03 Болезни органов пищеварения. Болезни органов пищеварения хронический гастрит
 Скачать 1.5 Mb.
|
|
Классификация Общепринятой классификации хронического бескаменного холецистита не существует. Ниже, в несколько упрощенном виде приведена классификация, предложенная A.M. Ногаллером (1979). • По степени тяжести: - легкая форма; - средней тяжести; - тяжелая форма. • По стадиям заболевания: - обострения; - стихающего обострения; - ремиссии (стойкой и нестойкой). • По наличию осложнений: - неосложненный; - осложненный. • По характеру течения: - рецидивирующий; - монотонный; - перемежающийся. Легкая форма характеризуется нерезко выраженным болевым синдромом и редкими (1-2 раза в год), непродолжительными (не более 2-3 нед) обострениями. Боли локализованные, длятся 10-30 мин, проходят, как правило, самостоятельно. Диспептические явления редки. Функция печени не нарушена. Обострения чаще обусловлены нарушением режима питания, перенапряжением, острой интеркуррентной инфекцией (грипп, дизентерия и др.). Для хронического холецистита средней тяжести характерен болевой синдром. Боли стойкие, с характерной иррадиацией, связаны с нерезким нарушением диеты, небольшим физическим и психическим переутомлением. Диспептические явления выражены, часто бывает рвота. Обострения возникают 5-6 раз в год, носят затяжной характер. Могут быть изменены функциональные пробы печени. Возможны осложнения (холелитиаз). При тяжелой форме резко выражены болевой и диспептический синдромы. Частые (1-2 раза в месяц и чаще) и продолжительные желчные колики. Лекарственная терапия малоэффективна. Функция печени нарушена. Осложнения развиваются часто. При обострении воспалительного процесса в желчном пузыре, помимо выраженных субъективных ощущений (боль, диспептический синдром), отчетливо проявляются острофазовые показатели (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, увеличение содержания а2-глобулинов, положительный СРБ) и изменения биохимических констант (повышение уровня билирубина, преимущественно за счет связанного, может повышаться уровень аминотрансфераз). Печень может быть увеличена. При стихающем обострении все указанные явления выражены в меньшей степени. В период ремиссии клинические симптомы исчезают или значительно уменьшаются, все признаки воспаления отсутствуют. Хронический холецистит может протекать без осложнений. При длительном течении или тяжелой форме заболевания развиваются осложнения. При рецидивирующем холецистите период обострения сменяется полной или относительной ремиссией (все клинические симптомы полностью исчезают или значительно уменьшаются). Для монотонного течения заболевания характерно отсутствие ремиссий. Больные постоянно испытывают боль, чувство тяжести в правом подреберье или эпигастральной области, жалуются на диспептические расстройства. При перемежающемся хроническом холецистите на фоне постоянно выраженных клинических симптомов периодически отмечаются обострения той или иной степени тяжести с повышением температуры тела или типичной желчной коликой. Клиническая картина Проявления болезни определяются наличием следующих синдромов: • болевого; • диспептического; • воспалительного (при обострении); • нарушением функции кишечника (кишечный дискинетический синдром); • нарушением липидного обмена (по клинико-лабораторным данным); • холестатического (при закупорке общего желчного протока); • вовлечением в процесс других органов и систем. На первом этапе диагностического поиска выявляют: • болевой синдром, уточняют его характеристику; • диспептический синдром и его проявления; • симптомы, отражающие вовлечение в патологический процесс других органов и систем; • факторы, приведшие к развитию заболевания и его обострению; • характер течения заболевания. Боли при хроническом бескаменном холецистите имеют ряд особенностей: • локализуются главным образом в правом подреберье, реже - в подложечной области; • иррадиируют в правую лопатку, реже в правую половину грудной клетки, ключицу, поясницу; • по характеру, как правило, тупые; • могут беспокоить постоянно или возникают нечасто; • продолжительность болей от нескольких минут и часов до нескольких дней; • обусловлены нарушением диеты, волнением, охлаждением, инфекцией, физическим напряжением, возникают, как правило, после приема жирной жареной пищи, употребления обильного количества пищи. Боли, появляющиеся при физической нагрузке или после нее, при тряской езде, больше характерны для желчнокаменной болезни (калькулезного холецистита). У больных вне обострения при легком течении хронического холецистита болей может не быть. При обострении характер боли становится похожим на приступ острого холецистита, интенсивность резко выражена. Диспептические явления часто наблюдаются при хроническом холецистите. Больные жалуются на тошноту, пустую отрыжку, чувство горечи во рту, рвоту, изменение аппетита, плохую переносимость некоторых видов пищи (жиры, алкоголь, продукты, содержащие уксус и др.). Рвота при холецистите не приносит облегчения. Кроме того: • сильные и стойкие боли в эпигастральной области могут свидетельствовать о наличии сопутствующих патологических изменений в желудке; • боли около пупка или в нижней части живота, сопровождающиеся поносом или запором, свидетельствуют о хроническом колите; • боли в левом подреберье или опоясывающие - о хроническом панкреатите. Больного может беспокоить повышение температуры тела, связанное, как правило, с развитием воспаления желчного пузыря. Фебрильная температура тела с жалобами на кожный зуд даже при отсутствии желтухи характерна для холангита. При изучении анамнеза выявляют факторы, способствующие развитию заболевания или обострения (наличие в семье больных с патологией желчных путей, нарушение режима питания и погрешности в диете, перенесенные вирусный гепатит, дизентерия, заболевания желудка, кишечника и др.). Определяют характер течения: монотонный, постоянный или волнообразный, рецидивирующий хронический бескаменный холецистит. Ha первом этапе может сложиться достаточно убедительное впечатление о вовлечении в патологический процесс желчевыводящих путей. Характер заболевания, его нозологическую принадлежность определяют только по данным, полученным на последующих этапах обследования. На втором этапе диагностического поиска обнаруживают симптомы поражения желчного пузыря и вовлечения в процесс других органов. При обследовании больного необходимо обратить внимание на зоны кожной гиперестезии, преимущественно в правом подреберье и под правой лопаткой (характерный симптом хронического холецистита). В тяжелых случаях зоны кожной гиперестезии более обширны. При дискинезии желчных путей гиперестезия выражена слабо или отсутствует. Поверхностная пальпация живота позволяет установить степень напряжения мышц брюшной стенки (при обострении хронического холецистита повышается резистентность брюшной стенки в правом подреберье) и область наибольшей болезненности - правое подреберье. Основное место в физикальном обследовании больного занимают глубокая пальпация и выявление болевых точек. Характерным пальпаторным симптомом при воспалительном поражении желчного пузыря служит болезненность в области проекции желчного пузыря при вдохе (симптом Кера). Болезненность при поколачивании по правому подреберью (симптом Лепене), по реберной дуге справа (симптом Грекова-Ортнера) и при надавливании на диафрагмальный нерв между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы (симптом Георгиевского-Мюсси или френикус-симптом) также относят к признакам, встречающимся чаще при обострении воспалительного процесса в желчном пузыре. При неосложненном течении хронического холецистита желчный пузырь не пальпируется. Если же при пальпации желчный пузырь определяется, то это свидетельствует об осложнениях (водянка, эмпиема желчного пузыря). Увеличенный желчный пузырь может определяться при сдавлении общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы (хронический панкреатит, рак головки железы) или же при воспалительных (опухолевых) изменениях фатерова (дуоденального) соска, также обусловливающих нарушение оттока по общему желчному протоку. При физикальном обследовании брюшной полости можно получить данные, свидетельствующие о вовлечении в процесс печени (увеличение ее размеров, изменение консистенции), поджелудочной железы (болезненность характерных зон и точек), желудка, толстой кишки. Выявление экстрасистол (особенно у лиц молодого возраста) может быть свидетельством холецистокардиального синдрома. При закупорке (слизистой пробкой или камнем) общего желчного протока может наблюдаться выраженная желтушность кожных покровов и слизистых оболочек. Субиктеричность склер, небольшая желтушность выявляются при обострении хронического бескаменного холецистита без закупорки желчных путей. Решающее значение для уточнения характера поражения желчного пузыря принадлежит третьему этапу диагностического поиска. На этом этапе: • уточняют степень выраженности (активности) воспалительного процесса в желчном пузыре; • выявляют нарушения липидного и пигментного обменов; • уточняют степень вовлечения в патологический процесс печени, поджелудочной железы и других органов; • выявляют функциональное состояние желчного пузыря (моторная, эвакуаторная, концентрационная функции); • определяют наличие (или отсутствие) камней, развитие осложнений; • ставят окончательный клинический диагноз. Клинический анализ крови вне обострения патологии не выявляет; при обострении - лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. При биохимическом исследовании крови обнаруживают повышение других острофазовых показателей (содержание α2-глобулинов, уровень фибриногена). Биохимическое исследование крови позволяет выявить нарушение липидного обмена: увеличение содержания холестерина, триглицеридов. Признаки холестаза - повышение концентрации холестерина, связанного билирубина, активности щелочной фосфатазы и ГГТП - характерны для обструкции общего желчного протока (слизистой пробкой или камнем). При вовлечении в патологический процесс печени незначительно повышен уровень АСТ, АЛТ, при поражении поджелудочной железы выявляют стеато- и креаторею, в крови повышено содержание амилазы. О выраженности воспалительного процесса в желчном пузыре можно судить по данным визуального осмотра желчи, полученной при дуоденальном зондировании. Порция «В» (пузырная желчь) при воспалении бывает мутной, с хлопьями и слизью. При микроскопическом исследовании этой порции в большом количестве обнаруживают лейкоциты и десквамированный эпителий. Диагностическая значимость лейкоцитов в желчи невелика. Основное значение дуоденального зондирования состоит в установлении характера сократительной (эвакуаторной и моторной) функции желчного пузыря, определении концентрационной функции. Отсутствие порции «В» свидетельствует о нарушении сократительной функции желчного пузыря (наблюдается не только при органических поражениях, но и при функциональных изменениях). Получение пузырной желчи в количестве более 50-60 мл указывает на застойные явления в желчном пузыре и косвенно свидетельствует о его двигательных расстройствах. Большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция может косвенно свидетельствовать о снижении стабильности коллоидного раствора желчи и указывать на предрасположенность к холелитиазу на фоне застоя инфицированной желчи. Обнаружение большого количества эозинофилов при микроскопическом исследовании желчи может косвенно указывать на паразитарную инвазию. Большую диагностическую значимость по сравнению с традиционным дуоденальным зондированием придают непрерывному фракционному зондированию (проводится в специализированных стационарах), которое позволяет с большей достоверностью судить об изменениях в желчных путях и пузыре. При бактериологическом исследовании желчи возбудитель обнаруживают менее чем у 50% больных. Этиологическое значение микроба подтверждается нарастанием титра антител в сыворотке крови к высеянному из желчи возбудителю. Более детально изучить функциональное состояние желчного пузыря и желчных путей позволяет сочетание дуоденального зондирования с рентгенологическими методами обследования, среди которых главное место принадлежит пероральной холецистографии. У больных хроническим бескаменным холециститом в 1,5-2 раза медленнее происходит опорожнение желчного пузыря (неизмененный желчный пузырь контрастируется до 90 мин, при холецистите - дольше). Затруднение смещаемости желчного пузыря, неровные контуры и неправильная форма, изменение обычного расположения его служат основными рентгенологическими признаками перихолецистита. При хроническом холецистите иногда выявляются расширение общего желчного протока, задержка в нем контрастного вещества и рефлюкс в печеночный проток. Холецистограмма может быть не изменена, но это не исключает наличия холецистита, холангита или дискинезии желчных путей. У ряда больных желчный пузырь при холецистографии может не контрастироваться, что бывает в следующих случаях: при непроходимости желчных протоков вследствие наличия камней или воспалительного процесса; переполнении желчного пузыря камнями; при ослаблении концентрационной способности желчного пузыря. Иногда отсутствие тени желчного пузыря не связано с его патологией, а отражает нарушение всасывания контрастного вещества в кишечнике (при энтерите, усиленной перистальтике), иначе говоря, «отключенный» желчный пузырь при холецистографии еще не дает полного основания считать его патологически измененным. Во всех случаях «отключенного» желчного пузыря производят внутривенную холеграфию. Холеграфия выявляет патологические изменения в общем желчном, пузырном и печеночных протоках, а также в большом сосочке двенадцатиперстной кишки (фатеров сосок). При холеграфии легче проследить процесс заполнения желчного пузыря контрастным веществом. Отсутствие наполнения желчного пузыря при внутривенном введении контрастного вещества свидетельствует о значительных изменениях в желчевыделительной системе. При наличии сморщенного атрофического желчного пузыря, заполнении его полости камнями, закупорке пузырного протока тень желчного пузыря может отсутствовать и при холеграфии, но выявляются общий желчный и печеночные протоки. Отсутствие контрастирования желчного пузыря и протоков при внутривенной холеграфии наблюдается при желтухе, нарушении экскреторной функции печени, снижении тонуса сфинктера Одди и в некоторых других случаях. Другие рентгенологические методы (чрескожное контрастирование желчных путей с помощью пункции печени, лапароскопическая холецистохолангиография, холангиография на операционном столе) проводятся во время операции или в предоперационном периоде при обтурационной желтухе неясного генеза. Этим же больным проводят ФГДС, которая позволяет осмотреть большой сосочек двенадцатиперстной кишки и оценить его состояние. С помощью этого метода проводится и ретроградная панкреатохолангиография. При тяжелых заболеваниях желчного пузыря и желчных путей, когда диагноз не удается поставить по данным клинических, лабораторных и рентгенологических методов исследования, производят лапароскопию. Она позволяет осмотреть желчный пузырь, печень и определить патологию. Метод ультразвуковой диагностики имеет большое значение для оценки формы желчного пузыря, состояния его стенок, наличия камней и спаек. После приема желчегонных средств можно судить о сократительной функции желчного пузыря. С помощью эхографии также выявляют расширенный желчный пузырь при патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы. Компьютерная томография не имеет существенных преимуществ по сравнению с УЗИ в диагностике конкрементов желчного пузыря, однако более точно, чем УЗИ, определяет кальцификацию конкрементов. Это важно в отборе больных для проведения литолитической терапии препаратами желчных кислот. Диагностика Диагноз хронического холецистита ставят на основании следующих признаков : • характерный болевой синдром в сочетании с диспептическими расстройствами; • признаки вовлечения в процесс желчного пузыря (болевые точки, зоны кожной гиперестезии); • данные лабораторных и инструментальных методов исследования, указывающие на патологию желчного пузыря и отсутствие камней. Большая вариабельность клинической картины хронического холецистита, присоединение осложнений, вовлечение в патологический процесс других органов и систем делают диагностику его достаточно сложной. Хронический бескаменный холецистит необходимо дифференцировать от желчнокаменной болезни и дискинезий желчного пузыря и желчных путей. • Для желчнокаменной болезни характерны следующие признаки: - особенности болей: приступообразные, интенсивные, с транзиторной желтухой, типа печеночной колики; - чаще болеют лица пожилого возраста, среди которых преобладают женщины с ожирением и другими обменными заболеваниями (сахарный диабет, мочекаменная болезнь, артрозы), отягощенный семейный анамнез; - особенности дуоденального содержимого: большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция, «песок», холатохолестериновый индекс менее 10; - выявление камней при рентгенологическом и (или) ультразвуковом обследовании. • Для дискинезий желчного пузыря характерны следующие признаки: - связь болей с волнениями и нервно-психической нагрузкой; - болевые точки и зоны кожной гиперестезии, характерные для воспаления желчного пузыря, отсутствуют или выражены нерезко; - при дуоденальном зондировании отмечается лабильность пузырного рефлекса; воспалительные элементы в желчи, как правило, отсутствуют; - при холецистографии отсутствуют признаки перихолецистита. Дискинезия желчного пузыря (нарушение его моторики) может протекать по гипотоническому и гипертоническому типу. Дифференциация различных моторных нарушений желчного пузыря и желчевыводящих путей возможна на основании клинических признаков, данных дуоденального зондирования, результатов рентгенологического исследования (холецистография). • Клинические признаки: - при гипертоническом типе дискинезии боли схваткообразные, кратковременные, отмечается связь болей с нарушением диеты; периодически возникают приступы желчной колики; может быть преходящая желтуха; в промежутках между приступами болей, как правило, не бывает; - для гипотонического типа дискинезии характерны постоянные боли, которые сопровождаются чувством распирания в правом подреберье; периодически все эти явления усиливаются; боли нарастают при надавливании на желчный пузырь; приступы желчной колики крайне редки. • Дуоденальное зондирование: - при гипертонической дискинезии увеличено время выделения порции «А» (гипертония пузырного протока), уменьшено время выделения порции «В» (гиперкинезия желчного пузыря) при сохраненном объеме желчного пузыря или удлиненное, прерывистое выделение желчи («гипертония желчного пузыря»); исследование часто сопровождается болями в правом подреберье; - при гипотонической дискинезии желчь порции «В» выделяется в большом количестве и долго, часто возникает повторный рефлекс на опорожнение желчного пузыря. • Холецистография: - при гипертонической дискинезии тень пузыря округлая; опорожнение замедлено («застойный гипертонический желчный пузырь») или ускорено («гиперкинетический желчный пузырь»); - для гипокинетической дискинезии характерен увеличенный пузырь продолговатой формы с замедленным опорожнением, несмотря на неоднократный прием желчегонных средств (например, яичных желтков). Дискинезии желчного пузыря и желчных путей могут быть самостоятельной нозологической формой (так называемые первичные дискинезии), однако чаще они развиваются при хронических холециститах и желчнокаменной болезни (вторичные дискинезии). Хронический холецистит редко остается изолированным заболеванием в течение длительного времени. Часто в патологический процесс вовлекаются остальные органы пищеварения (прежде всего печень). При формировании диагностической концепции необходимо уточнить характер их поражения. Вместе с тем заболевания органов пищеварения нередко предшествуют развитию хронического холецистита, имеют сходные клинические синдромы и затрудняют раннюю диагностику хронического холецистита. |