методичка. Ботулизм i. Патологические процессы
 Скачать 116.77 Kb.
|
|
БОТУЛИЗМ I. Патологические процессы Интоксикация, проникновение токсина во внутренние органы и воздействие па них. Воздействие ботулотоксина на нервную систему -— поражение мотонейронов ствола и продологоватого мозга, частичный блок нервномышечной передачи импульса вследствие нарушения трофических влияний с центров. Дыхательная недостаточность с возникновением: а) Гистотоксической гипоксии, б) Гипоксической гипоксии, в) Гемической гипоксии, г) Циркуляторной; гипоксии. Паралич дыхания. II. Диагностика Клинические критерии: В первые часы — незначительные боли в подложечной области, тяжесть в желудке, тошнота, рвота, редко (и непродолжительно) в начале болезни понос. Головная боль, головокружение. Температура тела нормальная (редко субфебрильная). Астенизация (быстрая утомляемость, мышечная слабость). Через 3-4 часа появляются нейропаралитические симптомы: офтальмоплегические (ухудшение зрения, «туман», «сетка» перед глазами, двоение в глазах, мидриаз, птоз век. стробизм, анизокория, нистагм); глоссо-ларингофарингеальные симптомы (осиплость голоса, афония, нечленораздельная гнусавая речь, парез мягкого нёба, дисфагия, угнетение глоточного и кашлевого рефлексов); нарушение функции пищеварительного тракта (сухость слизистых полости рта, жажда, дисфагия, поперхивание, боли в области живота, метеоризм, запоры); функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (расширение границ сердца, глухость тонов, экстрасистолия, одышка); парез мочевого пузыря; нарушение дыхания (затруднение вдоха ,ощущение сдавления и тяжести в груди, нехватки воздуха, поверхностное дыхание и одышка, цианоз, дыхательная аритмия, включение вспомогательной дыхательной мускулатуры, угасание дыхания); миастенический синдром (расслабление периферической мускулатуры, невозможность держать голову, открывать глаза, сохраняются лишь небольшие движения в конечностях). Смертельный исход наступает от паралича дыхания, присоединения сердечной недостаточности и пневмонии. Выздоровление начинается с восстановления дыхания. Эпидемиологические критерии: Употребление в пищу продуктов домашнего консервирования (маринованных грибов, овощных и мясных консервов, вяленой рыбы, окороков домашнего копчения) за 1-9 суток от начала болезни. Групповой характер заболеваний, связь всех заболевших с определённым пищевым продуктом. Лабораторные критерии: Положительные результаты реакции нейтрализации токсина у мышей (обнаружение ботулотоксина в крови, фильтрате рвотных масс и пр.). Выделение клостридий путём посева на питательные среды крови, промывных вод, рвотных масс, испражнении и мочи больных, а также подозрительного продукта. Примечание: материал для исследования берется до начала серотерапии. III. ТЕРАПИЯ Техническое обеспечение Зонд для промывания желудка, кружка Эсмарха, наконечник , штатив, система для капельного вливания растворов, шприцы и иглы для внутривенных, внутримышечных, подкожных инъекции, поливалентная противоботулиническая сыворотка, стерильная посуда для забора материала от больного. Тактика: поместить больного на кровать, придав возвышенное положение верхней половине туловища (грудной клетке); рассчитать дозу противоботулинической сыворотки в зависимости от степени тяжести болезни и выбрать способ её введения. Во время определения чувствительности к чужеродному белку по внутрикожной пробе подготовить посуду для забора материала промывных и клизменных вод, крови (10,0) на ботулизм. Лечение Немедленно сделать обильное зондовое промывание желудка 2-5% раствором гндрокарбоната натрия и высокую сифонную клизму для удаления из пищеварительного тракта остатков пищи. Ввести через зонд 30 г сульфата магния в 2 стаканах воды. Дать больному внутрь адсорбент — 20-30 г карболена в 1/2 стакана тёплой воды. Специфическая дезинтоксикация: Вводится поливалентная сыворотка типа А, С, Е — по 10.000 ME, В — 5000 ME. Вводить предварительно подогрев её до 37°, внутримышечно —- при лёгких и среднетяжёлых формах болезни, внутривенно при тяжёлом течении (2 дозы). Сыворотка разводится в 10 раз в физиологическом растворе. Последующее введение сыворотки производится через 8-12 часов в том же количестве (3 доза) внутримышечно — при средней тяжести болезни, последующие введения производятся ещё 1-2 дня однократно. Катетеризация мочевого пузыря и зондовое питание — по показаниям. Примечание: как только устанавливается тип возбудителя, вводится соответствующая моновалентная сыворотка. При возникновении аллергических реакций назначается преднизолон 30 мг и более, внутримышечно, внутривенно. Неспецифическая дезинтоксикация: глюкоза 5% - 500,0, изотонический раствор хлорида натрия 500,0, кокарбоксилаза 100 мг, внутривенно капельно. Аскорбинат натрия 5 % - 10,0. Гемодез 200,0-400,0 внутривенно капельно (или неокомпенсан, декстраны, плазма). Глюкокортикоиды, гепарин, сердечные, мочегонные — по показаниям. Этиотропная терапия: левомицетин 0,5 — 4-6 раз в сутки внутрь, или левомицетина сукцинат натрия по 1,0 — 2-3 раза внутримышечно, или тетраолеан по 0,1 — 2-3 раза в день внутримышечно. Стимуляции развития активного иммунитета — введение нативного анатоксина в дозе 2 мл (по 0,5 мл типов А, В. С, Е) 3 раза с интервалами в 5-7 дней. Примечание: сыворотка и анатоксин вводятся в разные участки тела разными щприцами и иглами. АТФ или фосфобион по 1-3 мл совместно с кокарбоксилазой (100 мг) в течение 8-12 дней. При агонии мочевого пузыря производится катетеризация мочевого пузыря, измеряется диурез. При парезе кишечника, глотки, мочевого пузыря производится зондовое питание через назогастральный зонд, промывание желудка 1-2 раза в сутки .сифонные клизмы 1 раз и сутки, прозерин 0,05% - 1 мл внутримышечно, стрихнина нитрат 0.1% 1 мл внутримышечно, лазикс 20% — 2-4 мл внутривенно (под контролем катетера) или маннитол 15% — 300,0 внутривенно капельно. Уход, профилактика пневмонии пролежней. При прогрессирующем расстройстве дыхания назначается аналептическая смесь 1 мл внутримышечно или внутривенно. Вызов реанимации. Искусственное дыхание — ручное, «рот в рот», аппаратное. Перевод на управляемое дыхание (в реанимационной палате). Контрольные вопросы Какие клинические проявления свидетельствуют о наступлении неотложного состояния при ботулизме? Какие лабораторные методы исследования могут подтвердить диагноз ботулизма? Какая патогенетическая терапия является неотложной при всех формах ботулизма независимо от тяжести? Средства специфической и этиотропной терапии ботулизма? С какими заболеваниями необходимо дифференцировать ботулизм? БРЮШНОЙ ТИФ КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ . I. Патологические процессы «узурация» сосудистой стенки в результате язвенного процесса в кишечнике; общие нарушении свертывающей системы крови: тромбоцитопения, тромбоцитопатия, снижение трмбопластиновой и повышение антитромбопластиновой активности. способствуют также кровотечению: а) стаз (в результате падения тонуса сосудов), б) повышение их проницаемости, в) метеоризм, г) в ряде случаев — повышенная перистальтика кишечника. II. Диагностика Клинические критерии: Появление крови в испражнениях после длительной лихорадки. По характеру стула оценивается массивность кровотечения и время его начала. Если от начала кровотечения прошло не более часа — видна примесь жидкой крови, а позже — сгустки крови. Через 6- 12 часов появляется дегтеобразный стул типа «мелены». При отсутствии стула — «симптом вишнёвогопальца» при ректальном исследовании. Субъективные данные: При массивном кровотечении наблюдаются слабость, головокружение, жажда, сухость во рту; первоначально возможно мнимое улучшенье самочувствия. Объективные данные: Кожные покровы и слизистые бледные. Холодный липкий пот. Часто отмечается температурный врез (соответствует транзиторному критическому снижению температуры тела). Исчезает симптом относительной брадикардии, характерный для брюшного тифа. Отмечается частый малый пульс, появляется глухость сердечных топов, падает артериальное давление. Лабораторные критерии: Падение содержания гемоглобина и количества эритроцитов, снижение показателя гематокрита, уменьшение числа тромбоцитов. В кале — положительная реакция Грегерсена. III. Терапия Техническое обеспечение: Система для переливания крови, пузыри со льдом. Тактика: Строгий постельный режим на весь период болезни до стойкой нормализации стула и температуры. Подвешивается холод на живот. В первые 12-16 часов диета должна быть голодной. Разрешается пить холодный сладкий чай. Если в течение суток признаков повторного кровотечения нет, в диету включаются яйца (сырые пли всмятку), сметана, протёртый овощной суп. На вторые сутки дают творог, овсяный отвар, слизистые каши, остужённый кисель, паровые котлеты. С 3-го дня переходят на стол 4-а. При потере крови свыше 800 мл, значительной анемии — эритроцитарная масса, цельная кровь дробными дозами. Лечение: Лечение проводится на фоне этиотропной терапии (левомицетин или ампициллин). В первые сутки кровотечения назначается гемостатическая губка внутрь. Дробное переливание одногруппной крови. Лучшим гемостатическим эффектом обладает свежая кровь, в дозе 50-100,0 внутривенно. Объём переливаемой крови устанавливают с учётом гематокрита и расчёта объёма циркулирующей крови. Переливание плазмы, тромбомас- сы (при резкой тромбоцитопении), кровезаменителей. Гемостатики: викасол в/м по 1 мл 1% р-ра до 3 раз в сутки в тяжёлых случаях (действие препарата начинается через 12-18 часов после введения). Кальция глюконат, хлорид — 10% раствор но 20-40 мл в сутки в/в. Медицинский желатин вводят в/в в виде 10% р-ра до 50 -70 мл в сутки. Дицинон назначают в/м 12,5% раствора по 2-4 мл в сутки. Инъекция аминокапроновой кислоты не показана, поскольку повышение фибринолитической активности при брюшном тифе практически не регистрируется. Назначение сердечно-сосудистых средств ограничивается и строго контролируется, так как чрезмерное повышение тонуса сосудов способствует кровотечению. Только при существенном нарушении функции сердечно-сосудистой системы в первые два дня осложнения назначается коргликон по 0,3-0,5 мл на глюкозе. Витаминотерапия проводится но общепринятым схемам, количество аскорбиновой кислоты увеличивается до 1,2-1.5 г в сутки. При развитии кишечного кровотечения на фоне эндотоксического шока - дополнительно назначаются большие дозы кортикостероидов; преднизолон применяется в дозе не менее 15-30 мг/кг веса больного в течение 3-6 часов внутривенно капельно. Общий уход; кожу 5-6 раз в сутки протирают камфорным спиртом, по 3-4 раза в день слизистую рта обрабатывают метиленовым спиртом. К животу подвешивают пузырь со льдом. |