Основной текст. Биоэтика в современном здравоохранении

• Название: Биоэтика в современном здравоохранении
• Дата: 27.02.2020
• Размер: 0.55 Mb.
• Имя файла: Основной текст.doc
• Тип: Лекция; #110065
• страница: 8 из 8

2. Реализация моделей биоэтики при различных состояниях пациента
Модели взаимоотношений врача и пациента во многом зависят от специфики состояния больного. С точки зрения биологического и медицин-ского знания врача, для этического анализа интерес представляют ситуации острого и хронического заболевания, терминального (предсмертного) состо-яния, а также ситуация, при которой больной находится в бессознательном (коматозном) состоянии. В каждой из перечисленных ситуаций клинической практики могут быть по-разному поняты цели врачевания и выбраны разные моральные принципы.

Специфика острых заболеванийсостоит в том, что они, чаще всего, сопровождаются обратимыми изменениями структур и функций в организме (воспаление, травма, реактивное состояние). Цель врачевания здесь состоит в полной ликвидации заболевания. В связи со внезапностью заболевания, пациент бывает угнетен тяжестью состояния, не информирован о механизмах заболевания, растерян, поэтому целиком вверяет себя лечащему врачу, т.е. уступает ему власть над течением своего заболевания. Даже опытные медики в таких ситуациях полагаются на мнение коллеги, надеются на его помощь. Появление каких-либо осложнений, например, неправильно сросшийся перелом кости может быть расценен как нанесение вреда пациенту. Следовательно, для врача руководящим принципом в этой ситуации является принцип «не навреди». Иные принципы и правила привлекаются, когда восстановление исходного состояния здоровья оказалось невозможно, напри-мер, острое заболевание приобрело хроническое течение.

При хроническом заболеваниивозникают необратимые изменения структуры и функции тканей, органов и систем. При значительной утрате структур и невозможности выполнения большого объема нормальных функций человек становится инвалидом. Вышеназванные цели лечения острого заболевания (спасение жизни больного, избавление от заболевания) трансформируются. Целями врачевания при хроническом заболевании явля-ется приспособление больного к новым условиям жизни (возвращение боль-ного в общество), т.е. реабилитация (от позднелат. rehabilitаtio–восстановле-ние). При восстановительном врачевании пациент должен быть активно включен в реабилитационный процесс, ему, например, предстоит освоить протез, что требует воли, терпения, физических усилий. Не все пациенты с этим одинаково справляются и не все на это согласны.

Врач-реабилитолог превращается в консультанта и советчика. Исходя из ограниченных возможностей больного, врач обязан подсказать ему, какие физические нагрузки допустимы, как изменить диету, какой образ жизни вести. Пациент становится основной действующей фигурой в реабилита-ционном процессе, ибо от него зависит в конечном итоге успех адаптации. На первый взгляд, функция врача упрощается. Но на самом деле в реабили-тационной медицине мышление врача усложняется необходимостью учета социальных и культурных обстоятельств.

Основным биоэтическим принципом в ситуации хронического заболева-ния становится принцип уважения автономии личности. Если пожилой человек после ампутации ноги не хочет надевать протез, никто насильно не может заставить этого сделать. Даже если пациент оказывается прикованнным к постели. У окружающих и у врача возникают новые проблемы, причем, по воле больного. Но уважение автономии личностине позволяет махнуть рукой на «упрямца», а требует внимательного отношения к этим новым проблемам. Как видно, естественно-научной ориентации и логики врачевания в хроническом процессе заболевания оказывается совершенно недостаточно. Однако в современной медицине биологическая ориентация остается доминирующей.

Специфика положения умирающего больного, по сравнению с рассмотренным контингентом, заставляет вновь пересмотреть цели врачевания. В онкологии часто встречаются ситуации, когда все попытки излечения больного бессмысленны. Тогда его выписывают «на руки» участковому врачу. Основной целью оказания медицинской помощи после этого становится обеспечение достойного для человека процесса умирания, т.е. уменьшение страданий обреченного больного. Роль врача – снять симптомы, вызывающие страдания, когда боль очень велика. Но этой терапией боли во многих случаях врачебная помощь и ограничивается.

Не в меньшей степени такой больной может нуждаться в восполнении самоухода (дефицита самоухода), который может обеспечить лишь специально подготовленная медицинская сестра. Эти знания сестре, как специалисту по уходу, необходимы, чтобы осуществлять уход за умирающими больными. При этом ведущим биоэтическим принципом становится принцип «делай благо», объем которого трудно определить. До последнего времени роль медицинской сестры рассматривалась в нашем обществе как вспомогательная по отношению к роли врача. Однако в развитых странах давно уже положение медицинских сестер стало иным. Они востребованы в разных сферах и приобрели статус самостоятельной профессии не только в лечебных учреждениях, но и в домах престарелых, домах инвалидов, санаториях. У нас начата подготовка медсестер с высшим образованием. Существенное значение приобретают не только известные уже вам принципы и правила, а эмоциональное отношение к пациенту. Например, это то, что вы испытываете, когда к вам за милостыней обращается нищий: «Подайте …». Ощущается острое чувство жалости, наверное, многими. Но подают милостыню немногие, а единицы. Препятствуют этому рациональные соображения – подсчет собственных ресурсов, принципиальный протест против неблаговидного занятия нищего или даже стыд перед большинством проходящих мимо. А вот после того, как вы пройдете мимо нищего, в душе, может быть, шевельнется угрызение совести. Это значит, что вам не хватило милосердия, сострадания, отзывчивости, любви к людям. Такого рода личностные качества необходимы для профессиональной работы медсестер. Кроме того, сестры милосердия должны быть внимательны, терпеливы, заботливы. Медработникам приходится иметь дело не только с умирающим, но и с его родственниками, семьей больного. Участковый врач в принципе не должен оказывать такую помощь, т.к. здесь необходима совместная работа врачей, сестер, социальных работников, психологов.

Коматозное состояниебольного в силу отсутствия сознания исключает какие-либо личностные проявления с его стороны. Но коматозный больной остается человеком, и его моральный статус по-прежнему отличается от статуса безличностного объекта. Поэтому здесь неуместна инженерная модель врачевания. Целью врачевания здесь ставится восстановление личностных проявлений больного, т.е. восстановление сознания.

При принятии жизненно важных решений по лечению подобных больных Законодательство предусматривает необходимость получения информированного согласия от их законных представителей. При невозможности этого необходимо согласие консилиума специалистов. Наконец, в особых ситуациях врач вправе принять решение самостоятельно, но с уведомлением администрации медицинского учреждения. Все эти процедуры обеспечивают определенный контроль за правомочностью действий врача. Так защищаются интересы личности больного, находящегося в коматозном состоянии. Наконец, к телу такого больного должно быть уважительное отношение, обеспечивается поддержание внешнего вида больного в достойном состоянии, категорически запрещаются оскорбительные или циничные действия. Важней-шим принципом реализации такой защиты больного является принцип справедливости.

Чрезвычайные ситуации. В исследовании К.Г. Гуревича, П.Д. Тищенко, Е.Г. Фабрикант, Б.Г. Юдин (2007), посвященном этическим проблемам оказания медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях, отмечено, что медицинская помощь в чрезвычайных ситуациях направлена на благо общества в целом и должна способствовать уменьшению числа человеческих жертв. С этой целью организуется медицинская сортировка пострадавших, поэтапное оказание им соответствующей помощи, а также проводятся противоэпидемические мероприятия. Однако следует иметь в виду, что при этом могут ущемляться права и свободы отдельных пострадавших. При проведении карантинных или эвакуационных мероприятий ограничивается их право, а также право их родственников на свободу перемещения. При поэтапном оказании медицинской помощи ущемляется право отдельного пациента на оказание врачебной помощи в максимальном объеме. При проведении медицинской сортировки существует опасность, что медицинская помощь будет оказываться в первую очередь не тем, кто в ней более нуждается, а тем, кого для этих целей выберет сортировщик. Так, например, при военных конфликтах для целей скорейшего возвращения солдат в строй преимущество в скорейшем оказании врачебной помощи может быть предоставлено мужчинам по сравнению с женщинами. Следует иметь в виду, что вне зависимости от ситуации, когда оказывается медицинская помощь, должны соблюдаться основные этические принципы.

Авторы отмечают, что при правильной организации экстренной меди-цинской помощи возможно соблюдение в полной мере четырех основных правил этики оказания медицинской помощи: правдивости, конфиденци-альности, неприкосновенности частной жизни и добровольного информиро-ванного согласия.
3. Этическая основа правового статуса пациента и работников

здравоохраненя
Рассмотрение этической основы правового статуса пациента и работников здравоохранения заслуживает внимания для осознания взаимообусловленности, взаимодополнения и взаимосвязи моральных и правовых норм, направленных на урегулирование отношений по поводу оказания медицинской (лекарственной, психологической, социальной) помощи.

Правовой статус пациента и работников здравоохранения состоит из следующих элементов:

1. Правосубъектность, включающая право- и дееспособность, а также деликтоспособность (способность нести юридическую ответственность).

2. Основные правовые принципы.

3. Основные права и обязанности.

4. Юридические гарантии основных прав и обязанностей.

Особого внимания заслуживает вопрос о правосубъектности, в частности, деликтоспособности (способность нести им юридическую ответственность за совершенные правонарушения). При этом в биоэтическом контексте необходимо остановиться на соотношении моральной и юридической ответственности. Правовая (юридическая) ответственность, по мнению В.А. Канке (2003), – это разновидность моральной ответственности. Все виды ответственности являются моральными по определению. Представления о моральной ответственности, в противовес правовой, унаследовано, как считает автор, от тех времен, когда полагали, что этика как философская дисциплина имеет дело непосредственно с определенным типом поступков. Но такое представление, по мнению В.А.Канке, ошибочно. Он отмечает, что в качестве метатеории философская этика соотносительна не с поступками, а с ценностями. Посредством последних философская этика имеет дело со всей совокупностью поступков людей. Именно поэтому невозможно отделить правовую ответственность от моральной.

Приведенные выше суждения В.А. Канке являются правильными, когда соотношение моральной и юридической ответственности рассматривается на уровне ценностей. По данному основанию, действительно, вряд ли можно различить эти два вида ответственности. Любое правонарушение, безусловно, аморально по своей сути. Но необходимость различать моральную и юридическую ответственность возникает в том случае, когда данные виды ответственности анализируются по другим основаниям, а именно: по источнику установления ответственности, по основанию ответственности, по форме выражения мер ответственности, по субъекту применения мер ответственности, по кругу лиц, к которым могут применяться меры ответственности, по психическому отношению лица к своему деянию и его последствиям.

Источником установления моральной ответственности является общество, а юридической ответственности – государство.

По основанию ответственности. Основанием моральной ответственности является моральный проступок. Основанием юридической ответственности – правонарушение.

По форме выражения мер ответственности. Меры моральной ответственности, в частности, при осуществлении медицинской деятельности устанавливаются в этических кодексах. Меры юридической ответственности – в законодательных актах.

По субъекту применения мер ответственности. Моральные нормы охраняются (контролируются) и меры моральной ответственности применяются институтами гражданского общества. Так, в Кодексе врачебной этики установлено, что контроль за соблюдением врачебной этики осуществля­ют профессиональные ассоциации и созданные при них этичес­кие комитеты (комиссии). Меры юридической ответственности применяют уполномоченные на то законом органы и должностные лица.

По кругу лиц, к которым могут применяться меры ответственнос-ти. Моральные нормы обязательны только для тех лиц, проживающих на территории Российской Федерации, которые являются членами, например, профессиональных медицинских ассоциаций. Врач, который не состоит в профессиональной медицинской ассоциации может принять на себя добровольно личную ответственность за соблюдение норм этических кодексов.

В Кодексе врачебной этики определено, что настоящий кодекс действует на всей территории Российс­кой Федерации и обязателен для всех врачей, входящих в Рос­сийскую медицинскую ассоциацию, ее региональные отделе­ния (филиалы), а также профессиональные объединения, при­знавшие Этический кодекс врача официально. Врач, не входящий в профессиональные ассоциации, объе­динения, может лично принять Этический кодекс врача и ру­ководствоваться им в своей профессиональной деятельности.

Меры юридической ответственности, являясь общеобязательными, применяются к неопределенному кругу лиц.

По психическому отношению лица к своему деянию и его последствиям. С субъективной стороны психическое отношение морально ответственного лица проявляется осознанием соответствия или несоответствия поступков человека и его последствий моральным нормам. При юридической ответственности психическое отношение лица к своему деянию и его последствиям определяется установленной законом формой вины и рассматривается как субъективная сторона правонарушения.

На примере рассмотрения вопроса о деликтоспособности врача видно насколько в нем тесно переплетены этические и правовые аспекты, что характерно и для других элементов правового статуса пациента и медицинского (фармацевтического) работника.
4. Проблема профессиональны ошибкок

Образцом отношения врача к профессиональным ошибкам считают Н.И. Пирогова, который писал в 1837 году: «Я …считал своим священным долгом откровенно рассказать читателям о своей врачебной деятельности и ее результатах, т.к. каждый добросовестный человек, особенно преподаватель, должен иметь своего рода внутреннюю потребность возможно скорее обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них других людей, менее сведущих». Данной этической позиции Пирогов остался верен всю жизнь. В 1839 г. Пирогов поставил следующую научную задачу: «Тщательно изучить ошибки, … возвести их познание в особый раздел науки!» Но прошло почти сто лет, пока эта идея начала осуществляться.

До этого рубежа, в конце 19-го века тема врачебных ошибок была затронута в «Записках врача» В.В. Вересаевым. Он заметил, что даже у выдающихся врачей встречаются профессиональные ошибки. Врачебные ошибки – это неизбежное зло. Но останавливаться на признании их неизбежности безнравственно и недостойно высокого звания врача. Врачи должны извлекать максимум поучительного из своих профессиональных ошибок, обобщая как свой опыт, так и совокупный опыт медицины. Только такой подход этичен, т.к. на этой позиции можно искупить, пусть частично, зло врачебных ошибок.

Заметной вехой в изучении врачебных ошибок стала деятельность И.В.Давыдовского, советского патологоанатома. 9 декабря 1939 года им была проведена первая клинико-анатомическая конференция. Такие конференции сыграли историческую роль в изучении врачебных ошибок. В 1941 году вышла статья Давыдовского «Врачебные ошибки», в которой обобщалась работа патологоанатомической службы. (Роль этой медицинской структуры до революции выполняла прозектура, осуществляя посмертные исследования у погибших больных). Обобщения Давыдовского сводились к признанию врачебных ошибок досадным браком во врачебной деятельности. Поэтому регистрация, систематизация, изучение врачебных ошибок должна была, по его мнению, проводиться планомерно и систематически. Это необходимо, во-первых, с воспитательной точки зрения. Во-вторых, был поставлен вопрос об ответственности врача, совершившего ошибку. Он считал важным при анализе ошибок дифференцировать незнание врача от невежества. «Если незнание чего-либо не есть преступление, – писал Давыдовский, – то иначе вопрос стоит в отношении проявления невежества. Если врач не знает элементарных основ анатомии, физиологии и клиники, он должен быть отстранен от работы».

В судебной медицине и юриспруденции понятие врачебные ошибки подверглось дальнейшему изучению. В частности, в монографии «Юридический анализ профессиональных ошибок медицинских работников» (Сергеев В.В., Захаров С.О., Ардашкин А.П., Тарасов А.А., 2000) детально рассмотре-ны основные причины неблагоприятных исходов заболеваний в медицинской практике. Одной из причин неблагоприятного исхода заболевания (травмы) может быть профессиональная ошибка медицинского работника. Авторы монографии, обобщая представления о врачебной ошибке в отечественной и зарубежной литературе, выделяют основные элементы понятия «профессиональная ошибка медицинского работника», которыми являются:

1. Заблуждение.

2. Добросовестность.

3. Несвязанность с небрежным или халатным выполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей.

3. Последствия в виде причинения вреда жизни и здоровью гражданина.

Не ставя перед собой задачу сформулировать оригинальное определение профессиональной ошибки медицинского работника, а лишь исходя из имеющихся научных представлений о ней, а также из контекстного определения ее в ст. 63 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, авторы предлагают следующее рабочее определение профессиональной ошибки медицинского работника:

Профессиональная ошибка медицинского работника – это добросовестное заблуждение медицинского работника при исполнении профессиональных обязанностей, последствием которого явилось причинение вреда жизни или здоровью гражданина.

Важно подчеркнуть, что согласно п. 7 ч. 1 ст. 63 Основ медицинские и фармацевтические работники имеют право на страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей.

Право на страхование профессиональной ошибки не следует отождествлять с правом на ошибку. Право врача на ошибку сомнительно в первую очередь с моральной точки зрения. А.Я. Иванюшкин справедливо отмечает, что идея права на ошибку деморализовала бы врачей, противоречила бы гуманистической природе медицины.

В последние годы особое внимание уделяется возможностям избежать врачебных ошибок. «Как избежать врачебных ошибок?» – называется книга профессора Вашингтонского университета Ричарда Ригельмана, переведенная на русский язык. Автор констатирует, что ошибки, к сожалению, неотъемлемая составляющая работы врача. В книге поставлена цель «не столько полностью уберечь от них, сколько дать подход к анализу их причин и показать, как действовать, когда они случаются». Автор выделяет ошибки по недомыслию, как результат неправильного применения знаний. Именно с ними имеют дела в ходе диагностического и лечебного процесса, а также в результате неправильных взаимоотношений между врачом и больным. Последние он обозначает особо, как деонтологические ошибки.

Ошибки по неведению, впротивоположность ошибкам понедомыслию, подразумевают, что врач не обладает запасом теоретических и практических навыков, достаточным для принятия правильного решения. Причины ошибок по неведению он видит, во-первых, в неумении учиться, а во-вторых, в неспособности поддерживать форму (профессиональную) и, в-третьих, в незнании своих возможностей.

Многие авторы рассматривают врачебные ошибки как часть ятрогений (от греч. Iatr`os – врач). По мнению Рокицкого М.Р. «Ятрогении – заболевания или патологические состояния, прямо или косвенно связанные с действиями врачей». И.А. Кассирский жестко разграничивал эти понятия, считал ятрогении болезнями, непосредственной причиной которых являются действия врача, врачебные ошибки – это случаи осложнений лечения, когда непосредственную вину врача трудно установить.
Библиографический список

Биоэтика: принципы, правила, проблемы. Отв. ред. и составитель Б.Г.Юдин. – М., 1998.

Биоэтика: учебник / под. ред. П.В. Лопатина [Текст]. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.

Введение в биоэтику: Учеб. пособие / А.Я. Иванюшкин, В.Н. Игнатьев, Р.В. Коротких и др. [Текст]. – М.: Прогресс-Традиция, 1998.

Канке В.А. Этика ответственности. Теория морали будущего [Текст]. – М.: Логос, 2003.

Кэмпбелл А., Джиллетт Г., Джонс Г. Медицинская этика: Пер. с англ.: Учеб. пос. / Под ред. Ю.М. Лопухина, Б.Г. Юдина [Текст]. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.

Летов, О.В. Биоэтика и современная медицина / РАН, ИНИОН. Центр гуманитарных науч.-информ. исслед. Отдел философии [Текст]. – М., 2009. – С. 5-8.

Орлов А. Н. Основы клинической биоэтики [Текст]. – Красноярск. 2000.

Основы биоэтики: учеб. пособие / Я.С. Яскевич [и др.]; под ред. Я.С. Яскевич, С.Д. Денисова [Текст]. – Минск: Выш. шк., 2009.

Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок. Книга практикующих врачей. Пер. с англ. [Текст]. – М., 1994.

Сергеев В.В. Взаимоотношения врача и пациента с позиций биоэтики: Лекция [Текст]. – Самара; Самарская гуманитарная академия; ГОУВПО «СамГМУ», 2005.

Сергеев В.В., Захаров С.О., Ардашкин., Тарасов А.А. Юридический анализ профессиональных ошибок медицинских работников [Текст]. – Самара, 2000. – 144 с.

Сергеев, В.В., Наследков, В.Н., Шмелёв, И.А., Ильина, Е.Р., Купряхин, В.А., Калицкий, Р.С. Лекции по биоэтике: Учебное пособие / Отв. ред. В.В. Сергеев [Текст]. – Самара; ГОУВПО «СамГМУ»; Самар. гуманит. акад., 2005.

Силуянова И.В. Руководство по этико-правовым основам медицинской деятельности: Учебн. пособие / И.В. Силуянова [Текст]. – М.: МЕДпресс-информ, 2008.

Хрусталёв, Ю.М. От этики до биоэтики: учебник для вузов / Ю.М. Хрусталёв [Текст]. – Ростов н/Д: Феникс, 2010. – Главы первая, восьмая.

Шамов, И.А. Биомедицинская этика. Учебник для студентов медвузов [Текст]. – Махачкала: ИПЦ ДГМА, 2005. – С. 9-55.

Этические проблемы оказания медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях /К.Г. Гуревич, П.Д. Тищенко, Е.Г. Фабрикант, Б.Г. Юдин / Отв. ред. Б.Г. Юдин. – М.: Изд-во Московского гуманитарного университета, 2007.

Яровинский М.Я. Лекции по курсу «Медицинская этика» (биоэтика) [Текст]. – Изд. 3-е, испр. доп. – М.: Медицина, 2004.

С О Д Е Р Ж А Н И Е


Лекция 1. Биоэтика в современном здравоохранении ……………............... 3
Лекция 2. Принципы биоэтики ……………………………………………… 26
Лекция 3. Правила биоэтики ……………………………………………….. 45
Лекция 4. Модели биоэтики ………………………………………………… 60