Педиатрия. Билеты. Педиатрия
 Скачать 2.22 Mb.
|
|
Для роста средними показателями считаются 3-7 коридоры, для МТ 3-6 коридоры. Одновременно оценивается гармоничность ФР: ➢ если номера центилей (коридоров) совпадает или разница между ними не более одной колонка, то ФР гармоничное ➢ если разница больше 2-х коридоров, то ФР дисгармоничное ➢ если разница 3 и более коридоров, то ФР резко дисгармоничное. Семиотика нарушений ФР Гипотрофия (белково-энергетическая недостаточность) - нарушение ФР ребенка за счет уменьшения фактической МТ по сравнению с долженствующей. Причины: ➢ неполноценное питание и заболевания матери во время беременности ➢ недостаточное питание, нарушение вскармливания ребенка и ухода за ним ➢ длительные заболевания органов пищеварения, дыхания, обмена веществ и др. Клинические симптомы o Дефицит массы тела: при I ст. 11-20%, при II ст. - 21-30%, при III ст. – 31% и больше; o уменьшение толщины подкожно-жирового слоя на туловище, конечностях, лице; o снижение эластичности кожи o снижение тургора тканей o уменьшение длины тела, задержка НПР o увеличивается частота и течение воспалительного процесса Гипостатура - одинаковое отставание роста и МТ у детей первого года жизни по сравнению со средними нормативными показателями соответствующего возраста (чаще развивается при продолжительной, более 6 мес., гипотрофии). Паратрофия - развивается при хроническом нарушении вскармливания детей первого года жизни и характеризуется увеличением МТ по сравнению с нормативными данными на 10% и более. Причины: ➢ экзогенные (нерациональное вскармливание ребенка, часто искусственное, конституциональная склонность) ➢ эндогенные (нарушения метаболизма, повышение инсулина, соматотропного гормона и др.). Клинические симптомы: o Избыточная масса тела: при I ст. = 11-20%, при II ст.= 21-30%, при III ст. = 31% и более; o Избыточное развитие подкожно-жирового слоя; o При высоких, но гармоничных показателях роста и МТ диагноз паратрофии не ставится. Ожирение - нарушение обмена веществ с избыточным развитием жировой ткани у детей после 2 лет. Выделяют следующие степени ожирения в зависимости от величины превышения нормативные показатели МТ: 1 ст. = 10-29%, II ст.= 30-49%, III ст. = 50-99%, IV ст. = 100% и более. Нанизм - нарушение ФР, характеризующееся отставанием в росте по сравнению со средней нормой для возраста, пола, популяции, расы. У взрослых лиц белой расы принято считать карликовым рост ниже 130 см, у женщин - ниже 120 см. У детей, страдающих нанизмом, при рождении рост нормальный, отставание развивается в 2-4 года. По центильным таблицам показатели роста находятся в I коридоре (<3 цент. ряда). Гигантизм - клинический синдром, в основе которою лежит гиперпродукция соматотропного гормона, что приводит к чрезмерному увеличению роста. ➢ возникает при заболевании гипофиза ➢ развивается на протяжении нескольких лет ➢ увеличение роста в препубертатном и пубертатном периодах ➢ ФР диспропорционально ➢ ухудшение общего состояния ➢ головная боль, слабость, быстрая утомляемость ➢ постепенное уменьшение мышечной силы По ментальным таблицам показатель роста входит за пределы VI коридора, МТ - V -VI коридоры, параметры окружности головы и грудной клетки - на уровне средних величин. 6. Возрастные особенности нервно-психического развития ребёнка первого года жизни. Семиотика поражения нервной системы. НПР - это совершенствование и качественное изменение интеллектуальных и двигательных умений ребенка. Прогностически неблагоприятные факторы риска нарушений НПР ребенка: o Курение и наркомания матери o Гестоз o Острые и хронические болезни матери, приём лекарств o Масса ребенка <1000 гр при рождении o Асфиксия при родах > 5 мин o Оценка по шкале Апгар <8 баллов o Судороги в первые 12 часы жизни o Мышечная гипотония o Замедление темпов прироста окружности головы o Задержка статико-моторного и психоречевого развития o Повторные фебрильные судороги На 2 месяце жизни обследование невролога: 1. Для оценки слуха врач хлопает руками на расстоянии 30-40 см сбоку от ушей лежащего на пеленальном столе ребенка, можно хлопать по самому столу – при этом здоровый ребенок должен моргнуть глазами 2. Для выяснения зрения врач проводит ярким предметом на высоте 30 см над глазами лежащего малыша с одной стороны на другую – при развитом зрении глаза ребенка должны следить за движением предмета Оценка НПР детей 1-го года жизни: ➢ Распределение по группам развития, по ведущим линиям ➢ Степень отставания или опережения в развитии и оценка динамики развития ребенка по сравнению с его предыдущим уровнем ➢ Наличие или отсутствие индивидуальных особенностей ➢ Составление рекомендаций по обеспечению своевременного и гармоничного развития ребенка на следующий возрастной период. Возрастные ориентиры НПР ребенка первого года жизни
За норму развития на первом году жизни принимают овладение умениями в пределах одного месяца ( +/- 15 дней) – эпикризный срок. 1-й год жизни – 8 ведущих линий ➢ Аз – зрительно-ориентировочные реакции ➢ Ас – слуховые ориентировочные реакции ➢ Э – эмоции ➢ До – движения общие ➢ Др – движение руки и действие предметами ➢ Ра – подготовительные этапы развития активной речи ➢ Рп – подготовительные этапы развития понимания речи ➢ Н- навыки и умения в процессах Этапы оценки НПР 1 этап – 0-1 мес 2 этап – 1-3 мес 3 этап – 3-6 мес 4 этап – 6-9 мес 5 этап – 9-12 мес 6 этап – 1-3 г. В период новорожденности группа не определяется. В 1 мес. При отставании в развитии эпикризный срок равен 10 дням. Критерии НПР детей: Моторика – это целенаправленная, манипулятивная деятельность ребенка Статика – это фиксация и удерживание определенных частей туловища в необходимом положении Условно-рефлекторная деятельность – это адекватная реакция ребенка на раздражающие факторы окружающей среды и собственные потребности – слуховое и зрительное сосредоточения Речь – 2 сигнальная система Высшая нервная деятельность – окончательно оценивают к 5 годам 4 основные группы НПР 1 группа включает 4 подгруппы: 1. Нормальное развитие - все показатели соответствуют возрасту 2. Ускоренное – опережение на 1 эпикризный срок 3. Высокое - опережение на 2 эпикризных срока 4. Верхнегармоничное – часть показателей имеет опережение на 1 эпикризный срок, а часть на 2 и выше 2 группа – дети с задержкой НПР на 1 эпикризный срок. Она включает 3 подгруппы с равномерной задержкой на 1 эпикризный срок по одной или нескольким линиям: ➢ 1-2 линии – 1 степень ➢ 3-4 линии – 2 степень ➢ 5 и более линий- 3 степень Негармоничное - с неравномерным развитием - часть показателей имеет задержку на 1 эпикризный срок, а часть опережает. 3 группа - дети с задержкой НПР на 2 эпикризных срока. Она включает 3 подгруппы с равномерной залержкой на 2 эпикризных срока по одной или нескольким линиям. ➢ 1-2 линии – 1 степень ➢ 3-4 линии – 2 степень ➢ 5 и более линий- 3 степень Нижнегармоничное – с неравномерным развитием – часть показателей отстает (или опережает) на 2 эпикризных срока, а часть на 1 эпикризный срок. 4 группа - дети с задержкой НПР на 3 эпикризных срока. Она включает 3 подгруппы с равномерной задержкой на 3 эпикризных срока по одной или нескольким линиям: ➢ 1-2 линии – 1 степень ➢ 3-4 линии – 2 степень ➢ 5 и более линий- 3 степень ➢ Нижнегармоничное – с неравномерным развитием – часть показателей отстает (или опережает) на 3 эпикризных срока, а часть на 1 или 2 эпикризный срок. Отставание на 3 и более эпикризных срока свидетельствует о наличии пограничного состояния или патологии – консультация и лечение врачей специалистов. Основной формой деятельности НС является рефлекторная. o Безусловные рефлексы – это врожденные, генетически запрограмированные реакции организма, свойственные всем животным, человеку. o Условные рефлексы- индивидуальные, приобретенные реакции высших животных и человека, выработавшиеся в результате научения (опыта). Безусловные рефлексы стойкие, транзиторные, установочные. Стойкие рефлексы существуют на протяжении всей жизни: o Глотательный o Сухожильные рефлексы конечностей – например, коленный удар по сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже коленной чашечки вызывает разгибание ноги в коленном суставе. o Роговичный (корнеальный) – легкое прикосновение мягкой бумагой или ваткой к роговице глаза вызывает смыкание век. o Конъюнктивальный – вызывается так же, как и роговичный, но с конъюнктивы. o Надбровный (орбикулопальпебральный) – постукивание по внутреннему краю надбровной дуги вызывает смыкание век. Транзиторные рефлексы существуют после рождения, постепенно исчезают в определенном возрасте. o Оральные стволовые рефлексы – дуга замыкается в продолговатом мозге o Спинальные рефлексы – дуга замыкается на уровне спинального мозга o Миелоэнцефальные позотонические рефлексы – регулируются центрами продолговатого мозга Оральные рефлексы ➢ Сосательный рефлекс – если вложить в рот ребенка соску, то он начнет совершать активные сосательные движения. Исчезает к концу первого года. ➢ Поисковой рефлекс Куссмауля – при поглаживании кожи в области угла рта происходит опускание губы, отклонение языка и поворот головы в сторону раздражителя. Рефлекс хорошо выражен перед кормлением. Исчезает в 3-4 месяца. ➢ Хоботковый рефлекс – при ударе пальцем по губам ребенка происходит сокращение круговой мышцы рта, вызывающее вытягивание губ хоботком. Исчезает в 2-3 месяца. ➢ Ладонно - ротовой рефлекс Бабкина – вызывается надавливанием большими пальцами на ладони ребенка близ теноров. Ответная реакция проявляется открыванием рта и сгибанием головы. Исчезает к 3 месяцам. Спинальные рефлексы ➢ Защитный рефлекс – если положить новорожденного на живот, то он рефлекторно поворачивает голову в сторону. Исчезает в 2 мес. ➢ Рефлекс опоры – берем ребенка под мышки, поддерживая указательными пальцами голову. Приподнятый в таком положении ребенок, сгибает ноги в тазобедренных и коленных суставах. Опущенный на опору, он упирается на нее полной стопой, «стоит» на полусогнутых ногах, выпрямив туловище. Рефлекс исчезает к 2 мес. ➢ Рефлекс автоматической походки – в положении рефлекса опоры ребенка слегка наклоняют вперед, при этом он совершает шаговые движения по поверхности, не сопровождая их движениями рук. Иногда при этом ноги перекрещиваются на уровне нижней трети голеней. Рефлекс исчезает к 2 мес. ➢ Хватательный рефлекс – состоит в схватывании и прочном удерживании пальцев, вложенных в ладонь ребенка. Исчезает на 2-4 месяце. ➢ Рефлекс Бабинского – штриховое раздражение подошвы по наружному краю стопы в направлении от пятки к пальцам вызывает тыльное разгибание большого пальца и подошвенное сгибание остальных пальцев, которые иногда веерообразно расходятся. Рефлекс остается физиологическим до 2 лет. Миелоэнцефальные позотонические рефлексы ➢ Симметричный шейный тонический рефлекс – при пассивном сгибании головы новорожденного, лежащего на спине, происходит повышение тонуса сгибателей рук и разгибателей ног. При разгибании головы наблюдаются обратные взаимоотношения. ➢ Асимметричный шейный тонический рефлекс – для проверки этого рефлекса голову ребенка, лежащего на спине, поворачивают в сторону так, чтобы подбородок касался плеча. При этом уменьшается тонус конечностей, к которым обращено лицо, и повышается тонус противоположных конечностей. Исчезает к 3 мес. Установочные рефлексы Формируются в определенном возрасте ➢ Верхний рефлекс Ландау – ребенок в положении на животе поднимает голову, верхнюю часть туловища и руки, опираясь на плоскость руками, удерживается в этой позе (форм. к 4 мес.) ➢ Нижний рефлекс Ландау – в положении на животе ребенок разгибает и поднимает ноги (формир к 5-6 мес) Оценка результатов исследования безусловных рефлексов o Их наличие или отсутствие o При наличии – симметричность o Время проявления и исчезновения o Соответствие выраженности рефлекса возрасту ребенка o При нормальном НПР безусловные рефлексы должны своевременно возникнуть и своевременно исчезнуть o Отсутствие рефлексов в необходимом возрасте является признаком задержки НПР o Рефлексы считаются патологическими, если они имеют место у ребенка в том возрасте, в котором должны отсутствовать. Основные синдромы поражения ЦНС Гипертензионно-гидроцефальный синдром Быстрое увеличение головы, повышение внутричерепного давления, сочетание с гидроцефалией. ➢ Синдром гидроцефалии – увеличение размеров головы, расхождение черепных швов, увеличение и выбухание большого родничка, расширяется венозная сеть волосистой части головы и истончается кожа на висках, может открываться малый родничок. На глазном дне отмечается расширение вен, стушеванность границ соска зрительного нерва. Мышечный тонус может меняться от гипертонуса до гипотонии. Часто выражен тремор подбородка, рук, наблюдаются срыгивания, рвоты. ➢ Синдром микроцефалии – малые размеры мозгового черепа и мозга ребенка. Критерием для диагноза считается уменьшение окружности головы более, чем на 5 см по отношению к средним возрастным показателям. При этом отмечается и неврологическая симптоматика: нарушение мышечного тонуса, спастические парезы, судороги, психическое недоразвитие. Синдром двигательных нарушений: ➢ Синдром мышечной гипотонии ➢ Синдром мышечной гипертонии ➢ Параличи (моноплегия, параплегия, гемиплегия, тетраплегия) ➢ Гиперкинезы, тики Симптомы скрытой спазмофилии: Симптом Хвостека или лицевой феномен - легкий удар перкуссионным молоточком по скуловой дуге вызывает сокращение мышц век, а иногда и верхней губы Симптом Труссо – сжатие нервно-мышечного пучка в области плеча вызывает судорожное сокращение кисти и образование «руки акушера» Симптом Люста- удар молоточком по n peroneus в области голени позади головки малоберцовой кости вызывает сокращение перитонеальных мышц, что и заметно по отведению стопы. Менингеальный синдром – при поражении мозговых оболочек – общемозговые и локальные симптомы Синдром умственной отсталости Олигофрения - сборная группа стойких не прогрессирующих патологических состояний с различной этиологией и патогенезом, но объединяемых по сходству основной клинической картины, при которой характерны недоразвитие интеллекта, эмоциональные данные, волевые, речевые и двигательные нарушения. Психические нарушения при олигофрении зависят от формы заболевания: идиопатия, имбецильность, дебильность. Синдромы нарушения сознания: 1. Возбуждение с эйфорией. 2. Возбуждение с негативизмом. |