03 Болезни органов пищеварения. Болезни органов пищеварения хронический гастрит
 Скачать 1.5 Mb.
|
|
Хронический аутоиммунный гепатит Хронический аутоиммунный гепатит (ХАИГ) имеет ряд отличительных особенностей: • чрезвычайную выраженность аутоиммунных процессов; • высокий индекс гистологической активности (воспаления) - хронический активный гепатит; • системный характер аутоиммунного процесса. Существующее значительное количество синонимов и определений ХАИГ основано на каком-либо отличительном факторе клинической картины, морфологии, лабораторных исследований. ХАИГ полностью соответствует основным критериям аутоиммунного заболевания: • невозможность выявления этиологического фактора; • значительное увеличение СОЭ; • гипер-гамма-глобулинемия; • лимфоплазмоцитарная инфильтрация печени; • дефекты иммунной системы; • появление в крови аутоантител; • положительный терапевтический эффект от глюкокортикоидов. При некоторых заболеваниях печени (хронический вирусный гепатит С, Д, первичный билиарный цирроз) также находят циркулирующие антитела, но только при ХАИГ неизвестной этиологии отмечена более яркая и своеобразная клиническая картина, полностью соответствующая аутоиммунному заболеванию. Своеобразие ХАИГ, отличие от других хронических гепатитов состоят в следующем: • системный характер аутоиммунного процесса реализуется в разнообразных внепеченочных проявлениях - артралгии, пурпуре, нодозной эритеме, легочных инфильтратах, плевритах, волчаночноподобном нефрите, гемолитической анемии; • ХАИГ протекает одновременно с другими аутоиммунными заболеваниями - тиреоидитом Хасимото, сахарным диабетом, НЯК; • основные клинико-лабораторные синдромы, наблюдаемые при хронических заболеваниях печени (цитолитический, печеночно-клеточной недостаточности, иммуновоспалительный и др.) имеют высокую степень выраженности. ХАИГ возникает чаще у женщин, первый пик заболеваемости приходится на возраст 10-30 лет, второй пик - на период менопаузы. Первый этап диагностического поиска дает важную информацию о дебюте болезни и ее течении. Жалобы больных зависят от варианта начала ХАИГ и темпа прогрессирования болезни. • Приблизительно у 10% пациентов болезнь начинается внезапно с развития симптоматики, трудно отличимой от острого вирусного гепатита. Быстро нарастают слабость, диспептические явления, анорексия, появляется желтуха, темнеет моча, обесцвечивается кал, в крови - значительное повышение билирубина (до 10 нормальных величин и более), гиперферментемия. Больных госпитализируют в инфекционный стационар, где отмечают отсутствие типичной динамики желтухи и констатируют наличие признаков хронического поражения печени. • Заболевание может начинаться с внепеченочных проявлений и какоголибо аутоиммунного заболевания (гемолитической анемии, тромбоцитопенической пурпуры, ревматоидного артрита, лимфаденопатии и т.д.). При обследовании выявляют преимущественное поражение печени. Если патологию печени рассматривают как реактивный гепатит, больную длительно лечат от СКВ, ревматоидного артрита (РА), васкулита, миокардита. • У части больных отмечают малозаметное начало с жалобами на слабость, повышенную утомляемость, неопределенные боли в правом подреберье, вздутие живота, снижение аппетита, субфебрильную температуру тела. К правильному диагнозу приводят выявление гепатоспленомегалии, внепеченочных знаков, повышение уровня билирубина, АЛТ, АСТ, у-глобулинов. Важным моментом первого этапа служат исключение злоупотребления алкоголем, наркомании, чрезмерного приема лекарств, контактов с кровью, а также оценка проводившегося ранее лечения. Результаты второго этапа диагностического поиска зависят от характера поражения печени (активность воспаления, степень фиброза) и вовлечения тех или иных органов. Второй этап диагностического поиска подтверждает, что для ХАИГ особенно характерно сочетание признаков тяжелого поражения печени и аномалий иммунной системы. Часто встречаются кожные внепеченочные знаки - яркие, крупные сосудистые звездочки на лице, в области шеи, на груди, яркая пальмарная эритема. Желтуха часто носит эпизодический характер. Наблюдают кровоточивость десен, появление легко возникающих кровоподтеков. Выявляют признаки, обусловленные эндокринными изменениями, - синевато-багровые стрии на коже бедер, живота. Лицо может иметь кушингоидный вид даже без приема глюкокортикоидов, также наблюдаются угри, гирсутизм. Развитие аутоиммунного тиреоидита может сопровождаться симптомами тиреотоксикоза или гипотиреоза. Обнаруживают изменения кожи, являющиеся следствием васкулита, - аллергический капиллярит, узловатую эритему, «бабочку» на лице. Несмотря на частые артралгии, визуально суставы изменяются незначительно - дефигурация обратима и обусловлена периартикулярным отеком. В процесс вовлекаются преимущественно крупные суставы нижних и верхних конечностей. Лимфаденопатия обычно генерализованная и часто сочетается с умеренной спленомегалией (без портальной гипертензии). Физическое исследование уже на ранних стадиях определяет увеличение печени, заостренный, умеренно плотный край ее выступает на 4-5 см, край и поверхность органа могут быть неровными. Появление асцита свидетельствует о циррозе печени. Третий этап диагностического поиска - решающий в диагностике ХАИГ. Клинический анализ крови демонстрирует резкое увеличение СОЭ (до 40-60 мм/ч). Часто наблюдают лейкопению и тромбоцитопению, не обусловленную гиперспленизмом. Как правило, выявляют незначительную нормохромную анемию. Биохимические исследования свидетельствуют о выраженности цитолитического и иммуновоспалительного синдромов. Активность в сыворотке АЛТ и АСТ очень высокая и нередко превышает 10 норм, уровень билирубина повышен как за счет прямой, так и частично непрямой фракции и колеблется от 2 до 10 мг% (34-170 ммоль/л). Электрофорез белков сыворотки выявляет значительное, более чем в 2 раза, повышение уровня у-глобулинов. В биоптате печени при ХАИГ наблюдают резко выраженное поражение паренхимы с распространенными перипортальными очаговыми некрозами, интенсивной инфильтрацией преимущественно плазматическими клетками, фиброз печени. В большинстве случаев уже при первой биопсии находят картину цирроза печени, обычно макронодулярного типа. Особенно важна дифференциальная диагностика вирусного и аутоиммунного гепатита (табл. 3-3), так как их этиотропная терапия принципиально различна. Хронический алкогольный гепатит Хронический алкогольный гепатит, наряду с острым алкогольным гепатитом, жировой дистрофией печени и циррозом печени, служит локальным проявлением системного действия алкоголя на организм больного. Клиническая картина хронического алкогольного гепатита складывается из клинических и лабораторных проявлений алкоголизации (часто алкоголизма) и симптомов поражения печени. Больные предъявляют жалобы на тяжесть в правом подреберье постоянного характера, чувство переполнения в эпигастральной области, тошноту, снижение аппетита, вздутие живота после еды, плохую переносимость жирной пищи. Диспептические жалобы в основном обусловлены алкогольным хроническим гастритом и панкреатитом. У части больных жалобы отсутствуют. При проведении первого этапа диагностического поиска следует помнить, что пациенты могут скрывать злоупотребление алкоголем; здесь очень важен так называемый объективный алкогольный анамнез, т.е. сведения, полученные от родственников. На втором этапе диагностического поиска выявляют как стигматы алкоголизма, так и признаки поражения печени. К первым относятся контрактура Дюпюитрена, гипертрофия околоушных слюнных желез, полиневропатия с парестезиями, нарушением чувствительности в конечностях. Следует обратить внимание на одутловатость и гиперемию лица, гипергидроз, тахикардию, измененное поведение - эйфорию, фамильярность или депрессию. У мужчин часто наблюдают гиперэстрогенемию (женский тип оволосения, пальмарная эритема, гинекомастия) при отсутствии цирроза печени. Таблица 3-3. Признаки хронического аутоиммунного и вирусных гепатитов В и С  При объективном физическом обследовании в 80-100% случаев удается обнаружить гепатомегалию. Спленомегалию выявляют редко (примерно у 15% пациентов). Пальпация позволяет выявить «заинтересованность» желудка, поджелудочной железы, кишечника. Третий этап диагностического поиска позволяет уточнить этиологию и определить характер поражения печени. Биохимические маркеры алкоголизма - повышение активности ГГТП, высокий уровень IgA, повышение активности АСТ, превышающее повышение АЛТ в 2 раза. Хронический алкогольный гепатит протекает с умеренным повышением трансаминаз. Клинический анализ крови демонстрирует макроцитоз. В отличие от других хронических гепатитов, при алкогольном гепатите наблюдают лейкоцитоз. Хронический алкогольный гепатит протекает с нарушением липидного обмена, у больных повышена в крови концентрация холестерина и триглицеридов. Биопсия печени подтверждает этиологию, определяет морфологический статус печени. Для алкогольного гепатита характерны резко выраженная жировая дистрофия, мелкие очаги некроза, значительный фиброз, наличие в гепатоцитах алкогольного гиалина. Неалкогольный стеатогепатит Неалкогольный стеатогепатит - заболевание, при котором морфологические изменения печени, активность в крови АЛТ, АСТ, ГГТП аналогичны алкогольному гепатиту, но больные не употребляют этанол в гепатотоксичных дозах. Неалкогольный стеатогепатит составляет 9-10% больных хроническим гепатитом, что подтверждается результатами пункционной биопсии печени. Этиологические факторы - ожирение, сахарный диабет II типа, гиперлипидемия, прием амиодарона, глюкокортикоидов, тетрациклина, НПВС. Основным звеном патогенеза служит накопление в гепатоците свободных жирных кислот, которые являются высокоактивными субстратами перекисного окисления липидов (ПОЛ), что ведет к «окислительному стрессу» с повреждением мембран гепатоцитов и некрозу. По клинической картине и результатам биохимических исследований неалкогольный стеатогепатит не отличается от хронического алкогольного гепатита, только отсутствует употребление алкоголя в дозах, приводящих к печеночному и цитолитическому поражению. Объективизировать этиологию помогают лабораторные маркеры хронической алкогольной интоксикации: • повышение активности в крови ГГТП; • повышение содержания в крови IgA; • увеличение среднего объема эритроцитов; • повышение в крови активности АСТ, превышающее АЛТ; • повышение содержания в крови трансферрина. Хронический холестатический гепатит Хронический холестатический гепатит - полиэтиологический вариант хронического гепатита с внутрипеченочным холестазом, т.е. уменьшением или прекращением тока желчи вследствие либо нарушения экскреторной способности гепатоцитов, либо поражения холангиол. Внутрипеченочный холестаз сопровождается регургитацией составных компонентов желчи в кровотоке. В международной классификации хронический холестатический гепатит не выделен. При этом гистологическая картина его заметно отличается от картины, характерной для хронических гепатитов. К основным морфологическим признакам внутрипеченочного (гепатоцитарного) холестаза относят: • накопление зерен желчных пигментов в гепатоцитах у билиарного полюса клетки; • укрупнение гранул пигмента и появление их в желчных капиллярах; • концентрация желчи в расширенных желчных капиллярах в виде сгустков (желчные тромбы). Клиническая картина хронического холестатического гепатита отличается выраженностью синдрома холестаза. На первом этапе диагностического поиска выявляют основной клинический симптом холестаза - кожный зуд (наблюдается у всех больных). Он не купируется симптоматическими препаратами, носит мучительный характер, служит нередко причиной бессонницы и депрессии, зуд часто за месяцы и даже годы предшествует желтухе, заставляя длительно лечиться у дерматолога. Желтуха может развиваться медленно, не сопровождается похуданием. При длительном холестазе возможно появление жалоб, связанных с нарушением всасывания в кишечнике жирорастворимых витаминов A, D, E, K: расстройство сумеречного зрения, кровоточивость десен и кожи, боли в костях и пр. На этом же этапе имеется возможность уточнить этиологические факторы: • длительный прием лекарственных препаратов - хлорпромазина (амина- зина*), сульфаниламидных, противодиабетических препаратов, а также диуретиков, антибиотиков, контрацептивов и прочее, вызывающих аллергический холестаз, а также метилтестостерона, анаболических стероидов, вызывающих простой неаллергический холестаз, непереносимость их; • токсическое воздействие (алкоголь, ядохимикаты и прочие токсичные вещества); • вирусный гепатит; • эндокринные изменения (прием гормональных препаратов, пероральных контрацептивов, эндокринные заболевания). Последние 4 мес беременности могут протекать с холестазом. В ряде случаев этиология может остаться неизвестной (так называемый идиопатический холестаз). Это не исключает предположения о первичном холестазе. Тщательно выясняют наличие заболеваний, которые могли бы привести к вторичному холестазу, возникающему при обструкции внепеченочных желчных путей (желчнокаменная болезнь, опухоли гепатобилиарной системы, хронический панкреатит и др.). В таких случаях диагноз хронического холестатического гепатита маловероятен. На последующих этапах производят уточняющие исследования. На втором этапе диагностического поиска выявляют другие проявления холестаза: желтуху, пигментацию кожи (чаще генерализованную), ксантелазмы и ксантомы (приподнятые светло-желтые узловатые мягкие образования - отложения липидов в коже). Обнаруживают расчесы кожи. «Печеночные ладони», сосудистые звездочки не характерны для хронического холестатического гепатита: единичные внепеченочные знаки встречаются у небольшого числа больных. Печень увеличена незначительно, плотная, с гладким краем. У части больных наблюдают незначительное увеличение селезенки (в фазе обострения). Наибольшее значение в диагностике имеет третий этап диагностического поиска. При подозрении на вторичный холестаз основным в диагностике становятся инструментальные методы исследования, позволяющие отвергнуть (или установить) существование причин, приводящих к внепеченочному холестазу. Биохимическое исследование крови выявляет: • повышение активности щелочной фосфатазы, ГГТП; • гиперхолестеринемию, повышение уровня фосфолипидов, бета-липопротеидов, желчных кислот; • гипербилирубинемию (в основном за счет связанного билирубина); • умеренное повышение уровня аминотрансфераз как проявление поражения гепатоцитов. Иммунологическое исследование крови позволяет обнаружить митохондриальные антитела, которые служат характерным серологическим маркером внутрипеченочного холестаза. В моче - уменьшенное содержание уробилина, могут встретиться желчные пигменты. Биохимические и ферментативные тесты дифференциально-диагностического значения в разграничении внепеченочного и внутрипеченочного холестаза не имеют. Основная роль принадлежит инструментальным методам. Всем больным с желтухой неясного происхождения, прежде всего, необходимо проводить эхографию печени, желчного пузыря и поджелудочной железы для исключения патологических изменений в этих органах, которые могут послужить причиной внепеченочного холестаза. УЗИ - наиболее применяемый и важный метод диагностики. Расширение внутрипеченочных желчных протоков свидетельствует об обструкции крупного протока (вторичный, подпеченочный холестаз). УЗИ не позволяет уточнить состояние дистального отдела желчных путей, поэтому в план обследования при вторичном холестазе включают компьютерную томографию (КТ), магнитнорезонансную томографию (МРТ). Ретроградная панкреатохолангиография или чрескожная гепатохолеграфия: эти методы позволяют установить уровень обтурации желчных протоков. Разрешающая способность сцинтиграфии желчных путей с радиофармпрепаратами уступает другим методам визуализации. При нерасширенных желчных протоках для уточнения характера процесса производят пункционную биопсию печени или лапароскопию с биопсией. Следует отметить, что прижизненное морфологическое исследование печени имеет для диагностики холестаза второстепенное значение, поскольку констатируемые при световой микроскопии изменения (накопление компонентов желчи в гепатоцитах, желчных ходах и др.) появляются значительно позже биохимических и клинических признаков. Кроме того, пункционная биопсия печени противопоказана при наклонности к кровоточивости, что нередко отмечается у больных с холестазом. Исключение причин внепеченочного холестаза достаточно для диагностики первичного внутрипеченочного холестаза. Диагностика Ведущий фактор диагностики хронических гепатитов - результат морфологического изучения биоптата. Важные данные гистологического исследования должны дополняться другими характеристиками, т.е. учитывать клиническую картину заболевания, показатели лабораторных исследований - гематологического, биохимического, вирусологического. Критерии диагноза хронического гепатита: • дистрофические изменения и некроз гепатоцитов, воспалительные инфильтраты портальных трактов, фиброз без нарушения дольковой структуры (архитектоники) печени; • лабораторные проявления цитолитического, иммуновоспалительного и холестатического синдромов; • гепатомегалия, спленомегалия, «внепеченочные» знаки; • подтвержденные этиологические факторы (HBV, HCV, высокая концентрация антител к гладкой мускулатуре, ДНК, к митохондриям печени и почек). Формулировка развернутого клинического диагноза учитывает: • этиологическую характеристику; • индекс гистологической активности; • гистологическую оценку степени фиброза; • клиническую активность. |