Педиатрия. Билеты. Педиатрия
 Скачать 2.22 Mb.
|
|
> Общий объем жидкости составляет 30-50 мл/кг в сутки Другие виды патогенетической терапии: > Заместительная иммунотерапия - введение высокодозных иммуноглобулинов > Системные кортикостероиды следует назначать только при выражениом токсикозе, бронхообструктивном синдроме, отеке легких в дозе 35 мг/кг в сутки по преднизолону, курс 1-3 дня. > Больным с деструкцией легких назначаются ингибиторы протеаз контрикал, трасилол, гордокс > Для улучшения микроциркуляции применяют в/в капельное введение реополиглюкина. > Противовоспалительным действием обладает препарат эреспал в дозе 4мг/кг/сутки > Муколитическая терапия (амброксол, АЦЦ, карбоцистеин) 16. Бронхиальная астма: классификация, этиология, патогенез, клиника, осложнения, лечение. Неотложная помощь в приступном периоде. Профилактика. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Бронхиальная астма (БА) - хроническое аллергическое воспалительное заболевание дыхательных путей с развитием бронхиальной гиперреактивности, приводящей к диффузной бронхиальной обструкции, повторным эпизодам свистящих хрипов, одышки, «заложенности» в груди и кашлю. Респираторные симптомы сочетаются с вариабельными нарушениями экспираторной функции. Особенностью клинических проявлений является их обратимость - спонтанная или под действием лечения. Факторы риска развития бронхиальной астмы Эндогенные факторы • Генетическая предрасположенность • Атопия • Гиперреактивность дыхательных путей • Пол (мальчики болеют чаще) • Расовая/этническая принадлежность (чаще в странах Европы, США, Австралии) • Место проживания (городские жители болеют чаще) • Ожирение Экзогенные факторы
Клиническая картина В период обострения БА у детей появляется: - навязчивый сухой непродуктивный кашель, - экспираторная одышка, - вздутие грудной клетки, - коробочный оттенок перкуторного звука, - жесткое или ослабленное дыхание с удлиненным выдохом, - диффузные сухие свистящие или влажные хрипы. При тяжелом приступе: - бледность, - акроцианоз, - тахикардия, - ребёнок может принимать вынужденное положение. У детей до 5 лет обострения БА часто провоцируются острыми респираторными вирусными инфекциями. У большинства детей появлению первых симптомов астмы предшествуют проявления атопического дерматита, острые аллергические реакции на пищевые продукты и медикаменты в виде крапивницы, отёка Квинке, респираторные симптомы в виде катаральных явлений (конъюнктивит и ринит) без интоксикации и температуры с длительно сохраняющимся кашлем. Диагностика Ключевым моментом в диагностике бронхиальной астмы у детей является наличие в анамнезе повторяющихся эпизодов бронхообструкции без признаков респираторной вирусной инфекции. Наличие атопии (аллергический ринит, пищевая аллергия или атопический дерматит) и отягощенный семейный анамнез подтверждают диагноз. Диагностические критерии для детей от 6 лет и старше
Диагноз бронхиальной астмы вероятен при наличии повторяющихся эпизодов бронхообструкции и 1 большого или 2 малых признаков:
Классификация: По механизмам развития: • Аллергический(атопический) • Неатопический По степени тяжести лечения • Легкая интермиттирующая • Легкая персистирующая
• Среднетяжелая • Тяжелая По периодам заболевания: ➢ Период обострения – острый эпизод удушья, затрудненного и/или свистящего дыхания или спастического кашля, снижение пиковой скорости выдоха ➢ Период ремиссии (полной или неполной) – клиническая или клинико-функциональная ремиссия По степени контроля
Осложнения бронхиальной астмы: ➢ Ателектаз ➢ Острая эмфизема легких ➢ Медиастинальная и подкожная эмфизема ➢ Легочное сердце ➢ Спонтанный пневмоторакс ➢ Гипоксическая энцефалопатия Лечение 1. Элиминация аллергенов, исключение или уменьшение воздействия провокаторов 2. Обучение пациентов и родителей 3. Терапия обострений БА: ➢ в2-агонисты короткого действия (КДБА): фенотерол (беротек), альбутерол (сальбутамол, вентолин), ипратропия бромид+фенотерол (беродуал) ➢ метилксантины: теофиллин, эуфиллин ➢ ингаляционные кортикостероиды (ИКС): будесонид (пульмикорт) ➢ при тяжелом приступе – системные глюкокортикостероиды внутрь или парентерально (преднизолон, дексаметазон) 1-2 мг/кг массы тела в течение 3-5-7 дней 4. Базисная терапия для достижения контроля БА: ➢ Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИКС): будесонид, беклометазон, флутиказон, мометазон, циклесонид ➢ Ингаляционные глюкокортикостероиды в комбинации с пролонгированными в2-агонистами (ИКС+ДДБА): флутиказон+сальметерол, будесонид+формотерол, мометазон+ формотерол ➢ Системные кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон) ➢ Антогонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТ): монтелукаст, зафирлукаст ➢ Пролонгированные теофиллины (теопэк) ➢ Антитела к IgE: омализумаб 1 раз/мес в/в, в стационаре 5. Аллергенспецифическая иммунотерапия Терапия обострений: 6. Провести ингаляцию в2-агонистами короткого действия (КДБА) 7. Оценить эффект через 20 минут, при недостаточном эффекте повторить ингаляцию КДБА 8. Оценить эффект через 20 минут, при недостаточном эффекте еще раз повторить ингаляцию КДБА (всего 3 ингаляции в течение 1 часа) 9. При недостаточном эффекте провести ингаляцию ИКС 10. При недостаточном эффекте ввести системные кортикостероиды (внутрь или парентерально) 11. При недостаточном эффекте – госпитализация в отделение интенсивной терапии Терапия контроля: Выделяют пять ступеней базисной терапии для детей от 6 лет и старше и четыре ступени для детей до 5 лет, общим для всех является применение препаратов для облегчения симптомов по потребности. Ступенчатую терапию при легкой интермиттирующей астме начинают с 1 ступени, легкой персистирующей – со 2 ступени, среднетяжелой – с 3 ступени. Тяжелая неконтролируемая астма требует проведения терапии 4-5 ступеней. Повторная оценка состояния пациента рекомендована через 3 месяца стартовой терапии, при достижении контроля терапия должна быть уменьшена (на 1 ступень вниз), при отсутствии эффекта (на 1 ступень вверх) Ступенчатая терапия БА у детей 6 лет и старше
Профилактика БА Первичная профилактика. Сенсибилизация может развиваться уже внутриутробно, во II триместре беременности. Нарушение барьерных функций плаценты приводит к поступлению в амниотическую жидкость аллергенов, даже небольших концентраций которых достаточно для развития у плода реагинового иммунного ответа. Профилактика аллергии у плода в этом периоде заключается в предупреждении патологического течения беременности. Каких-либо иных мероприятий по пренатальной профилактике бронхиальной астмы в настоящее время не разработано. Эффективность диетических ограничений у матери в период беременности не доказана. Первичная профилактика также включает: - создание благоприятной экологической обстановки, - здоровый образ жизни, - элиминацию из окружающей среды неспецифических раздражающих факторов (химических веществ, табачного дыма и т.п.). Имеют значение своевременное выявление атопии и причинно значимых аллергенов, в том числе пищевых, предупреждение развития вирусных инфекций, лечение атопического дерматита, аллергического ринита и т.д. Единственным доказанным мероприятием, направленным на развитие толерантности в постнатальном периоде, является сохранение естественного вскармливания ребёнка до 4-6-го месяца жизни.
Вторичная профилактика. Мероприятия по вторичной профилактике ориентированы на детей, у которых при наличии сенсибилизации симптомы бронхиальной астмы отсутствуют. К вторичной профилактике относят уменьшение экспозиции аллергенов, ведущее к снижению воспаления в бронхах и их гиперреактивности. Третичная профилактика строится на основе устранения контакта с аллергенами и поллютантами в целях лучшего контроля бронхиальной астмы и уменьшения потребности в медикаментозной терапии. Ограничение экспозиции аллергенов, как и осуществление образовательных программ, направленных на достижение комплаентности, является непременной частью комплекса мероприятий по лечению бронхиальной астмы. Большое значение в профилактике тяжёлых исходов придают регулярному диспансерному наблюдению и обучению родителей и детей методам самоконтроля. С этой целью используют пикфлоуметрию с системой цветовых зон (по аналогии с сигналами светофора). • Зелёная зона: состояние ребёнка стабильное, симптомы отсутствуют или минимальны, ПОС более 80% возрастной нормы. Ребёнок может вести обычный образ жизни, не принимать лекарственных средств или продолжать без изменений терапию, назначенную врачом. • Жёлтая зона: появляются умеренно выраженные симптомы астмы: эпизоды кашля и свистящего дыхания, нарушение самочувствия, ПОС менее 80% возрастной нормы. В этом случае необходимо увеличить объём лечения, дополнительно принять лекарства, рекомендованные врачом. Если состояние не улучшается в течение 24 ч, необходима консультация врача. • Красная зона: ПОС менее 50% возрастной нормы, самочувствие плохое, появляются приступы кашля, удушья, в том числе ночные приступы. Появление таких признаков - показание для срочной консультации врача. Если ранее больной принимал гормональные препараты, необходимо немедленно дать больному преднизолон внутрь в рекомендованной врачом дозе и срочно госпитализировать ребёнка. 17. ХНЗЛ: бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз, синдром Картагенера у детей. Причины развития. Клиника, диагностика. Принципы терапии и профилактики. Пороки развития бронхов и лёгких. Классификация, клиника, лечение. Хронические неспецифические заболевания легких – группа хронических болезней бронхолегочной системы, различных по причинам и механизмам развития, но имеющих ряд общих клинических, функциональных и морфологических проявлений: - кашель; - одышка; - нарушение бронхиальной проходимости; - фиброз, сочетающийся с деструктивными и воспалительными изменениями в бронхах, сосудах, паренхиме легких. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||