Основной текст. Биоэтика в современном здравоохранении
 Скачать 0.55 Mb.
|
|
3. Целеполагающие принципы Структурные целеполагающие принципы определяют направлен-ность деятельности специалиста в сфере здравоохранения в аспекте обеспечения безопасности пациента и достижение максимально возможного клинического эффекта лечения – это принципы «не навреди!» и «делай благо!». Принцип «не навреди!»В латинской формулировке название принципа звучит как афоризм: «primum non nocere», т.е. «прежде всего – не навреди!». Слова «прежде всего» могут быть поняты в том смысле, что этот принцип является первостепенным в деятельности врача. Он является, безусловно, старейшим. Воздерживаться от причинения всякого вредаобещано еще в клятве Гиппократа. Биоэтика рассматривает, прежде всего, вопрос о том, что именно понимается под словом «вред» в медицине? Если подходить к ситуации со стороны врача, можно различить такие разновидности «вреда»: - вред, вызванный бездействием, неоказанием помощи нуждающемуся; - вред, вызванный неосторожными либо умышленными действиями врача; - вред, вызванный неверными, неквалифицированными действиями; - вред, вызванный объективно необходимыми в ситуации действиями. Каждую из этих форм вреда необходимо оценивать не только с позиции этики, но и для того, чтобы определить меру ответственности врача за нарушение нормы поведения. Первая форма вреда -неоказание помощи больному морально предосудительна, но в некоторых случаях ситуация здесь оказывается не столько моральной, сколько юридической. Тогда ответственность врача определяется ст. 124 Уголовного кодекса РФ. В некоторых случаях неоказание помощи имеет объективную причину, по которой например, врач был вызван на помощь к другому пациенту, и морально он может быть оправдан. Но пациент, не получивший вовремя помощи, может предъявить врачу претензию, вплоть до судебного иска. Вторая разновидность вреда (неосторожные или умышленные действия врача) является объектом скорее юридического характера, хотя заслуживает, безусловно, морального осуждения. Третья разновидность вреда для оценки проста, т.к. неопытность не может быть осуждена законом, хотя заслуживает морального осуждения по отношению к дипломированным врачам. Все три первых формы вреда могут быть объединены как теоретически недопустимый вред, От него-то врач должен был воздерживаться со времен Клятвы Гиппократа. Четвертая же разновидность вреда должна быть поставлена в особое положение, т.к. это вред, обусловленный объективно необходимыми действиями, его даже называют объективно необходимый вред.Здесь надовзглянуть наситуацию глазами пациента. Визит к врачу, покупка дорогого лекарства, госпитализация, информация о тяжелом диагнозе – все это приносит моральный, но необходимый вред. Болезненные процедуры, физические страдания, калечащие операции – по сути, физический вред, который также неизбежен. Причиняют его пациенту во имя блага, которое предполагается принести больному в результате названных действий. Здесь получается двойной эффект от объективно необходимых действий: вред и благо. И здесь важно, чтобы вред не превышал того блага, которое приобретается в результате вмешательства, и чтобы он был минимальным. Это все врач должен рассчитывать в процессе морального выбора. Принцип «делай благо!». В отличие от предыдущего запрещающего принципа, принцип «делай благо!» или «твори добро!» не запрет, а норма, которая требует позитивных действий. Его смысл передается иногда с помощью русских слов, почти вышедших из нашего лексикона: благодеяние, благотворительность, милосердие. За прошедшие десятилетия у некоторых людей сложилось пренебрежительное, порой циничное отношение к тем действиям, что стоят за этими словами. Оно связано с чувствами сострадания и жалости. Это традиционные нравственные ценности. Принцип «делай добро» указывает на необходимость активных действий ради претворения блага, а не только предотвращения тех разновидностей вреда, которые рассмотрены выше. Обязанность делать добро обосновывается этическими теориями. Утилитаристы считают ее следствием принципа пользы (ее увеличение). Деонтологическая этика Канта считает ее требованием, вытекающим из категорического императива: если ты хочешь, что бы делание добра стало всеобщей нормой, делай сам добро. Указанные выше принципы нашли отражение в ст. 4 «Благо и вред» Декларации, в которой указано: «В процессе применения и развития научных знаний, медицинской практики и связанных с ними технологий следует добиваться получения максимальных прямых и косвенных благ для пациентов, участников исследований и других затрагиваемых лиц и сводить к минимуму любой возможный для них вред». 4. Экзистенциально-гуманистические принципы Структурные экзистенциально-гуманистические принципы направ-лены на обеспечение фундаментальных прав человека с учетом состояния его здоровья – это принципы уважения автономии пациента, уважения человеческого достоинства, целостности и уязвимости. Принцип уважения автономии пациента. Этот принцип стал фигурировать в биоэтике лишь в последние десятилетия, когда подвергли сомнению медицинский патернализм. Принцип связан с понятием «автономия», которое стало ключевым в этике. Только автономная личность может делать свободный выбор, только при его наличии можно говорить об ответственности. Действие можно считать автономным, если тот, кто его осуществляет, действует: а) преднамеренно, б) с пониманием, в) без внешних условий, которые повлияли бы на ход и результат действия. При этих условиях и действия пациента автономны. Но принцип предполагает еще и уважениеавтономии пациента. Такой пациент в соответствии с деонтологической этикой Канта есть безусловная ценность, т.к. в состоянии сам определить свою судьбу. Кто рассматривает человека как средство для достижения только своих целей, тот отказывает в автономии этому человеку. Кант на этот счет высказал такое соображение: «Каждая личность – само-цель, и ни в коем случае не должна рассматриваться как средство для осуществления каких бы то ни было задач, хотя быэто были задачи всеобщего блага».Это положение легло в основу практически всех известных этических кодексов, регулирующих медицинские вмешательства в существование человека, поскольку благо отдельной личности здесь соразмеряется с благом всего человечества. Ф.М. Достоевский в романе «Братья Карамазовы» заметил, что всеобщее счастье невозможно, если во имя его пролита хотя бы одна слезинка ребенка. Особенно важно учитывать это требование в практике биомедицинских экспериментов на человеке, когда риск последствий таких опытов ложится на испытуемого. Благо же предположительно ожидается для всего человечества. Что же делать? Риск должен быть соразмерным с благом для испытуемого, а его участие – осознанным и свободным выбором. Принцип автономии утверждает право личности на невмешательство в ее планы и поступки, но это не означает, что окружающие никогда не вправе препятствовать автономным действиям. Ограничение автономии возможно, но оно должно специально обосновыватьсядругими принципами. Так если данный принцип вступает в противоречие с принципом «не навреди», то возникает необходимость его нарушить. Например, если безнадежный больной не настаивает на сообщении ему диагноза, врач из принципа «не навреди» может не сообщать о диагнозе, а следовать принципу «делай добро» и облегчать участь больного. При этом он ущемит автономию больного. Если же врач обманет пытливого больного (из добрых побуждений), то он не только ущемит автономию пациента, но и нарушит правовую норму. Ограничение пациента естественно возникает у тех, кто не в состоянии действовать автономно: у детей, у психически недееспособных, у пьяных и т.д. Врач в этих ситуациях руководствуется другими рассмотренными принципами. Европейскими биоэтиками подчеркивается основополагающая ценность отдельного человеческое существа, его самореализация и развитие в обществе. Принцип уважения автономии, как и в американском наборе принципов предполагает личность пациента, обладающую возможностью и правом самоопределения. Подразумевается, что индивид имеет самые широкие полномочия в том, что касается его здоровья и благополучия, вплоть до того, что он вправе отказаться от лечения, даже если этот отказ будет стоить ему жизни. Этот принцип заимствован из американского набора, по-видимому, потому, что он отражает заботу об автономии, благодаря чему становится созвучным общей идее европейского подхода. В противоположность уважения автономии в этом смысле можно говорить об унижении ее. Унижением человеческой автономии считается, например, использование в качестве товара частей человеческого тела – органов или тканей. В рамках принципа уважения автономии пациента следует рассматривать ст.ст. 6 и 7 Декларации. В ст. 6 «Согласие» Декларации определено: «1. Любое медицинское вмешательство в профилактических, диагностических или терапевтических целях должно осуществляться только с предварительного, свободного и информированного согласия соответствующего лица на основе надлежащей информации. Согласие в соответствующих случаях должно быть явно выраженным и может быть отозвано соответствующим лицом в любое время и по любой причине без негативных последствий или ущерба. 2. Научные исследования следует проводить только с предварительного, свободного, явно выраженного и информированного согласия соответствующего лица. Информация должна быть адекватной, предоставляться в понятной форме и включать указание способов отзыва согласия. Согласие может быть отозвано соответствующим лицом в любое время и по любой причине без негативных последствий или ущерба. Исключения из этого принципа следует делать только в соответствии с этическими и правовыми нормами, принятыми государствами, согласно принципам и положениям, изложенным в настоящей Декларации, в частности в статье 27, и международным нормам в области прав человека. 3. В соответствующих случаях при проведении исследования над группой лиц или общиной может заключаться дополнительное соглашение с юридическими представителями этой группы или общины. Ни при каких обстоятельствах информированное согласие отдельного лица не должно под- меняться коллективным общинным соглашением или согласием руководителя общины или другого представителя власти». В ст. 7 «Лица, не обладающие правоспособностью давать согласие» Декларации установлено: «В соответствии с внутренним законодательством особая защита должна обеспечиваться лицам, не обладающим правоспособностью давать согласие: (а) разрешение на проведение исследований и медицинскую практику следует получать исходя из наилучших интересов соответствующего лица и в соответствии с внутренним законодательством. Вместе с тем необходимо, чтобы соответствующее лицо в максимально возможной степени участвовало в процессе принятия решений относительно согласия, а также отзыва согласия; (b) исследования следует проводить только в целях получения прямой выгоды для здоровья заинтересованного лица при наличии соответствующего разрешения и соблюдении предусмотренных законом условий защиты и при отсутствии альтернативы проведения исследований сопоставимой эффективности с участием лиц, обладающих правоспособностью давать согласие. Исследования, потенциально не приносящие прямой выгоды для здоровья, следует проводить только в порядке исключения, при максимальных ограничениях, подвергая соответствующее лицо только минимальному риску и создавая для него минимальное бремя, и только в том случае, если такие исследования, как ожидается, принесут пользу здоровью других лиц той же категории, при соблюдении условий, предусмотренных законодательством, и в соответствии с нормами защиты прав человека отдельного лица. Следует уважать отказ таких лиц от участия в исследованиях». Принципуважения человеческого достоинства. Понятие человеческого достоинства все чаще встречается в текстах и документах, относящихся к этическим и правовым проблемам современной биомедицины. Одну из причин этого видят в том, что сегодняшняя биомедицина все чаще и все более интенсивно имеет дело с предельными состояниями человеческого существования, когда человеческое достоинство оказывается под угрозой. Принцип уважения человеческого достоинства охватывает широкий круг ситуаций, например, таких, когда пациент не в состоянии выразить свою волю, но он обладает достоинством человека. Человеческое достоинство присуще и тому, кто подвержен самому тяжелому физическому или психическому расстройству и совершенно не способен к автономным действиям; это даже тогда, когда более уместным бывает говорить не о личности человека или индивида, а о зарождающемся человеческом существе. Именно к этому принципу апеллируют, обосновывая запрет на клонирование человека или на эксперименты с эмбрионами человека, когда еще нет оснований говорить не только об автономной личности, но и о нарушении прав какого-либо конкретного лица. Вопрос о клонировании человеческого существа (не личности) решался в Европейском парламенте, и был принят запрет на клонирование. В аспекте реализации принципа уважения человеческого достоинства необходимо рассматривать ст.ст. 3, 9, 11, 12 Декларации. В ст. 3 «Человеческое достоинство и права человека» Декларации уставновлено: «1. Должно обеспечиваться полное уважение человеческого достоинства, прав человека и основных свобод. 2. Интересы и благосостояние отдельного человека должны главенствовать над интересами собственно науки или общества». В ст. 9 «Неприкосновенность частной жизни и конфиденциальность» Декларации указано: «Следует соблюдать неприкосновенность частной жизни соответствующих лиц и конфиденциальность касающейся их лично информации. В максимально возможной степени такую информацию не следует использовать или разглашать, кроме как для целей, для которых она была собрана или в отношении которых давалось согласие, в соответствии с международным правом, в частности международными нормами в области прав человека». В ст. 11 «Недопущение дискриминации и стигматизации» Декларации определено: «Никакое отдельное лицо или группа не должны подвергаться дискриминации или стигматизации на каких бы то ни было основаниях в нарушение принципа уважения человеческого достоинства, прав человека и основных свобод». В ст. 12 «Уважение культурного разнообразия и плюрализма» Декларации отмечено: «Следует уделять должное внимание важному значению культурного разнообразия и плюрализма. Вместе с тем эти соображения не должны использоваться в качестве предлога для ущемления человеческого достоинства, прав человека и основных свобод, а также в ущерб принципам, изложенным в настоящей Декларации, и не должны ограничивать сферу применения этих принципов». Принцип признания уязвимости человека и уважение целостности личности. Уязвимость может пониматься в двух разных смыслах. Во-первых, часто говорят об уязвимости отдельных человеческих групп и популяций, – скажем бедных, живущих за чертой бедности, или малограмотных. Все они обладают ограниченными материальными или психическими возможностями. Во-вторых, уязвимость выступает и как характеристика любого живого существа, (даже не обязательно человеческого), каждой отдельной жизни, которая является конечной и хрупкой. Последнее качество – хрупкость жизни была осознана А. Швейцером еще в начале прошлого века и выражена с пронзительным этическим акцентом. На основе этой мотивации он развивал концепцию этики благоговения перед жизнью, писал об этом книги, пропагандировал эту идею в мире. К сожалению, политики остались глухи к этой идее, и 20-й век стал самым кровавым по числу человеческих жертв, принесенных в войнах, революциях, межнациональных конфликтах. Если же соотнести ценность жизни с тенденцией научно-технического прогресса, то наряду с ним можно говорить о стремлении отодвинуть уязвимость жизни или устранить ее вовсе с пути технизации. Реализовать это благое побуждение нелегко, и во время техногенных катастроф, аварий, крушений мы узнаем о многочисленных человеческих жертвах. Уязвимость (вплоть до смертности) человеческого существа при этом понимается не столько как нечто неизбежно присущее природе человека, сколько как некое привходящее обстоятельство, которое теоретически может быть преодолено. Но это точка зрения обедняет наше восприятие человеческой реальности, для которой много значит связь уязвимости и страдания. В этом аспекте уязвимость лежит в основе проявлений заботы, ответственности и расположения по отношению к другому. Еще упрек, который делают в адрес европейских принципов биоэтики, касается того, что среди них не нашлось места принципу справедливости. Ведь именно принцип справедливости используется обычно для обоснования необходимости всеобщего медицинского обслуживания и обеспечения ресурсами здравоохранения. Следовательно, набор биоэтических принципов американских и европейских авторов не исключают друг друга, а дополняют, касаясь разных сторон медицины: должного поведения врачей, с одной стороны, и особенностей личностных свойств пациентов, с другой. Целостность затрагивает как телесную, так и психическую целостность индивида; его значимость в ряду биоэтических принципов определяется тем, что медицинские вмешательства, имеющие целью восстановить здоровье человека, улучшить его состояние очень часто бывают связаны с нарушением целостности человека. Целостность может выступать и как особое положительное качество отдельного индивида и как универсальная характеристика каждого человеческого существа. Целостное сознание индивида обеспечивается памятью о взаимосвязанных событиях в жизненной истории какого-то человека. Необходимость защищать целостность каждого человеческого существа обнаруживается в связи с выработкой этических и правовых норм, относящихся к генетическим манипуляциям и вмешательствам в генетическую структуру индивида. Важный аспект целостности состоит в праве наследовать не измененную искусственно генетическую структуру. Итак, целостность, это то, что обеспечивает тождественность личности и что не должно подвергаться манипуляциям или разрушению. Принцип целостности, по мнению ряда биоэтиков, в значительной мере совпадает с классическим принципом «не навреди». В ст. 8 «Признание уязвимости человека и уважение неприкосновенности личности» Декларации отмечено: «В процессе применения и развития научных знаний, медицинской практики и связанных с ними технологий следует учитывать уязвимость человека. Следует обеспечивать защиту особо уязвимых лиц и групп и уважать их личную неприкосновенность». |