Педиатрия. Билеты. Педиатрия
 Скачать 2.22 Mb.
|
|
Классификация: Варианты: - односторонний тотальный (синдром Маклауда); - односторонний очаговый; - двусторонний очаговый; - долевой. По степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая. По периоду: обострение, ремиссия. Осложнения: легочное сердце, легочная гипертензия, легочно-сердечная недостаточность. Клинические критерии диагноза: - тяжелая РВИ с признаками обструкции, пневмония в раннем возрасте; - респираторные симптомы с рождения, аспирация, ингаляция токсических веществ; - постоянный кашель, свистящее дыхание, обструкция дыхательных путей, одышка; - длительно сохраняющаяся непереносимость физической нагрузки; - рецидивирующий бронхообструктивный синдром. Рентгенологическая картина: повышенная прозрачность и обеднение легочного рисунка. КТ: сужение просвета мелких бронхов, утолщение стенки мелких бронхов, участки вздутия легочной ткани. Лечение: ранне назначение стероидов, гепарин, при улучшении состония постепенно уменьшают дозу стероидов, назначают симпатомиметики, вибрационный массаж, постуральный массаж. Рецидивирующий бронхит - повторные эпизоды острых бронхитов 2-3 раза и более в течение года. Критерии диагностики острого эпизода соответствуют клиническим и рентгенологическим признакам острого бронхита. Встречается, как правило, у детей первых 4-5 лет жизни. По периоду выделяют: обострение, ремиссия. Острый эпизод клинически соответствует признаками острого бронхита. На рентгенограмме и КТ отсутствуют изменения бронхов и бронхолегочного рисунка. В основе возникновения рецидивов бронхита: 1. Недостаточность мукоцилиарного клиренса: - вследствие поражения мерцательного эпителия; - вследствие повышенной вязкости слизи; - вследствие изменения диаметра бронххов; - вследствие увеличения резистентности респираторного тракта. 2. Дефект локального и общего иммунитета: Основной причиной РБ является гиперреактивность бронхов. Гиперреактивность бронхов – это состояние бронхиального дерева, в основе которого лежит неадекватный ответ (приступы бронхоспазма) на адекватные раздражители (физические нагрузки, вдыхание холодного воздуха). Ребенка следует наблюдать какбольного бронхиальной астмой, если в течение года любого возраста у него отмечаются: - более двух эпизодов БОС на фоне ОРВИ, интоксикация слабо выражена; - положительный аллергологический анамнез; - другие аллергические заболевания. Лечение проводится по принципам лечения острого бронхита. С иммуномодулирующей целью показаны адаптогены. Хронический бронхит – хроническое распространённое воспалительное поражение бронхов, протекающее с периодами обострения (не менее 2-3 раз в год на протяжении 2 и более лет) и ремиссии, в течение 3-х месяцев и более. • Клинические признаки: продуктивный кашель с гнойной или слизисто-гнойной мокротой, дыхательная недостаточность, «мозаичность» перкуторного звука и характера дыхания, сухие и разнокалиберные влажные хрипы в лёгких • Рентгенологические признаки: усиление и деформация бронхолёгочного рисунка без локального пневмосклероза. • Хронический бронхит у детей диагностируется при пороках развития бронхолегочной системы, аспирации инородного тела, первичных иммунодефицитах, хронических неспецифических заболеваний легких (муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия, синдром Картагенера). • Эндоскопия – катаральный или гнойный эндобронхит. • Рентген: усиление и деформация бронхолегочного рисунка без локального пневмосклероза. • КТ: ремоделирование бронхов, утолщение стенок бронхов без их расширения. Лабораторная и инструментальная диагностика • Общий анализ крови • Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, при необходимости - компьютерная томография • Компьютерная пикфлоуметрия, бронхофонография, спирометрия • По показаниям бронхоскопия (подозрение на инородное тело, порок развития бронхов, легких, необходимость биопсии, бронхоальвеолярного лаважа) • ПЦР и ИФА для выявления этиологического фактора • Потовая проба на содержание хлора для исключения муковисцидоза Лечение • Охранительный режим, воздушный режим (температура воздуха 18- 20°, влажность не ниже 60%) • Обильное питье (деизнтоксикация) • Противовирусные препараты и индукторы интерферона • Муколитические препараты ацетилцистеин 100-200 мг 2-3 раза в день, карбоцистеин 50-100 мг 2-3 раза в день, амброгексал 15 мг 2-3 раза в день • Ингаляции – отхаркивающие и муколитические препараты (гербион, бромгексин) • При навязчивом, малопродуктивном, сухом кашле применяются противокашлевые препараты • Противовоспалительная терапия фенспирид 4 мг/ кг массы в сутки (антигистаминное средство) • При обструктивном бронхите и бронхиолите: > ингаляционные глюкокортикоиды (будесонид 0,25-0,5 мг 2 раза в день) > В2-агонисты (сальбутамол 1-2 мг 2-3 раза в день, беротек 50 мкг массы до 3 раз в день или комбинации В2-агонистов с холинолитиками (беродуал 2 капли/кг массы тела 3 раза в день) • При выраженной дыхательной недостаточности: > системные кортикостероиды парентерально (преднизолон, дексаметазон 2-5 мг/кг массы тела по преднизолону) > инфузионно эуфиллин 2-4% р-р 1 мл/год жизни на 0,9% растворе натрия хлорида • Антибактериальная терапия назначается при появлении симптомов бактериальной инфекции (клинические проявления и показатели крови). Используются препараты широкого спектра действия - защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота 45-50мг/кг массы тела в сутки), макролиды (азитромицин 10мг/кг массы тела в сутки, кларитромицин 15мг/кг массы тела в сутки). Вибрационный массаж и постуральный дренаж • Симптоматическая терапия - жаропонижающие средства (парацетамол 15мг/кг массы тела в сутки, ибупрофен 10мг/кг массы тела в сутки) 15.Пневмонии у детей. Этиология, классификация, клиника. Критерии диагностики. Осложнения. Лечение. Пневмония - острое инфекционное заболевание легких, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов с внутриальвеолярной экссудацией. Классификация По этиологии • бактериальная • вирусная • грибковая • микоплазменная • хламидийная • паразитарная • смешанная По механизму возникновения • внебольничная - развивается вне стационара или в первые 48 часов после поступления в стационар • внутрибольничная развивается через 48 часов после поступления в стационар или в течение 48 часов после выписки • вентиляционная • аспирационная По локализации • очаговая (зона поражения не более 1 см в диаметре) • очагово-сливная (несколько сливающихся очагов поражения) • сегментарная (зона поражения соответствует одному сегменту) • полисегментарная (зона поражения соответствует нескольким сегментам) • лобарная (зона поражения соответствует одной или нескольким долям легкого) • интерстициальная (поражение интерстициальной ткани легких) По степени тяжести • средней тяжести • тяжелая По течению • острая длительность до 6 недель • затяжная длительность более 6 недель Осложнения • неосложненная • осложненная > легочные осложнения: ателектаз, плеврит, абсцесс, булла, пневмоторакс, пиопневмоторакс > внелегочные осложнения: инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, сердечно-сосудистая недостаточность Этиология внебольничной пневмонии • У детей раннего возраста значительно выше роль респираторных вирусов риносинцитиальный (RS-вирус), вирусы парагриппа, гриппа А и В, аденовирусы. • В первые 6 месяцев жизни преобладают S. aureus, E. coli, Str. pyogenes, Klebsiella pneumoniae. Этиологическая значимость пневмококка и гемофильной палочки крайне незначительна. Возбудитель атипичной пневмонии Clh. trachomatis. • У детей 6 мес.-5 лет чаще всего встречается пневмококк (70-88%) и гемофильная палочка (до 10%). Атипичные пневмонии - M. pneumoniae. • У детей старше 5 лет чаще пневмококковые пневмонии, редко гемофильная палочка, пиогенный стрептококк, Klebsiella pneumoniae. Атипичные пневмонии повышается доля М. pneumoniae. Клинические синдромы • Бронхолегочный (преимущественно с локальной симптоматикой): > локальные перкуторные изменения (укорочение звука) > локальное изменение характера дыхания (ослабленное) > крепитирующие и/или мелкопузырчатые влажные хрипы над очагом поражения > патологическая (усиленная) бронхофония и голосовое дрожание ограничение экскурсии грудной клетки • Инфекционный токсикоз: изменение сознания и поведения ребенка, изменение цвета кожи (похолодание, цианоз), изменение тонуса мышц, изменение температуры тела (злокачественная гипертермия), изменение звучности тонов сердца • Дыхательная недостаточности
Диагностика • Клинические симптомы: повышение температуры тела более 3-5 дней, кашель, локальные физикальные изменения в легких, дыхательная недостаточность • Рентгенологические признаки: очаговые и инфильтративные изменения в легких • Лабораторные изменения: нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг влево, повышение СОЭ в гемограмме, повышение уровня СРБ Клиническая характеристика отдельных видов пневмоний Крупозная (долевая) пневмония чаще встречается чаще у детей школьного возраста, вызвана пневмококком. Характеризуется бурным внезапным началом, сопровождается резким нарушением самочувствия, головной болью, высокой лихорадкой, потрясающим ознобом. Часто наблюдается абдоминальный синдром. В первой стадии (стадия прилива первые 1-2 дня) отмечаются выраженные симптомы интоксикации, укорочение перкуторного звука с тимпаническим оттенком, ослабление дыхания и непостоянная крепитация. Во 2 стадии (стадия красного опеченения 2-3-й день) общее состояние больного тяжелое, лицо гиперемировано, на губах герпес, отмечается укорочение перкуторного звука соответственно пораженным долям легких, дыхание бронхиальное, выражена бронхофония. Хрипы не выслушиваются. В 3 стадии заболевания (стадия серого опеченения 4-7 день) перкуторный звук вновь приобретает тимпанический оттенок, лучше проводится дыхание, дыхание бронхиальное, нарастает бронхофония, появляется крепитация. Температура тела падает критически или литически, кашель усиливается. В 4 стадии (стадия разрешения) температура тела снижается до нормы, появляется частый влажный кашель с мокротой, перкуторная тупость постепенно сменяется легочным звуком, дыхание становится жестким, выслушивается множество влажных хрипов в области воспаления. В эту стадию еще выслушиваются крепитация, множество влажных хрипов. Интерстициальная пневмония является редкой формой, чаще встречается у детей первого года жизни. Частые возбудители вирусы гриппа и парагриппа, RS-вирус, аденовирус. Характеризуется навязчивым сухим кашлем, одышкой, вздутием грудной клетки. Перкуторно определяется коробочный звук, аускультативно - небольшое количество рассеянных сухих и влажных разнокалиберные хрипов Стафилококковую пневмонию вызывает S. aureus. Характерна для недоношенных детей, детей до 1 года, детей с иммунодефицитом. Сливная односторонняя пневмония с обширными участками некроза и множественными очагами деструкции. Нередко развиваются плеврит, пиопневмоторакс. Характерны высокая температура тела, тяжелейший токсикоз, выраженные воспалительные изменения в крови. Микоплазменная пневмония характерна для детей старше 5 лет. Температура субфебрильная, интоксикация не выражена. Сухой кашель, одышка умеренная или отсутствует, перкуссия легких не выявляет изменений, могут выслушиваться разнообразные хрипы. Рентгенологически определяется неоднородная инфильтрация легочных полей («снежная буря»), выраженное усиление легочного рисунка за счет интерстициального и сосудистого компонентов, медленная динамика изменений в легких. Хламидийная пневмония нередко имеет острое начало с наличием лихорадки и появлением упорного кашля без выраженной интоксикации. Физикальные данные со стороны легких скудные. Аспирационная пневмония. Заболевание развивается при наличии трахеопищеводного свища, дисфагии, при нарушении сознания, рвоте. При аспирации повышается температура тела, появляется кашель, обструктивные явления с обилием влажных и сухих хрипов, развитием дыхательной недостаточности. Принципы лечения • Организация рационального режима и питания в соответствии с тяжестью состояния, периодом болезни и особенностями течения. • Антибактериальная терапия, направленная на ликвидацию воспалительного процесса. • Патогенетическая терапия, направленная на ликвидацию дыхательной недостаточности и расстройства сердечно-сосудистой системы; на борьбу с токсикозом - проведение дезинтоксикационной терапии и восстановление нарушений обмена веществ; на восстановление нарушенных функций органов и систем. • Физиотерапия, массаж грудной клетки • Симптоматическая терапия • Диспансерное наблюдение в течение 6 месяцев Антибактериальная терапия Обязательно максимально раннее и обоснованное назначение эмпирической антибактериальной терапии Выбор стартового препарата при внебольничной пневмонии
При внутрибольничных пневмониях, вызванных резистентной Гр- флорой, резистентным стафилококком, используют уреидопенициллины, рифампицин, ванкомицин, карбопенемы, фторхинолоны, аминогликозиды, линезолид Оценка эффективности антибактериальной терапии > Полный эффект: падение t° в течение 24-48 часов на фоне улучшения состояния и отсутствия прогрессирования процесса. > Частичный эффект: сохранение фебрильной температуры при клиническом улучшении и отсутствии отрицательной рентгенологической динамики > Отсутствие эффекта: сохранение фебрилитета сопровождается ухудшением состояния и/или нарастанием патологических изменений в легком или плевральной полости. Отсутствие эффекта требует смены антибиотика, желательно с учетом результатов посева. Патогенетическая терапия ® Восстановление проходимости верхних дыхательных путей: отсасывание слизи электроотсосом или через ларингоскоп, бронхоскоп; ингаляции 0,9% раствора хлорида натрия через небулайзер ® Оксигенотерапия - ингаляции увлажненного О2 для поддержания SаО2 выше 92% ® Ликвидация вздутия живота и пареза кишечника: используется газоотводная трубка, массаж брюшной стенки, применение прозерина 0,05% по 0,1 мл на год жизни подкожно 3 раза в сутки ® Для купирования бронхообстуктивного синдрома > ингаляции вентолина, беротека, беродуала > ингаляции пульмикорта (125-500-1000 мг в сутки) > 2,4% раствор эуфиллина из расчета 1 мл на год жизни или 0,2 мл/кг, не более 10 мл, внутривенно капельно на 0,9% раствора натрия хлорида > внутривенное введение глюкокортикостероидов в дозе 1-2 мг/кг массы в сутки по преднизолону, коротким курсом на 3-5 дней Дезинтоксикационная терапия проводится с целью борьбы с интоксикацией, обезвоживанием и гемодинамическими нарушениями. Принципы инфузионной терапии: > Сочетание коллоидных и кристаллоидных растворов 1:1 Растворы вводят, чередуя коллоидные с кристаллоидными, внутривенно капельно со скоростью 20-30 капель в минуту |