Педиатрия. Билеты. Педиатрия
 Скачать 2.22 Mb.
|
|
- частый жидкий стул; - эритематозно-папулезная сыпь; - пурпура и буллезные изменения кожи (очень редко). 2) Если нет эффекта от фототерапии, угнетение ЦНС, то заменное переливание крови – при гемолитической болезни новорожденных, билирубин в пуповинной крови >68 мкмоль/л, почасовой прирост билирубина >6,8 мкмоль/л/час. ОЗПК направлена на удаление свободного (непрямого) билирубина, цель операции - предотвратить развитие ядерной желтухи при неэффективности консервативной терапии. Наиболее эффективное удаление билирубина из крови достигается при замене крови пациента на компоненты крови донора (эритроцитарная масса и плазма) в объеме 2-х ОЦК. Мать является нежелательным донором свежезамороженной плазмы для новорожденного, поскольку плазма матери может содержать аллоиммунные антитела против эритроцитов новорожденного, а отец является нежелательным донором эритроцитсодержащих компонентов, поскольку против антигенов отца в крови новорожденного могут быть антитела, проникшие из кровотока матери через плаценту; NB! О безусловной эффективности ОЗПК свидетельствует более чем 2-х кратное снижение билирубина к концу операции. 3) Внутривенный высокодозный Ig, антирезусный Ig – при иммунной причине желтухи Высокие дозы иммуноглобулинов блокируют Fc-рецепторы клеток ретикуло-эндотелиальной системы и тем самым позволяют снизить гемолиз и, следовательно, уровень билирубина, что в свою очередь уменьшает число ОЗПК. 4) Вопрос о сохранении грудного вскармливания решается индивидуально в зависимости от степени тяжести желтухи и состояния матери. 4. ВУИ. Диагностика, клиника, лечение. ВУИ – это группа инфекционно-воспалительных заболеваний плода и новорождённого, вызванная различными возбудителями, но характеризующихся общими эпидемиологическими закономерностями и нередко сходными клиническими проявлениями. Для обозначения ВУИ, манифестирующих с первого дня жизни, используют также термин «TORCH-синдром». Данный термин образован первыми буквами латинских названий наиболее часто верифицируемых врождённых инфекций: Т - токсоплазмоз, R- краснуха (Rubella), С - цитомегалия, Н - герпес и О - другие инфекции (Other) Этиология • ВУИ, вызываемые вирусами краснухи, цитомегаловирусом, герпес-вирусами, вирусами гепатита, др. • ВУИ, вызываемые бактериями: сифилис, листериоз, туберкулёз (специфическая инфекция), ЗППП • Паразитарные инфекции: токсоплазмоз • Грибковые инфекции, в том числе ятрогенного генеза • Микст-инфекции (сочетанные). Для плода особенно опасны возбудители инфекционных болезней, с которыми мать впервые встретилась во время беременности, так как в этот период первичный иммунный ответ снижен, тогда как вторичный нормален. Источник инфекции – мать. Ятрогенные причины инфицирования во время медицинских манипуляций. Пути проникновения инфекции • Трансплацентарный (гематогенный) путь — от матери к плоду через плаценту. Чаще передаются вирусные ВУИ, так как вирус легко проникает через гемато-плацентарный барьер (как и токсоплазма). • Восходящий — когда инфекция из половых путей попадает в полость матки и затем может инфицировать плод. Чаще это бактериальные инфекции (специфиечские – туберкулез, сифили), ЗППП, хламидиоз, грибы, микоплазмы, энтерококки. • Нисходящий путь — из маточных труб в полость матки. • Контактный (интранатальный) путь — заражение во время прохождения через родовые пути. Клинические проявления • Задержка внутриутробного развития; • Гепатоспленомегалия; • Желтуха, гипербилирубинемия с первых дней; • Экзантемы; • Дыхательные расстройства; • Сердечно-сосудистая недостаточность; • Тяжёлые неврологические нарушения; • Тромбоцитопения, анемия. • В первые 8-10 нед внутриутробного развития возможна только альтеративная фаза воспаления, процесс заканчивается либо гибелью эмбриона, либо формированием врождѐнных пороков развития. • Позже начинает проявляться и пролиферативный компонент воспаления с исходом в фиброзно-склеротические деформации органов. • При инфицировании плода после 28 нед участвуют три компонента воспаления - альтеративный, пролиферативный и сосудистый. Процесс формирования мозга плода продолжается в течение всей беременности, поэтому врождѐнные пороки развития и поражения ЦНС регистрируют значительно чаще, чем патологию других органов. Так как клинические проявления ВУИ в основном носят неспецифический характер, в большинстве случаев выставляют диагноз «перинатальная энцефалопатия» или «нарушение мозгового кровообращения». Исход инфицирования плода 1) Инфекционное заболевание, 2) Ликвидация (элиминация) возбудителя с приобретением иммунитета, 3) Носительство инфекционного агента с возможностью развития заболевания в будущем. Таким образом, наличие инфекции у матери, инфекционного поражения последа и инфицирование не означают 100% развитие ВУИ у плода и новорождённого. Цитомегаловирусная инфекция Примерно в 50% случаев инфицирование плода происходит от матери при первичной ЦМВИ, причём в 10% наблюдается рецидив или обострение инфекции у матери во время беременности. Тяжёлые неврологические осложнения у детей возможны только при первичной ЦМВИ у матери. В большинстве случаев инфекция протекает бессимптомно, у 10-15% детей с невыраженной инфекцией развиваются поздние проявления в виде: - сенсорной глухоты, - трудности в обучении, - минимальные мозговые дисфункции. Наиболее часто у новорождённых с ЦМВИ встречается сочетание низкой массы тела при рождении с гепатоспленомегалией и персистирующей желтухой. Синдром врождённой ЦМВИ (инклюзионная болезнь) встречается редко. Диагностика: выявление ЦМВ в слюне и моче вирусологическим методом; обнаружение специфических IgM к ЦМВ в сыворотке пуповинной и периферической крови методом ИФА; выявление ДНК вируса методом ПЦР. Лечение: иммуноглобулин в/в специфический антицитомегаловирусный или поливалентные; ганцикповир при тяжёлых формах в некоторых странах. Герпетическая инфекция Инфекцию вызывают два серотипа вируса простого герпеса (ВПГ). ВПГ 2 типа вызывает тяжёлое генерализованное заболевание с высоким уровнем летальности, ВПГ 1 типа вызывает чаще изолированные герпетические энцефалиты. Герпетическое поражение бывает: - локализованным (кожи или глаз, или/и менингоэнцефалит); - генерализованным (сепсис). Диагностика: соскоб со стенки везикул, исследование крови, ликвора, мазков из глаз, зева, обследование матери на наличие герпетических поражений родовых путей вирусологическим методом или методом ПЦР. Лечение: ацикловир в\в. Врождённая краснуха Вызывается РНК-содержащим вирусом из семейства Togaviridae. Заболевание распространяется воздушно-капельным путём или трансплацентарно. Вирус обладает выраженным тератогенным действием. Риск инфицирования плода зависит от срока инфицирования матери. При заражении в первые 8 недель беременности риск множественных пороков развития составляет 80%. Классическая триада (у 20%) включает следующие клинические проявления: - ВПС (ОАП, стеноз лёгочной артерии, ДМЖП или ДМПП), - поражение глаз (глаукома, катаракта, хориоретинит), - нарушение слуха (поражение слухового нерва). Также может отмечаться задержка внутриутробного развития, гепатит, анемия, тромбоцитопения, поражение ЦНС, иммунодефицит, дисплазия зубов. Диагностика: выявление специфических краснушных IgM или низкоавидных специфических IgG, выделение вируса из мочи и фарингеального секрета. Лечение: изоляция от других новорождённых, симптоматические средства. Токсоплазмоз Возбудитель заболевания Toxoplasmagondii - внутриклеточный паразит, поражающий птиц и млекопитающих, промежуточный хозяин представители семейства кошачьих. Классическая триада в виде гидроцефалии, хориоретинита и внутричерепных кальцификатов возможна у новорождённых, инфицированных в первом триместре беременности. У некоторых бывает картина сепсиса. Новорождённые, инфицированные в конце беременности при рождении не имеют клинических признаков заболевания. Диагностика: обнаружение специфических IgM методом ИФА. Лечение: комбинация препаратов пириметамин 5 дней + сульфаниламид 7 дней; или макролиды - спирамицин, рокситромицин, азитромицин 7-10 дней. Лечение при ВУИ должно быть комплексным и обязательно включать посиндромную терапию. • Применение Ig - физиологический и естественный метод лечения, но в то же время плохо управляемый, так как не гарантирует изменения иммунного ответа в нужном направлении. Иногда возможны побочные эффекты внутривенного введения Ig: асептический менингит, пирогенные, вазомоторные и анафилактические реакции. Ig связывают вирусы только во внеклеточном пространстве (подавляют вирусемию), но не воздействуют на вирус, находящийся внутри клетки. Поэтому необходимы повторные курсы с интервалом 10-15 дней. • Иммуномодуляторы, в частности интерфероны, назначают после противовирусной терапии или одновременно с Ig. • Из противовирусных препаратов направленного действия для лечения новорождённых используют только ацикловир, препарат вводят внутривенно капельно в течение 14-21 дня в дозе до 70- 90 мг/кг/сут в 3 приёма. • У новорождённых обычно приходится прибегать к эмпирической антибиотикотерапии с использованием антибиотиков широкого спектра действия (ВУИ часто вызывают внутрибольничные штаммы, резистентные ко многим лекарственным средствам). В настоящее время чаще всего применяют комбинации цефалоспоринов III и IV поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон) с аминогликозидами (нетилмицин). При отсутствии эффекта используют карбепенемы [имипенем+циластатин, меропенем] и гликопептиды, например ванкомицин, эффективный в 100% случаев в отношении стафилококков. Учитывая отсутствие достоверных методов диагностики и средств этиотропной терапии, в настоящее время в первую очередь проводят терапию отдельных проявлений ВУИ (перинатальных поражений ЦНС, пневмонии, миокардита, гепатита, гемолитической анемии, геморрагического синдрома). Если результаты лабораторных исследований положительны, но характерная для ВУИ клиническая симптоматика отсутствует, от специфического лечения следует воздержаться. 5. Физическое развитие ребёнка. Законы нарастания массы и длины тела. Оценка физического развития. Семиотика нарушений физического развития. Физическое развитие (ФР) — это динамический процесс роста и биологического созревания ребенка в том или ином периоде детства. Основными критериями ФР являются: • масса тела (МТ) • длина тела (рост) • окружность головы (О.гол.) • окружность грудной клетки (О.гр.) • пропорциональность этих показателей Основные законы роста детей 1.Рост - отражение системного процесса развития (при замедлении роста скелета одновременно замедляется рост и дифференцировка мышц и внутренних органов) 2.Замедление скорости роста с возрастом (наивысшие темпы роста- внутриутробно, постнатально - на первом году жизни, а затем - снижение темпов). 3. Неравномерность изменений скорости роста (первый и второй скачки роста). 4. Краниокаудальный градиент роста (дистальные сегменты растут быстрее, чем верхние и проксимальные - стопа быстрее, чем голень, голень быстрее, чем бедро и т.д.). 5. Чередование направлений роста (вытягивание и округление). 6. Половая специфичность темпа роста (быстрее растет скелет у мальчиков, за исключением периода второго вытягивания). 7. Асимметрия роста (инициация ростовых сдвигов на стороне доминирующей ручной умелости). 8. Биологическая акселерация - ускорение роста и созревания детей по сравнению с прежними временами (Кох, 1935 г.). Ретардация - процесс, обратный акселерации - торможение развития и созревания органов и систем. Факторы, определяющие рост детей 1. Генетические (наследственные). 2. Средовые (питание, физические нагрузки, сон, эмоциональный тонус ребенка, острые и хронические заболевания, климато-геграфические условия и др.). 3. Неклассифицируемые (порядковый номер беременности, родов, МТ при рождении, возраст родителей, сезон рождения и др.). Определение нормативных показателей ФР плода. • МТ в гестационном возрасте 25-42 нед.: у 30-недельного плода МТ равна 1300 гр., на каждую предшествующую неделю отнимается 100 гр., на каждую последующую прибавляется 200 гр, например, масса тела плода при беременности 28 нед = 1300 - (100х2) = 1100г • Длина тела плода: > в гестационном возрасте 25-42 нед.: срок беременности (в нед). + 10 см., например, длина тела плода при беременности 30 нед. = 30 + 10 = 40 см > - в первые 5 мес. беременности = (месяц внутриутробного развития)2 например, при беременности 3 мес., его длина равна 32= 9 см. > с 6 мес. беременности рост плода = количество месяцев*5 например, возраст плода 7 мес., его длина равна 7*5=35 см Динамика массы тела после рождения • При рождении доношенного ребенка масса тела 3,0 - 3,5 кг, допустимые нормативные колебания 2,7 - 4,0 кг. Средняя МТ у мальчиков составляет 3,500 кг, у девочек 3,350 кг. • В первые дни после рождения отмечается физиологическая убыль (потеря) МТ, которая продолжается до 3 дня, а к 7-8 дню жизни МТ восстанавливается (идеальный тип), реже - на второй неделе жизни (замедленный тип). Физиологическая убыль МТ составляет не более 6-8% от МТ при рождении, • За первый месяц жизни ребёнок прибавляет 600 г (до 800 г.), - за 2 и 3 мес. - по 800 г (до 1000 г), в последующие месяцы - за каждый месяц на 50 г меньше: - за 4-й мес. – на 750 г., - за 5-й мес. – на 700 г., - за 6 месяц – на 650 г., - за 7 месяц – на 600 г., - за 8 месяц – на 550 г., - за 9 месяц – на 500 г., - за 10 месяц – на 450 г., - за 11 месяц – на 400 г., - за 12 месяц – на 350 г. • К 4,5-5 мес. МТ, которая была при рождении, удваивается (6-7 кг.), к году - утраивается (10-11 кг.). • Формула для расчёта МТ до 1 г: ежемесячно в первом полугодии МТ увеличивается на 800 гр., во втором полугодии - на 400 гр. Например, МТ ребенка 8 мес., если МТ при рождении 3200 г., в 8 мес 3200+ (800*6) + (400*2) =8800 г. • Формула для расчёта МТ в возрасте 1- 10 лет: 10,5 (масса ребенка в 1 год) +2п, где п - возраст ребенка. После 10 лет МТ ежегодно увеличивается на 4 кг. • Динамика массы тела после 1 года: 1 год 10 кг 7 лет 25 кг 3 года 15 кг 10 лет 30 кг 5 лет 20 кг 12 лет 40 кг Динамика длины тела после рождения Длина тела доношенного здорового новорожденного 50 - 55 см, допустимые нормативные колебания 46-56 см • Прибавки в росте на первом году жизни составляет: ➢ за первый квартал - по 3 см ежемесячно (суммарно 9 см.) ➢ за второй квартал - по 2,5 см ежемесячно (-0,5 см) (суммарно 7,5 см.) ➢ за третий квартал - по 2,0 см ежемесячно (-0,5 см) (суммарно 6,0 см.) ➢ за четвертый квартал по 1-1,5 см ежемесячно (суммарно 3-4,5 см.) Всего за первый год жизни прибавка в росте 25 см, из них 15 см за первое полугодие, 10 см - за второе. • Рост ребёнка рост в 6 мес. составляет 66 см, в 1 год - 75 см. • В среднем, с 1 г до 4 лет ежегодно рост увеличивается на 8 см и в 4 г. равен 100 см (удвоение роста от рождения). • После 4-х лет - по 6 см ежегодно (утроение роста происходит к 12 г. 150 см.). • Рост ребёнка происходит неравномерно, наблюдаются два периода ускоренного роста: ➢ Первый ростовой скачок (вытягивание) - в 4-4,5 г. у мальчиков и в 6-7 лет у девочек. ➢ Второй ростовой скачок - в 12-17 лет у мальчиков, в 11-14 лет у девочек. Динамика окружности головы • Окружность головы при рождении 34-36 см (как наш регион); • В первом полугодии увеличивается по 1,5 см. ежемесячно (суммарно 9 см.), во втором полугодии по 0,5 см. ежемесячно (суммарно 3 см.); • В 4 мес становится равной окружности груди - 40-41 см; • За первый год увеличивается на 12 см (9+3=12) (в 2 раза меньше, чем рост, так как за год рост увеличивается на 25 см) и равна 46-48 см (как Липецкий регион). • С 1 до 5 лет увеличивается по 1 см. ежегодно; в 5 -15 лет - по 0,6 см ежегодно. Динамика окружности груди • Окружность груди при рождении 32-34 см (как голова – 2 см). • В первом полугодии увеличивается по 2,0 см ежемесячно (суммарно 12 см), во втором полугодии по 0,5 см ежемесячно (суммарно 3 см); • В 4 мес становится равной окружности головы - 40-41 см; • За первый год увеличивается на 15 см (12+3=15, что также меньше, че прибавка роста за год);. • С 1 года до 10 лет увеличивается по 1,5 см ежегодно (что логично, ведь окружность груди больше окружности головы), в 10-15 лет - по 3,0 см ежегодно. Оценка физического развития по центильным таблицам Для более точной оценки показателей ФР и их гармоничности (пропорциональности) используют центильные таблицы. Центильный ряд (3, 10, 25, 50, 75, 90, 97) означает процент детей из общего количества обследованных (из 100%) каждого возраста, которые имеют такие показатели ФР, которые указаны в этом ряду, а также меньше этих параметров. |