пре», например «преХипп», «Хумана 0») 2) По белковому компоненту: -альбуминдоминирующие -казеиндоминирующие 3) По рН: -пресные -кисломолочные 4) По консистенции: -сухие -жидкие 5) По наличию функциональных компонентов: -с добавлением -без добавления 6) По предназначению: -для здоровых детей -для детей с особыми диетическими потребностями Алгоритм выбора адаптированной молочной смеси: -возраст ребенка -социально-экономические условия семьи -аллергоанамнез -индивидуальная переносимость продукта -особая «диетическая потребность» ребенка -аллергические проявления -синдром рвоты и срыгиваний -нарушения моторики кишечника -синдром мальабсорбции -анемия -гипотрофия -фенилкетонурия (ФКУ) Правила искусственного вскрамливания: - промежутки между кормлениями увеличены, число кормлений сокращено - смеси всегда дают стерильные и подогретые до 35-40 С - отверстие соски не должно быть большим (молоко вытекает каплями, а не струей) - при кормлении горлышко бутылочки все время должно быть заполнено молоком (иначе при заглатывании воздуха – обильное срыгивание и рвота) В настоящее время при искусственном и смешанном вскармливании рекомендуется использование адаптированных молочных смесей, максимально приближенных по составу к грудному молоку. Предварительная обработка коровьего молока для получения адаптированных смесей направлена в первую очередь на снижение содержания в нём белка. В смесях по сравнению с необработанным коровьим молоком увеличено количество незаменимых жирных кислот, витаминов, микроэлементов. Пищевая ценность адаптированных смесей приближается к женскому молоку, поэтому правила вскармливания ими близки к таковым при кормлении грудью (тот же расчёт по энергетической ценности, то же количество кормлений в сутки, те же сроки введения прикорма). Лечебные смеси В последние годы появились смеси для лечебного питания. Основа их может быть разной - молоко, соя, гидролизаты белка. Их условно можно разделить на профилактические, лечебно-профилактические и лечебные. Профилактические смеси применяют при лёгких формах пищевой аллергии. К ним относят смеси на козьем молоке, которое в значительной степени сходно с коровьим, но отличается по антигенной структуре. При отсутствии эффекта от смесей на козьем молоке или при их недоступности используют адаптированные кисломолочные смеси, которыми рекомендуют заменять не более 50% суточного объёма пищи. Кисломолочные смеси обладают меньшим аллергизирующим действием (по сравнению с пресными смесями), кроме того, они оказывают антиинфекционное действие, нормализуют моторику кишечника и стул ребёнка. Тем не менее кисломолочные продукты раздражают слизистую ЖКТ, поэтому в первые дни жизни, особенно у недоношенных, они могут вызывать эзофагит и усиливать срыгивания. Если ребёнку с пищевой аллергией 50% суточного объёма пищи заменили адаптированными кисломолочными смесями, то оставшиеся 50% лучше давать в виде физиологических пресных молочных смесей. При недостаточном эффекте от такого вида вскармливания можно перевести ребёнка временно только на кисломолочные продукты. При использовании кисломолочных смесей происходит частичное удаление белка коровьего молока из рациона ребёнка. Однако при более выраженной пищевой аллергии этого недостаточно. Лечебно-профилактические смеси. В этих ситуациях применяют лечебно-профилактические смеси. К ним относят безмолочные смеси на основе соевого белка (соевые смеси), а также специальные продукты на основе гидролизата молочного белка с низкой (частичной) степенью гидролиза. Несмотря на то, что соевые смеси используют более 60 лет и каких-либо неблагоприятных последствий от их применения не зарегистрировано, следует учитывать, что соевый белок - растительный. Между тем на долю белков животного происхождения у детей первого года жизни должно приходиться не менее 90% от их общего количества. В настоящее время соевые смеси назначают не ранее 5-6 мес. По всей видимости, при пищевой аллергии и отсутствии эффекта от кисломолочных смесей лучше сразу переходить к смесям на основе гидролизата белка со слабой степенью гидролиза. При приёме этих смесей положительная динамика при среднетяжёлых формах пищевой аллергии наступает у 90% детей уже через 2-3 нед от начала их применения. Нередко рекомендуют использовать эти смеси длительно, не менее 3-6, иногда до 9 мес, тем не менее с учётом низкого содержания в них цельного животного белка целесообразно постепенно, но как можно раньше переходить на кисломолочные, а в дальнейшем и пресные физиологические смеси. Смеси с частичным гидролизом белка можно применять также для профилактики пищевой аллергии при переводе на смешанное или искусственное вскармливание детей из группы высокого риска с отягощённым аллергическим анамнезом. При тяжёлых формах пищевой аллергии и отсутствии эффекта от применения вышеназванных смесей следует использовать смеси на основе высокой степени гидролиза (т.е. полного расщепления) белка. Эффект от них наступает, как правило, очень быстро, так как они практически лишены аллергенных свойств. В то же время в этих смесях практически нет цельного белка, длительное отсутствие которого у грудного ребёнка может привести к запаздыванию развития нервной системы. Они имеют горьковатый вкус, и некоторые дети отказываются от их приёма. Кроме того, отсутствие аллергенов в смесях на основе высокой степени гидролиза белка препятствует формированию пищевой толерантности у ребёнка, что не способствует снижению сенсибилизации и в дальнейшем. Наконец, они очень дороги. Поэтому после исчезновения симптомов заболевания нужно постепенно переводить ребёнка на лечебно-профилактические, затем профилактические и, наконец, физиологические смеси. Ошибки при искусственном вскармливании • Слишком частые изменения в пище (замена одной смеси на другую). • Перевод ребёнка на другую смесь при малейшем ухудшении стула. • Назначение кисломолочных смесей в большом количестве, особенно недоношенным в первые дни жизни. • Перевод на лечебные (соевые, на основе гидролизата белка) смеси при незначительных проявлениях аллергии. Профилактические смеси – гипоаллергенные, анти-рефлюкс (AR) на основе камеди рожкового дерева и на основе крахмала, анти-колики, анти-запоры, комфорт. Лечебные смеси – при фенилкетонурии, целиакии, муковисцидозе (нутрилон пепти TSC). СМЕШАННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ Смешанное вскармливание – вид вскармливания, при котором ребенок получает женское молоко в объеме менее 80% и более 20% с докормом до необходимого объема ЗЖМ Принципы смешанного вскармливания: -сохранить частое прикладывание к груди (хотя бы не менее 3х раз), особенно ночью -объем докорма зависит от кол-ва грудного молока, получаемого ребенком от матери -в качестве докорма использовать адаптированные ЗЖМ -смесь дают ребенку только после полного опорожнения груди -докорм смесью – только из чашки или ложки -первое утреннее кормление может быть проведено полностью грудным молоком, а последующее-докорм -даже при небольшом количестве ЖМ сохранить как можно дольше грудное вскармливание -потребность в ингредиентах такая же, как при естественном вскрамливании 11. Питание детей старше года. Принципы составления рациона питания детям в возрасте от года до трех лет: -питание должно удовлетворять основные потребности детей в макро- и микронутриентах -соблюдать разумное разнообразие рациона -ежедневно включать в рацион все группы продуктов (овощи, фрукты, мясо/рыба, молочные, злаковые, сливочное и растительное масла) -учитывать индивидуальные, национальные особенности ребенка, семейные традиции Изменения в питании детей старше 1 года жизни: -меньшая протертость пищи, более плотная консистенция -объем молочных продуктов – 600 мл/сутки -включают сыр, творог, сметану через 1-2 дня -увеличивается объем мяса, рыбы -используют мясо: говядина, телятина + печень свиньи, молодая баранина, кролик, курица, субпродукты (1 раз в 7-10 дней) По особенностям и характеру питания выделяют следующие возрастные группы: I – 1-1,5 года II – 1,5-3 года III – 3-7 лет IV – старше 7 лет Суточный расчет питания детей старше 1 года: -калорийность =1000+100n -объем (г или мл) = 1200+100n (не считая чая и напитков), где n-возраст в годах Режим питания – 3 основных кормления и 2-3 дополнительных (полдник, молочный напиток перед сном и/или 2й завтрак перед прогулкой) Распределение суточной калорийности калорийности пищи: Завтрак 25% (100/4=25%) Обед 30-35% (25 + 5-10%) Полдник 15-20% (25 - 5-10%) Ужин 20% Рекомендуемые нормы физиологических потребностей в основных веществах и энергии:
Соотношение Б:Ж:У=1:1:4 (12%+30%+58%) Основные аспекты питания детей в дошкольных учреждениях: -в примерном меню не допускается повторение одних и тех же блюд или кулинарных изделий в один и тот же день или в смежные дни -ежедневно в меню должны быть включены: молоко, кисломолочные напитки, сметана, мясо, картофель, овощи, фрукты, соки, хлеб, крупы, сливочное и растительное масло, сахар, соль. Остальные продукты (творог, рыба, сыр, яйцо и др.) – 2-3 раза в неделю -в течение двух недель ребенок должен получить все продукты в полном объеме в соответствии с установленными нормами -при отсутствии свежих овощей и фруктов следует включать в меню соки, свежезамороженные овощи и фрукты Перечень продуктов и блюд, запрещенных к использованию в дошкольных образовательных учреждениях: -субпродукты, кроме печени, языка, сердца -замороженные мясо и субпродукты со сроком годности более 6 мес. -мясо с массовой долей костей, жировой и соединительной ткани свыше 20% -замороженное мясо птицы -мясо птицы механической обвалки -молочные продукты, творожные сырки и мороженое с использованием растительных жиров -любые пищевые продукты, принесенные из дома и не имеющие документов, подтверждающих их качество и безопасность -продукты, содержащие алкоголь: ряд кондитерских изделий, квас, кумыс и другие кисломолочные продукты с содержанием этанола более 0,5% и т.п. -молоко и молочные продукты из хозяйств, неблагополучных по заболеваемости с/х животных, а также не прошедших тепловую обработку и пастеризацию -блюда, изготовленные из мяса, птицы, рыбы, не прошедших тепловую обработку (кроме соленой рыбы) -костные бульоны, жареные в жире продукты, чипсы, пищевые концентраты первых и вторых блюд -ядра абрикосовой косточки и арахис (с целью профилактики возможных отравлений и аллергических реакций) -карамель, в т.ч. леденцы -окрошки и холодны супы -холодные напитки и морсы из плодово-ягодного сырья (без термической обработки) Не используется в питании детей первых лет жизни: -грибы -закусочные консервы, маринованные овощи и фрукты -консервированные продукты домашнего приготовления -консервированные продукты в томатном соусе -сухие концентраты для приготовления гарниров -острые соусы, горчица, хрен, перец, уксус, майонез -натуральный кофе -соки и напитки в виде сухих концентратов -сладкие газированные напитки -продукты, содержащие пищевые добавки (ароматизаторы, красители искусственного происхождения, в т.ч. жевательная резинка) -комбинированные жиры -торты и пирожные Ранний возраст – критический период для формирования пищевого поведения и стойких нарушений аппетита. Причины нарушения аппетита: -недостаточная продолжительность сна -чрезмерное эмоциональное возбуждение (подвижные игры, изменение обстановки) -состояние после проведения профпрививок -период острых заболеваний и реконвалесценции -смена климатических зон -жаркое время года Без коррекции эти проявления становятся частыми и устойчивыми, что может привести к невротизации ребенка или перерасти в расстройство пищевого поведения. Режим питания детей старше года До 1,5 лет ребёнок питается 4-5 раз в день, а после этого - 4 раза в день. Для сохранения аппетита и лучшего усвоения необходимо соблюдать определённые часы приёма пищи. В промежутках между ними ребёнка не следует подкармливать, особенно сладостями. Если он не может дождаться установленного времени кормления, можно дать несладкие сорта свежих фруктов и овощей. Детям с пониженным аппетитом за 10-15 мин до еды можно выпить 1/4-1/2 стакана простой воды комнатной температуры. Она обладает выраженным сокогонным эффектом. Важно правильно распределить пищевой рацион по энергетической ценности, учитывая, с одной стороны, необходимую длительность насыщения, с другой - допустимую нагрузку на ЖКТ. В каждое кормление необходимо включать энергетически ценные продукты (яйцо, творог, сыр или мясо), а также содержащие балластные вещества блюда из круп и овощей. У детей дошкольного возраста завтрак должен содержать 25% суточной энергетической ценности и состоять из каши, сваренной на молоке, яйца или сыра, хлеба с маслом, чая или кофе с молоком. Такой завтрак обеспечивает необходимую длительность чувства насыщения, сравнительно лёгкое усвоение и появление аппетита ко времени следующего приёма пищи. На обед приходится 35% суточной энергетической потребности. Рекомендуют супы, мясо или рыбу с гарниром. На ужин и полдник (40% энергетической потребности) включают овощные блюда, творог, молоко, печёные изделия. Для детей школьного возраста режим питания изменяют с учётом повышенной затраты энергии в первую половину дня. Именно у этих детей наиболее заметны нарушения пищевого статуса - дефицит животных белков, полиненасыщенных жирных кислот, большинства микроэлементов на фоне избыточного поступления животных жиров. Школьники едят мало свежих овощей, фруктов, молочных продуктов (менее 50% нормы). В это же время у детей и подростков в периоде ускоренного роста и полового созревания повышается потребность организма в основных пищевых ингредиентах. Недостаток белков и микроэлементов приводит к снижению иммунитета, дефициту массы тела, низкорослости, отставанию в учёбе. Дети должны получать дополнительный горячий завтрак в школе. Энергетическую ценность их пищевого рациона в течение дня распределяют следующим образом: первый завтрак - 25%, второй - 20%, обед - 35%, ужин - 20%. 12. Хронические расстройства питания у детей раннего возраста: виды дистрофий, принципы развития, профилактика. Гипотрофия, классификация, клиника, лечение, профилактика. Дистрофия – хроническое расстройство питания и трофики тканей, нарушающее правильное гармоничное развитие ребёнка (Г.Н. Сперанский). В годы социальных потрясений дистрофия может развиться в любом возрасте, но особенно ей подвержены дети первых 3 лет жизни. Заболевание сопровождается значительным нарушением обменных процессов, снижением иммунитета, задержкой физического, психомоторного, а в дальнейшем и интеллектуального развития. КЛАССИФИКАЦИЯ Выделяют три вида дистрофии. • Гипотрофия (дефицит массы тела по отношению к росту). • Паратрофия (один из вариантов паратрофии - ожирение). - С преобладанием массы тела над ростом. - С избыточными массой тела и ростом. - С нормальными массой тела и ростом. • Гипостатура (равномерное отставание массы тела и роста от возрастных норм). Кроме того, дистрофии могут быть первичными (преимущественно алиментарными), обусловленными белково-энергетической недостаточностью, и вторичными, сопровождающими другие врождённые и приобретённые заболевания. Гипотрофия (белково-энергетическая недостаточность БЭН) - наиболее распространённый и значимый вид дистрофии. По времени возникновения её разделяют на три формы: • пренатальную, развившуюся до рождения ребёнка • постнатальную, возникшую после рождения; • смешанную, сформировавшуюся под влиянием причин, действовавших на организм ребёнка внутри- и внеутробно. ЭТИОЛОГИЯ Внутриутробная (пренатальная) дистрофия обусловлена неблагоприятными условиями и различными факторами, нарушающими правильное развитие плода. • Юный (до 20 лет) или поздний (после 40 лет) возраст беременной. • Инфекционные и соматические заболевания беременной. • Гестозы в любом триместре беременности. • Неблагоприятные социальные условия, нервные стрессы, нерациональное питание и вредные привычки. • Профессиональные вредности у обоих родителей. • Патология плаценты (выявляют в большинстве случаев, если исключены все вышеперечисленные факторы, а у ребёнка диагностирована пренатальная дистрофия). Внеутробная (постнатальная) дистрофия может быть связана как с экзогенными воздействиями, так и с эндогенными факторами, вызывающими вторичную дистрофию. • Основные экзогенные факторы постнатальной дистрофии: - алиментарные: белково-энергетическая недостаточность, обусловленная количественно или качественно несбалансированным питанием, дефицит микроэлементов (цинка, меди, селена и др.); - инфекционные: кишечные инфекции, повторные ОРВИ, особенно осложнённые рецидивирующим отитом; - социальные. • К эндогенным этиологическим факторам постнатальной дистрофии относят: - пороки развития и хромосомные заболевания; - энзимопатии и мальабсорбции (как первичные, так и вторичные); - аномалии конституции (см. главу «Аномалии конституции»); - иммунодефицитные состояния. ПАТОГЕНЕЗ В развитии пренатальной дистрофии главную роль играют нарушение маточно-плацентарного кровообращения и внутриутробная гипоксия плода, приводящая к расстройству трофических функций ЦНС. Патогенез постнатальной гипотрофии независимо от её происхождения и формы может быть представлен как единый патофизиологический процесс, в основе которого лежат нарушение пищеварения и снижение возбудимости коры головного мозга. В упрощённом виде этот процесс можно представить в виде схемы. Паратрофию связывают с чрезмерно высокой калорийностью пищи и избыточным содержанием в ней жиров и углеводов. К развитию паратрофии предрасполагают лимфатико-гипопластический и экссудативно-катаральный диатезы. Гипостатура, по-видимому, обусловлена глубоким поражением нейроэндокринной системы (чаще внутриутробным). Патогенез дистрофии. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||