Болезни миокарда. Болезни миокарда (миокардиты, кардиомиопатии, миокардиодистрофии) миокардит
 Скачать 80.38 Kb.
|
|
Медикаментозное лечение ХСН с сохраненной ФВ. Хирургические методы лечения. У больных СН с сохраненной ФВ применяют симптоматическое лечение: диуретики - для уменьшения задержки жидкости, антигипертензивные и противоишемические препараты для коррекции артериальной гипертензии и ИБС, блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) или β-адреноблокаторы – для адекватного контроля ЧСС. Хирургические методы. При лечении тяжелой СН применяются различные хирургические способы: - коронарное шунтирование, стентирование (у больных ИБС); - коррекция пороков сердца (как врожденных, так и приобретенных); - перикардэктомия (при сдавливающем перикардите); - имплантация искусственных водителей ритма для устранения брадиаритмии или с целью ресинхронизации (трехкамерная стимуляция у больных с низкой ФИ и широким – более 120 мс – комплексом QRS); - имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов для профилактики внезапной смерти (после документированной остановки сердца и успешной реанимации); трансплантация сердца или имплантация аппарата вспомогательного кровообращения. Течение и прогноз. Трудовая экспертиза. Профилактика. Течение и прогноз. В течение года умирает около 20% больных с умеренной и около 50% лиц с тяжелой СН. Экспертиза трудоспособности. При среднетяжелой СН трудоспособность теряют лица физического труда, при тяжелой к ним присоединяются и лица умственного труда. Профилактика. Профилактика СН заключается в своевременном выявлении и лечении основного заболевания. Кроме того, длительное (2-3 года и более) назначение ингибиторов АПФ, β-адреноблокаторов и АРА (инспры) больным, перенесшим ИМ, предупреждает развитие у них СН. В связи с тем, что ряд факторов (инфекция, анемия, аритмии, стресс, невыполнение врачебных рекомендаций) ухудшают течение СН, необходимо предпринимать своевременные меры по их устранению. Острая СН. Кардиогенный отек легких. Кардиогенный отек легких (ОЛ) – это проявление острой (или быстрой декомпенсации хронической) левосторонней (левожелудочковой, левопредсердной) СН с высоким давлением в левых камерах сердца, легочных венах и капиллярах, застоем в малом круге кровообращения, транссудацией плазмы в интерстиций и альвеолы легких, её вспениванием циркулирующим воздухом, резким ухудшением оксигенации крови и тяжелой гипоксемией. Наиболее частыми причинами кардиогенного ОЛ являются: ИБС, клапанные пороки сердца, миокардиты, АГ и тахиаритмии. Быстрой декомпенсации хронической СН нередко способствует применение средств с отрицательным инотропным действием, вызывающих задержку натрия и воды, присоединение интеркуррентных инфекций, несоблюдение больным врачебных рекомендаций (злоупотребления солью, жидкостью, алкоголем) и ряд других причин. ОЛ развивается быстро и проявляется одышкой, удушьем, клокочущим дыханием, откашливанием пенистой мокроты, страхом смерти и психомоторным возбуждением больного. При этом в легких аускультативно определяются влажные хрипы, а рентгенологически – гомогенное симметричное затемнение центральных зон в виде «крыльев бабочки» или двусторонние тяжи разной протяженности и интенсивности. Кардиогенный отек легких. Неотложная помощь. В связи с драматизмом клинических проявлений лечебные действия врача при ОЛ должны быть максимально быстрыми и грамотными. Они включают следующие меры: Больного переводят в положение сидя (это уменьшает преднагрузку), начинают терапию кислородом (снижает гипоксемию). Под язык дают таблетку нитроглицерина (это уменьшает не только пред-, но и постнагрузку, улучшает коронарный кровоток). При необходимости прием нитроглицерина повторяют каждые 5-10 мин либо (если САД не ниже 90 мм рт. ст.) переходят на его внутривенную инфузию (вместо нитроглицерина можно использовать изосорбида динитрат или нитропруссид натрия). При наличии у больного ОЛ выраженного клапанного стеноза нитраты не применяют или применяют крайне осторожно! Внутривенно вводят 40-160 мг фуросемида (при ОЛ на фоне изолированной диастолической СН или клапанных стенозов мочегонные и периферические вазодилататоры применяют осторожно и при строгом контроле!). Внутривенно вводят морфин (2-5 мг), снижающий тревогу и уменьшающий преднагрузку (вероятно, и постнагрузку). Вместо морфина возможно применение промедола (1,0 мл 1-2% раствора), комбинаций фентанила, дроперидола и димедрола. При наличии у больного тахисистолической формы мерцательной аритмии внутривенно вводят сердечные гликозиды (коргликон, строфантин или дигоксин). Если же имеется брадикардия и бронхоспазм, возможно использование эуфиллина (5-10 мл 2,4% раствора внутривенно медленно). При ОЛ на фоне артериальной гипотонии применяют симпатомиметические амины – добутамин, дофамин, норадреналин или амринон. Одновременно с неотложными лечебными мероприятиями ведут поиск причины ОЛ (анамнез, осмотр, лабораторное и инструментальное обследования) и пытаются ее устранить (путем тромболизиса при инфаркте миокарда, баллонной вальвулопластики при митральном стенозе и т. д.). Не следует забывать и о таких старых методах лечения ОЛ, как жгуты на ноги (верхняя треть бедра), горячие ножные ванны, круговые банки и венозное кровопускание. Все они уменьшают преднагрузку и могут быть использованы в любых условиях (вне лечебного учреждения, при отсутствии необходимых медикаментов). В ряде случаев при лечении тяжелого ОЛ, рефрактерного к традиционной терапии, с успехом применяют внутриаортальную баллонную контрпульсацию и искусственную вентиляцию легких. Кардиогенный шок. Кардиогенный шок (КШ) – это острая СН, сопровождающаяся артериальной гипотонией и гипоперфузией тканей. Самыми частыми причинами КШ являются инфаркт миокарда, острые клапанные дисфункции (повреждение), внутрисердечные разрывы, тампонада сердца, тромбоэмболия легочной артерии, расслаивающая аневризма аорты, тяжелые нарушения ритма и проводимости сердца. В типичных случаях КШ САД падает ниже 80 (90) мм рт. ст. (хотя при исходной артериальной гипертонии оно может быть и более высоким), снижается пульсовое АД (менее 20-25 мм рт. ст.) и среднее АД (на 30 мм рт.ст. и более). Гипоперфузия органов и тканей проявляется нарушением психики (заторможенность, адинамия, чувство страха) и олигурией (снижение диуреза менее 20-30 мл/ч). Длительная гипоперфузия, ограничивающая поступление кислорода и питательных веществ в ткани организма, заканчивается повреждением и некрозом клеток, системной органной дисфункцией и смертью больного. Лечебные мероприятия, направленные на борьбу с КШ, включают в себя: Терапию кислородом. Коррекцию (устранение) причины, вызвавшей шок (срочная реваскуляризация миокарда при инфаркте, электрическая кардиоверсия при тахиаритмиях, электрическая кардиостимуляция при брадиаритмиях, перикардиоцентез при тампонаде сердца, ушивание разрывов сердца, клапанное протезирование, борьба с гиповолемией, болью и т.д.). Внутривенное капельное введение симпатомиметических аминов – дофамина (3-50 мкг/кг/мин), добутамина (3-40 мгк/кг/мин) или норадреналина (4-15 мкг/мин). При неэффективности этих препаратов возможно использование ингибиторов фосфодиэстеразы – амринона или милринона. Контрпульсацию (внутриаортальную баллонную или наружную). Трансплантацию сердца (последние два метода применяются только в специализированных кардиологических центрах). Несмотря на использование современных методов, прогноз при КШ остается весьма серьезным – летальность достигает 30-90% |