Основной текст. Биоэтика в современном здравоохранении

• Название: Биоэтика в современном здравоохранении
• Дата: 27.02.2020
• Размер: 0.55 Mb.
• Имя файла: Основной текст.doc
• Тип: Лекция; #110065
• страница: 6 из 8

2. Правило правдивости

Быть правдивым – это значит, что собеседнику сообщать надо лишь сведения, соответствующие действительности (с точки зрения сообщающего). Иногда это правило выражается в форме запрещения говорить ложь. Согласно правилу правдивости, человек обязан говорить правду лишь тому, кто имеет право знать эту правду. Но врач не должен обманывать любого спросившего, а должен сослаться на врачебную тайну, если не может сказать ему правду. Однако в медицине традиционно преобладала иная точка зрения, именно то, что нецелесообразно говорить правду, если онаможет повредить самочувствию пациента и вызвать у него негативные эмоции. Американский врач Джозеф Коллинз еще в 1927 году писал: «Врачебное искусство в значительной степени заключается в навыке приготавливать смесь из обмана и правды». В отечественной медицине до сих пор господствует традиция скрывать от пациента правду о диагнозе злокачественного заболевания. Хотя в последнее время здесь происходят изменения, и эта традиция подвергается критике. Все чаще пациент признается равноправным партнером во взаимоотношениях с медработником. Однако вопрос о праве на правдивую информацию не исчерпывает всех проблем долга, возможности и целесообразности говорить правду во взаимоотношениях «врач-пациент».

А) Должны ли участники этого общения знать и говорить правду друг другу? По учению Канта правдивость есть долг человека перед самим собой, а ложь уничтожает человеческое достоинство. Для медика важно понять, что систематическая ложь уничтожает доверие к профессии. Если пациенты не верят врачам, добиться успеха в борьбе с серьезными заболеваниями (рак) чрезвычайно трудно. Поэтому и врач, и сестра должны быть правдивыми для поддержания доверия к своей профессиональной группе. Казалось бы, пациент также должен знать правду, чтобы сохранить себя как личность. Но исполнить этот долг в отношении каждого пациента в равной мере невозможно. Может иметь место добровольный отказ от правды, что заслуживает уважительного отношения врача. С другой стороны, должен ли медик стремиться знать правду, а пациент говорить ему эту правду? Для медика это условие эффективного лечения, но он может узнать правду, если добьется доверия пациента. Долг пациента говорить правду подкрепляется тем, что чаще всего он использует при излечении какие-то государственные или групповые ресурсы, которые перераспределяются в его пользу и должны быть использованы рационально, чтобы не навредить другому пациенту или самому себе.

Б) Вопрос о праве говорить и знать правду отличается от вопроса о долге тем, что обсуждение переносится как бы из внутреннего плана во внешний план ориентации личности. В основах российского законодательства о здравоохранении устанавливается право пациента знать правду о диагнозе, прогнозе, методах лечения своего заболевания и другие сведения. Право врача сообщать пациенту правдивую информацию о состоянии его здоровья регламентируется требованием сообщать ее в доступной форме, а в случае неблагоприятного прогноза заболевания – в деликатной форме. Право врача знать правду, само собой, разумеется, а вот право студентов, которые непосредственно не участвуют в лечении, на получениеинформации – этоболее сложный вопрос. С моральной точки зрения их право должно быть обусловлено согласием пациента.

Право пациента сообщать врачу правдуо состоянии своего здоровья может касаться не только его самого. Если пациент заразился от другого человека, то имеет ли он право сообщить это врачу? Как ответить на этот вопрос, зависит от того, какая из двух ценностей перевешивает в обществе – общественный интерес или неприкосновенность частной жизни. В последнее время приоритет общественного интереса перевешивает лишь при особо опасных инфекциях, т.к. неприкосновенность частной жизни другого человека является важнейшей правовой нормой и строгим этическим правилом.

В) Возможно ли знать правду?Этот вопрос касается возможности высказать и воспринять правду. Он включает два уровня - познавательный и психологический. С гносеологической точки зрения выдвигаются утверждения, что врач не может раскрыть всей правды о состоянии здоровья пациента, если сам ею не располагает. Правило правдивости требует, чтобы медик знал меру своего знания и не пытался « играть в божество». Иногда правдив только вероятностный ответ. Реальность состоит в том, что медик не обладает полнотой истины и не имеет морального права разыгрывать роль всеведущего. Пациенту также не дано в полной мере судить истинно о его состоянии. Но пациент должен быть правдивым в отношениях с медицинскими работниками, хотя это не решает вопрос об истинности его жалоб и самооценки.

Здесь могут вмешиваться и психологические факторы, например, возрастные и психологические особенности пациентов. Однако врач должен быть правдив и с психиатрическим и с онкологическим больным. Вопрос в том, как найти подходящие и понятные слова правдивого общения. Сами врачи в 70% утверждали, что обычно они говорят правду своим пациентам и 11% систематически скрывали ее. Однако только 27 % считали, что пациенты должны знать правду о диагнозе заболевания, угрожающего жизни. С другой стороны, 60% пациентов хотели бы знать правду в случае неблагоприятного диагноза и только 24% не хотели бы его знать.

Дело в том, что есть диагнозы, которые как клеймо, отторгают человека из общества. Вокруг него образуется социальный вакуум. Раньше это был диагноз проказы, который приводил в действие обряд погребения живого человека. Его не хоронили в могиле, но полностью изолировали от общения. Сегодня подобным образом действуют слова: «шизофреник», «раковый» больной, «ВИЧ-инфицированный». Конечно, этих больных не изолируют, но практически им невозможно устроиться на работу, продолжать образование. Планы, ожидания, стремления – все это обрывает стигматизирующий (стигма, клеймо) диагноз. Сказать об этом диагнозе пациенту правду – значит убить его в социальном смысле. Каждый ли медик возьмет на себя подобную ответственность и моральный груз? Да и не каждый пациент способен выдержать подобную правду, хотя есть сильные духом. Еще более тяжело сказать и воспринять правду о неотвратимой смерти. Поэтому человека окружают как бы стеной спасительной лжи. Однако, рано или поздно больные узнают о диагнозе и жестком прогнозе. Это значит, что ложь не защищает их от правды о неблагоприятном диагнозе. «Спасительная ложь», по сути, означает отказ от общения с пациентом на столь болезненную тему. Вместо жалости и сострадания к больному, обнаруживается нежелание и неумение общаться с ним в предвидении смерти.

Г)Целесообразно ли говорить правду? В этом аспекте правдивость выступает как средство, инструмент для достижения некоторой внешней цели. Например, врач отказывается сообщить правду онкологическому больному с целью избежать повышения кровяного давления, к чему склонен больной. Некоторые больные требуют правды с целью прогнозировать свою деловую жизнь или успеть составить завещание. Цели могут быть разные и вопрос не в том, чтобы дать врачу на все случаи рецепт поступка, а внушить ему, что любым средством надо уметь пользоваться осторожно. И скальпель, и слово могут человека спасти, а могут и убить.

Сложности возникают при использовании плацебо, нейтрального средства, которое выдается за лекарство. Этот прием бывает необходим при исследовании нового лекарственного средства, чтобы выровнять условия, в которые ставятся сравниваемые группы больных. Сам прием лекарства уже обнадеживает больного и создает психологическую реакцию. Ее-то и повторяют дачей плацебо. Плацебо в ряде случаев способно оказывать терапевтический эффект. Таким образом, терапевтическим средством оказывается по сути дела «обман». При психотерапии действие плацебо может быть и патогномоничным, действующим на причину недуга, может с моральной точки зрения при использовании плацебо более корректно не использовать прямой обман, утверждая, что это средство должно быть действенным. Лучше сказать, что есть такое лекарство, которое надо попробовать. Используя плацебо, вполне возможно избежать обмана пациента, сохранить моральный стандарт медицинской профессии. В литературе по биоэтике предлагается использовать «частичный» обман: пациентам можно сказать, что каждый их них может оказаться в контрольной группе с использованием плацебо. Или сознаться после эксперимента в том, что оно было использовано.

В целом ситуация с правдивостью у постели больного может быть выражена словами Экклезиаста: «Во многой мудрости много печали, и кто умножает познания, умножает скорбь». В правдивом общении с больным эта скорбь как бы разделена между врачом и пациентом, в общении же, основанном на лжи, она загнана внутрь страдающей души пациента, оставленного один на один со своими страхами инвалидизации, безумия, смерти.
3. Правило уважения неприкосновенности частной жизни
Для понимания правила неприкосновенности частной жизни и правила конфиденциальности, которые оба связаны с институтом врачебной тайны, необходимо разделить понятия «неприкосновенность» и «конфиденциальность».

Под неприкосновенностью понимают сохранение в целости чего-нибудь, защищенность от всякого посягательства со стороны кого-нибудь.

Под конфиденциальностью – понимают секретность, доверительность.

Поэтому правило неприкосновенности связано с материальными нормами о врачебной тайне, а правило конфиденциальности с процессуальными нормами о ней. Другими словами, в соответствии с правилом неприкосновенности устанавливается содержание неприкосновенного объекта (например, элементы врачебной тайны), т.е. что является неприкосновенным; правилом конфиденциальности определяется порядок обеспечения секретности и доверительности при сохранении неприкосновенного объекта (например, сведений составляющих врачебную тайну).

Неприкосновенность частной жизни является основой уважения достоинства личности. В Лиссабонской декларации о правах пациента, Принятой 34-й Всемирной Медицинской Ассамблеей (сентябрь—октябрь 1981 года) отмечено: «Следует всегда уважать человеческое достоинство и пра­во пациентов на неприкосновенность частной жизни, а также их культурные и моральные ценности при оказании медицин­ской помощи и в ходе практического медицинского обучения».

Неприкосновенность частной жизни пациента связана со всеми принципами биоэтики, но особенно тесно с принципами уважения автономии пациента и принципом целостности.

Согласно ч.1 ст. 23 Конституции РФ каждый имеет право на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, защиту своей чести и доброго имени.

Право на частную жизнь означает предоставленную человеку и гарантированную государством возможность контролировать информацию о себе, препятствовать разглашению сведений личного, интимного характера. Предметом личной и семейной тайны являются биографические сведения; сведения о состоянии здоровья, о совершенных правонарушениях, философских, религиозных, политических взглядах и убеждениях, имущественном положении, профессиональных занятиях, об отношениях в семье и т.д.

Одним из механизмов обеспечения неприкосновенности частной жизни являются профессиональные тайны.

К профессиональным тайнам относятся тайна исповеди, врачебная тайна, тайна судебной защиты, адвокатская тайна, тайна предварительного следствия, усыновления, нотариальных действий и некоторых записей актов гражданского состояния, коммерческая тайна.

В ч. 1 ст. 61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 (далее – Основы) определено, что информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Видно, что перечень элементов врачебной тайны не является закрытым. По существу, к врачебной тайне относятся все сведения, полученные при обследовании и лечении пациента.

В этой же статье Основ указано, что гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений.

Поэтому необходимо рассмотреть правило конфиденциальности.
4. Правило конфиденциальности
Цель применения правила конфиденциальности состоит в том, чтобы защитить медицинского (фармацевтического) работника, лиц, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, и пациента от вторжения в секретную и доверительную сферу профессионального общения. Следовательно, сведения, составляющие врачебную тайну, являются предметом конфиденциальности. Важно подчеркнуть, что правило конфиденциальности имеет исключения.

Согласно ч. 4 ст. 61 Основ предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:

1) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;

2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

3) по запросу органов дознания и следствия и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;

4) в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте, установленном частью второй статьи 24 настоящих Основ, для информирования его родителей или законных представителей (в ч. 2 ст. 24 Основ указано: «Несовершеннолетние – больные наркоманией в возрасте старше 16 лет, иные несовершеннолетние в возрасте старше 15 лет имеют право на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него в соответствии со статьями 32, 33, 34 настоящих Основ»);

5) при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий;

6) в целях проведения военно-врачебной экспертизы в порядке, установленном положением о военно-врачебной экспертизе, утверждаемым уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В медицине конфиденциальность создает ряд благоприятных факторов при общении пациентов и медработников.

1. Правило конфиденциальности является условием защиты социального статуса пациента. При существующем отношении к некоторым заболеваниям в обществе диагноз может становиться клеймом для больных и ограничивать их самореализацию в жизни, изолировать таких больных в обществе.

2. Правило конфиденциальности защищает и экономические интересы пациентов. Разглашение информации о том, что адвокат, например, ВИЧ-ин-фицирован может отпугнуть его клиентов, хотя реальной угрозы и не будет.

3. Конфиденциальность необходима для обеспечения откровенности в общении между врачом и пациентом.

4. Сохранение конфиденциальности обеспечивает врачу престиж и популярность в глазах общества.

5. Наконец, существенное значение конфиденциальность имеет для реализации права пациента на автономию и эффективный контроль за тем, что и как происходит в его жизни. Разглашение медицинской информации делает человека более уязвимым в этом отношении.

Несмотря на такое внушительное количество аргументов в пользу конфиденциальности, существует ряд ситуаций, когда применение этого правила проблематично, т.е. оказывается под вопросом. Например, у члена семьи выявляется такое заболевание, которое угрожает супругу или всем домочадцам, если они не будут избегать заражения. Но для этого надо знать об этой опасности. А пациент не склонен поделиться такой информацией с родственниками. Врач должен сделать все, чтобы устранить угрозу здоровым людям. Самое простое – объявить об этой угрозе всем родственникам. Но правило конфиденциальности, с другой стороны, обязывает врача руководствоваться интересами собственного пациента. Возникает конфликт нравственных ценностей, который невозможно разрешить формальным путем, как это решается, скажем, вне семьи, на рабочем месте врача. Как же разрешать подобные конфликты? Прежде всего, следует обсудить ситуацию с самим пациентом. Он может недопонимать ее, и тогда врач должен убедить пациента пойти на компромисс. Если же врачу это не удается, тогда тяжесть решения ложится на его плечи. Если помощь оказывается в коллективе лечебного учреждения, то обязанность сохранения тайны несет это учреждение.

Помимо этих общих положений врачу следует представлять исторические и национальные особенности отношения к конфиденциальности. При советской власти эти тенденции лишь усилились. Об этом говорит провозглашенный властью курс на уничтожение врачебной тайны как буржуазного пережитка. Лишь в 60-е годы отношение к сохранению врачебной тайны начало меняться, но долго еще ее признание оставалось декларативным. До недавнего времени в больничных документах, справках, которые выдавались на руки для предъявления, диагноз писали прямым текстом. В случае же особо тяжелого диагноза его скрывают прежде всего … от больного, оповещая детально членов семьи. А по какому праву? Ведь пациента надо спросить, позволит ли он это, не наложит ли он, как автономная личность, вето на любое вмешательство семьи.

Обсуждение медицинской информации за спиной дееспособного пациента, как и сокрытие ее от него, есть нарушение правила конфиденциальности. В Российской Федерации существуют регионы (Кавказ, Поволжье), где превалируют именно семейные, клановые, родовые интересы над индивидуальными. И врач обязан уважать эти традиции и применять правило конфиденциальности уже по отношению к семье или роду. Наряду с индивидуализацией условий реализации правила конфиденциальности, происходит процесс универсализации данных условий на международном уровне.

В разделе четвертом Основ концепции прав пациента в Европе: общие положения, сформулированные в Декларации о политике обеспечения прав пациента в Европе, принятой Европейским совещанием по правам пациента, Амстердам, Нидерланды (март 1994), который называется «Конфиденциальность и приватность», определено:

«4.1. Вся информация о состоянии здоровья пациента, диагнозе, прогнозе и лечении его заболевания, а также любая другая информация личного характера должна сохраняться в секрете, даже после смерти пациента.

4.2. Конфиденциальную информацию можно раскрыть только тогда, когда на это есть ясно выраженное согласие пациента, либо это требует закон. Предполагается согласие пациента на раскрытие конфиденциальной информации медицинскому персоналу, принимающему участие в лечение пациента.

4.3. Все данные, могущие раскрыть личность пациента должны быть защищены. Степень защиты должна быть адекватна форме хранения данных. Компоненты человеческого тела, из которых можно извлечь идентификационную информацию, также должны храниться с соблюдением требований защиты.

4.4. Пациенты имеют право доступа к истории болезни, а так же ко всем материалам, имеющим отношение к диагнозу и лечению. Пациент имеет право получить копии этих материалов. Однако данные, касающиеся третьих лиц не должны стать доступными для пациента.

4.5. Пациент имеет право потребовать коррекции, дополнения, уточне-ния и/или исключения данных личного и медицинского характера если они неточны, неполны или не имеют отношения к обоснованию диагноза и проведению лечения.

4.6. Запрещается любое вторжение в вопросы личной и семейной жизни пациента за исключением тех случаев, когда пациент не возражает против этого и необходимость вторжения продиктована целями диагностики и лечения.

4.7. В любом случае, медицинское вторжение в личную жизнь пациента безусловно предполага­ет уважение его тайн. Поэтому подобное вторжение может осуществляться лишь в присутствии строго необходимых для его проведения лиц, если иного не пожелает сам пациент.

4.8. Пациенты, приходящие и поступающие в лечебно-профилактиче-ское учреждение, имеют право рассчитывать на наличие в этом учреждении инвентаря и оборудования, необходи­мого для гарантии сохранения медицинской тайны, особенно в тех случаях, когда медицинские работники осуществляют уход, проводят исследовательские и лечебные процедуры».
5. Правило информированного согласия
Руководитель отдела ЮНЕСКО по биоэтике A. Carmi отмечает, что основные права человека основываются на признании его личностного статуса, неприкосновенности его жизни, того, что он был рожден и всегда будет свободен. Уважение к этим правам гражданина становятся тем сильнее, чем более он уязвим. Поскольку независимость и ответственность каждого человека, включая тех, кто нуждается в медицинской помощи, при-нимается как важный принцип, то участие в принятии решений относительно своего тела или здоровья, необходимо рассматривать как его неотъемлемое право.

Правило информированного согласия, по сути дела, целая новая концепция, которую, как полагают современные биоэтики, Гиппократ нашел бы очень странной. Ведь он был убежден, что обстоятельства болезни следует скрывать от пациентов. Правило информированного согласия созвучно прин-ципу автономии, ибо оно призвано обеспечить уважительное отношение к пациентам или к испытуемым в биомедицинских экспериментах как к личностям. Благодаря этому правилу, минимизируется угроза причинения вреда здоровью вследствие недобросовестных или безответственных действий специалистов. При этом обеспечивается активное участие пациента в выборе метода лечения, оценка его с точки зрения жизненных ценностей пациента.

Согласно этому правилу, любое медицинское вмешательство должно, как обязательное условие, включать специальную процедуру получения добровольного согласия пациента или испытуемого на основе адекватного информирования: 1) о целях предполагаемого вмешательства; 2) его продолжительности; 3) ожидаемых положительных последствий для пациента или испытуемого; 4) возможных неприятных ощущений (тошнота, боль, рвота, зуд и т.д.); 5) риске для жизни, физического и/или социально-психологического благополучия; 6) наличии альтернативных методов лечения и их сравнительной эффективности; 7) о правах пациентов и способах их защиты, когда они ущемлены.

Термин «информированное согласие» появился через десять лет после Нюрнбергского процесса, на котором были продемонстрированы свидетельства о чудовищных медицинских экспериментах в концлагерях. В Нюрнбергском кодексе была сформулирована норма добровольного согласияпри информировании о характере эксперимента. Термин же «информированное согласие» тогда не фигурировал и стал более жесткой нормой после детальной проработки этого понятия в начале 70-х годов. Это уже не то, что раньше было известно как получение согласия от больного на хирургическую операцию. Правило нацеливает на информирование пациента с определенными целями, которые сформулировали Бичамп и Чилдрес: 1) обеспечить уважительное отношение к пациенту или испытуемому как к автономной личности; 2) минимизировать возможность морального и материального ущерба, который может быть причинен пациенту; 3) создать условия, способствующие повышению чувства ответственности медицинских работников и исследователей за моральное и физическое благополучие пациентов и испытуемых.

В настоящее время вопрос об информированном согласии стал одним из главных в биоэтике. Более того, правило получения информированного согласия пациентов стало общепризнанной нормой. В ч. 2 ст. 21 Конституции РФ указано: «Никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным или иным опытам».

В Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан это положение конкретизируется статьями 32 и 43. Оно получается от пациента или его законных представителей, а в экстренном случае вопрос решается либо консилиумом, либо дежурным врачом с последующим уведомлением администрации ЛПУ, а в необходимых случаях и законных представителей. В ст. 43 Основ установлено: «Любое биомедицинское исследование с привлечением человека в качестве объекта может проводиться только после получения письменного согласия гражданина. Гражданин не может быть принужден к участию в биомедицинском исследовании. При получении согласия на биомедицинское исследование гражданину должна быть предоставлена информация о целях, методах, побочных эффектах, возможном риске, продолжительности и ожидаемых результатах исследования. Гражданин имеет право отказаться от участия в исследовании на любой стадии».

С методической стороны полезно различать процедурное и моральноесодержание правила информированного согласия. Устное получение согласия менее казенно, но практически исключает возможность последующего контроля над тем, что реально сообщается медиком, снижает ответственность врача, создает предпосылку нарушения прав пациента. Письменная форма получения согласия – документ, который может быть привлечен и для контроля и для судебного разбирательства результатов лечения, что становится все более частым в медицинской практике, в российской общественной жизни.

В форме определенных этических норм содержание правила информированного согласия находит свое выражение в этических кодексах и декларациях, принимаемых международными и национальными медицинскими ассоциациями и объединениями. Особую значимость приобрела «Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека в биомедицине», принятая Советом Европы с 1996 году. Обсуждение правила информированного согласия можно провести на основе структуры, включающей его составляющие элементы. Выделены: «Пороговые» элементы: а) компетентность пациента, б) добровольность принятия решения; информационные элементы: а) процедура передачи существенной информации, б) предложение рекомендаций, в) акт понимания; элементы согласия: а) принятие решения (в пользу некоторого плана); б) авторизация (одобрение) определенного плана.

1а. Компетентность пациента или испытуемого является необходимым предварительным условием участия в процедуре получения информированного согласия. Признается два возможных состояния: компетентность или некомпетентность пациента или испытуемого. Некомпетентными признаются лица моложе 15 лет, а также граждане, признанные недееспособными в установленном законом порядке. Право на дачу информированного согласия от них передается их законным представителям. Закон не учитывает права ребенка на получение информации или участие в процессе принятия решения. Морально ущербно, если подростка насилием или обманом принуждают к оперативному вмешательству или вопреки интересам пациента принимают за него решение. Долг врачей – выступить в защиту интересов ребенка, предпринять юридические шаги, которые бы ограничили права законных представителей. В подобных ситуациях интересы недееспособных пациентов должны перевешивать права их законных представителей. Примеры с отказами от необходимого переливания крови хорошо известны из практики.

1б. Добровольным считается решение, если при его принятии на пациента не оказывалось принуждающего влияния извне: угроза отказа от лечения или бесплатного лечения, авторитарное навязывание решения и манипуляция данными, которые подбираются так, что пациент бывает вынужден согласиться на лечение или исследование.

2а. Устная форма передачи информации облегчает возможность манипулировать решением пациента. Умалчивание, сокрытие информации о негативном предшествующем опыте, преувеличение шансов на успех – все это нарушает правило добровольности. Причем, это может происходить неосознанно, например, из-за увлечения ученого новым методом лечения. Письменное заполнение особого формуляра информированного согласия создает возможности контроля за объективностью информации, а гарантии ее могут быть получены, если проводимые испытания пройдут экспертизу независи-мого этического комитета.

2б. Возникает вопрос о содержании сообщаемой пациенту информации: сколько, как и что сообщать пациенту? В биоэтике существуют нормы –«стандарты информирования». Во-первых, профессиональный стандарт, который определяется практикой, сложившейся в данном медицинском сообществе. Это – стихийно складывающийся в медицинской практике стандарт, который неосознанно усваивается медиками в стабильном обществе.

В российском обществе надо нарабатывать новые традиции и новые моральные стандарты, соответствующие современным условиям. Полагают, что здесь больше подойдет стандарт рациональной личности, который как бы предлагает представить себе «усредненного гражданина», которому нужна определенная информация, чтобы принять обоснованное решение. Субъективный стандартпредлагаетеще учитыватьиспецифику интересов данного конкретного индивида. «Субъективный стандарт» намечает тактику индивидуализации передаваемой информации.

2в. Эффективное понимание (осознанность) пациентом сообщаемой информации вызывает сомнение в связи с его образовательным уровнем, который может быть невысоким. Бичамп и Чилдрес в этих случаях предлагают, например, для пояснения риска применить сравнения с вероятностью риска, известного пациенту из предшествующего опыта вождения автомобиля или работы с электрическими приборами. (Не используя много специальных терминов). Важно учитывать и психологическое влияние используемых слов: вероятность выживания в процентах воспринимается более обнадеживающе, чем такая же информация о смерти.

Понять информацию не всегда означает принять ее (больные раком). Число незаинтересованных в получении информации может достигать 60%, и их мнение необходимо уважать. В ст. 31 Основ отмечается, что информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. Хотя трудно представить, чтобы пациенту была одинаково неинтересна любая информация, например, на биографическом уровне. Но испытания без информирования человека и осознания им содержания исследования недопустимы.

3а. Принятие решения– самостоятельный процесс, который требует времени. Пациенту необходимо дать время на обдумывание, на совет с близкими или специалистами. Согласие, данное испытуемым или пациентом, впоследствии может быть им пересмотрено или отозвано. Отечественное законодательство предусматривает право испытуемого на прекращение своего участия в исследовании на любой стадии, а также право пациента на отказ от лечения.

3б.Авторизацияпо своей сути означает одобрение пациентом намеченного плана обследования и лечения, готовность пациента вступить в определенные договорные отношения, которые будут его связывать с медиками, оказывающими ему помощь.

Исторически сложилось так, что правило информированного согласия первоначально прорабатывалось в США в связи с обнаруженными случаями серьезных нарушений врачами прав и интересов пациентов в научных или коммерческих целях. Вводились же в практику американского и западноевропейского здравоохранения процедуры получения информированного согласия именно для минимизации риска этих нарушений. Правило информированного согласия чрезвычайно важно для нормального развития современных моральных и правовых стандартов врачевания. Однако, практическое преобразование отношений врач-пациент на базе нового морального стандарта может иметь и негативные последствия. Правило информированного согласия, как необходимое предварительное условие любого медицинского вмешательства, может стать фактором, нарушающим чувство доверия к медицинской профессии. Ведь пациенту как бы говорят: «Вы должны во всех деталях контролировать действия врачей, иначе Вам грозит опасность». Это нагнетает подозрительность и может сыграть негативную роль. Поэтому правило информированного согласия нужно понимать как норму диалогического общения врача и пациента с целью согласования обоюдно приемлемого метода медицинского вмешательства. Обсуждение должно включать все названные и рассмотренные выше элементы получения согласия. Если это требование выполняется, то снижается опасность нанесения вреда здоровью и интересам пациентов. В этих условиях правило информированного согласия становится не самоцелью, а средством для обеспечения партнерского диалога заинтересованных сторон. Врач и пациент становятся тем самым равноправными партнерами в лечебно-диагностическом процессе.