Алгоритмы. Алгоритмы экзамен. Бронхиальная астма Диагностические критерии синдрома бронхоспазма
 Скачать 1.52 Mb.
|
|
Оказание неотложной помощи при отравлении алкоголем Цель: прекращение попадания яда в организм, выведение яда из организма. Ресурсы: Тонометр, фонендоскоп, таз, стерильный желудочный зонд, вазелин, воронка, одноразовый шприц, ватный шарик, 70% этиловый спирт, резиновый жгут, перчатки, пинцет в дезрастворе, лоток. Препараты: Кордиамин 2 – 4 мл раствор Физиологический раствор Натрий гидрокарбонат 400 мл 4% раствор Натрий тиосульфат 10 мл 30 % раствор Аскорбиновая кислота 2 мл Реланиум 2 мл Глюкоза 20 мл 40% раствор Алгоритм действий: 1Промыть желудок 2Прием антидота: дать нюхать нашатырный спирт 3Ввести подкожно 2 – 4 мл кордиамина 4Ввести в\в капельно 400 мл 4 % раствор натрий карбонат 5Ввести в\в 10 мл 30% раствор натрий тиосульфат 6Ввести в\в 5 мл аскорбиновой кислоты 7Ввести в\в 2 мл реланиум 20 мл 40% раствор глюкозы 8Срочно госпитализировать токсикологическое отделение 9Транспортировать лежа на боку на носилках. Гипогликемическая кома Гипогликемическая кома Приступы гипогликемии возникают, как правило, внезапно. Легкая гипогликемия проявляется потливостью, сердцебиением, тахикардией, побледнением или покраснением лица, острым чувством голода, небольшим познабливанием, общей резкой слабостью, головокружением. По мере нарастания гипогликемии перечисленные симптомы нарастают. Больные становятся возбужденными, агрессивными, тревожными, не могут концентрировать внимание. Сознание становится спутанным, речь несвязанная. Появляется головная боль, Тонус мышц нарастает, часто появляются тонические и клонические судороги (с преобладанием тонуса разгибателей). Сухожильные и периостальные рефлексы повышены. Нередко появляются патологические рефлексы Бабинского. Зрачки широкие. Тонус глазных мышц нормальный или увеличен. Температура тела нормальная. Дыхание нормальное. Запаха ацетона изо рта нет. Пульс в норме или учащен. При отсутствии должного лечения развивается глубокая кома. Наступает адинамия и арефлексия. Понижается температура тела. Прекращаются судороги. Кожные покровы влажные, дыхание поверхностное, зрачки узкие, реакция на свет и корнеальные рефлексы отсутствуют, АД снижено, тахикардия. Содержание сахара в крови снижено до 2,0 мМоль/л и ниже. Неотложная помощь Пациент в сознании: - дать сладкий чай, ложку меда, сахара и покормить по желанию. Пациент без сознания: доложить врачу и по его назначению в/в ввести 40 % р-р глюкозы – 40,0-60,0мл; п/к или в/м введение кордиамина 2,0 мл, 10% р-р сульфакамфокаина 2,0 мл. После появления сознания: - покормить пациента или дать сахар (1-2 куска) или выпить сладкий крепкий чай, съесть 100,0 белого хлеба - объяснить пациенту или его родственникам, что максимальный эффект от введения дозы простого инсулина быстрого действия наступит через 15-30 минут после введения провести беседу о необходимости приема пищи после введения инсулина быстрого действия обучить пациента или его родственников вводить инсулин подкожно и соблюдать правила введения. Отравление кислотой Диагностические критерии ожоги кожи, ротоглотки, гортани, пищевода, желудка, рвота с примесью крови, болевой синдром, бронхоспазм, нарушение дыхания, глотания, гиперсаливация, рвота, диарея, угнетение сознания, метаболический ацидоз, Оказание неотложной помощи при отравлении кислотами и щелочами. Цель: Прекращение попадания яда в организм, выведение яда из организма. Ресурсы:Тонометр, фонендоскоп, таз, клеенка, вода, стерильный желудочный зонд, вазелиновое масло, воронка. Стерильный материал: Одноразовые шприцы, ватные шарики, спирт этиловый 70%, резиновый жгут, перчатки, пинцет в дезрастворе, лоток, Лекарственные препараты: Фентанил 1 мл. Преднизолон 120 мг Атропин 0,1% -1 мл Димедрол 1%- 1 мл Кальция глюконат 10% -10 мл Эуфиллин 2,4 %-10 мл Раствор натрия гидрокарбоната 4% - 400 мл Реополиглюкин 400 мл Алгоритм действий: 1 Промыть желудок. 2 Ввести в/м 1 мл фентанила - при болевом синдроме. 3 Ввести в/в 120 мг преднизолона. 4 Ввести п/к 1 мл 0,1% раствора атропина. 5 Ввести в/м 1 мл 1% раствора димедрола. 6 Ввести в/в 10 мл 10% раствора кальция глюконата. 7 Ввести в/в 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина 8 Ввести в/в капельно 400 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната. 9 Ввести в/в капельно 400 мл раствора реополиглюкина 10 Срочно госпитализировать в токсикологическое отделение 11 Транспортировать лежа на боку на носилках.
Мероприятия скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе 1. Реанимационные мероприятия при нарушении витальных функций (обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, адекватного дыхания и кровообращения). 2. Обеспечение венозного доступа. 3. Аналгезия (при выраженной боли — наркотические анальгетики в возрастных дозах). 4. Зондовое промывание желудка водой (после предварительного обезболивания): ■ промывание желудка беззондовым методом категорически противопоказано; ■ промывание желудка растворами щелочей категорически противопоказано; ■ наличие примеси крови в промывных водах не является противопоказанием к продолжению манипуляции 5. Преднизолон в дозе 5 мг/кг внутривенно болюсно. 6. Инфузия 0,9% раствора натрия хлорида в дозе 10 мл/кг за час. 7. Мониторинг витальных функций. УКСУС Жалобы: тошнота, рвота, жидкий стул (нередко с кровью); боли в горле, по ходу пищевода, эпигастрии; затрудненное дыхание, повышенное слюноотделение; общая слабость, жажда. Физикальное обследование: психомоторное возбуждение, экзофтальм, следы ожога на коже подбородка, шеи; гиперемия, отек слизистой ротовой полости, зева, гортани; гиперсаливация, выраженный рвотный рефлекс; бледность, сухость кожных покровов; осиплость голоса, затрудненное дыхание; аускультативно в легких ослабленное дыхание, сухие и влажные хрипы; при отеке легких - разнокалиберные хрипы; тахикардия, гипотензия; болезненность в эпигастрии при пальпации; увеличенная печень, положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон; гипертермия, жидкий стул (возможно с кровью); олигоанурия. На догоспитальном этапе лечение проводят по четырем основным направлениям: 1. Коррекция витальных нарушений. 2. Мероприятия по удалению невсосавшегося яда. 3. Мероприятия по удалению всосавшегося яда. 4. Введение антидотов. Кардиогенный шок Диагностические критерии Головокружение, “туман перед глазами”, сердцебиение, ощущение перебоев в области сердца, загрудинные боли, удушье. Серый цианоз или бледно-цианотичная, “мраморная”, влажная кожа, акроцианоз Спавшиеся вены. Холодные кисти и стопы Нарушения сознания: заторможенность, спутанность, реже – возбуждение Олигурия (снижение диуреза менее 20 мм/ час, при тяжелом течении - анурия) Снижение систолического артериального давления менее 90 – 80 мм рт.ст. Снижение пульсового артериального давления до 20 мм рт.ст. и ниже. Перкуторно: расширение левой границы сердца при аускультации тоны сердца глухие, аритмии, тахикардии, протодиастолический ритм галопа (симптом выраженной левожелудочковой недостаточности). Дыхание поверхностное, учащенное. Алгоритм действий. 1Уложить пациента с приподнятыми под углом 20º нижними конечностями. 2Подать увлажненный кислород. 3Обезболивание: морфин 2-5 мг в/в, повторно через 30 мин или фентанил 1-2 мл 0,005% раствора (0,05- 1,0 мг с дроперидолом 0,25 % 2,0 вв) 4Ввести гепарин 5000 ЕД в/в струйно 5Дать аспирин 0,25 г разжевать и проглотить 6Ввести натрия хлорид 400 мл 0,9% раствора в/в капельно за 10 мин. 7Ввести дофамин 4%-200 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно. 8Ввести добутамин (250 мг развести в 10 мл физ р-ра + 5% р-р глюкозы - 400 мл) в/в капельно 5—20 мг/ мин. 9Госпитализировать в реанимационное отделение стационара или палату интенсивной терапии кардиологического отделения. 10 Траспортировать лежа на носилках с приподнятым головным концом или в полусидячем положении. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ 1 – 7 Использование ингалятора (небулайзер). Показания (применение). Техника. Небула́йзер (от лат. nebula — туман, облако) — устройство для проведения ингаляции, Механизм действия небулайзера основан на дисперсном распылении лекарственного средства, которое через маску или дыхательную трубку подаётся больному. Благодаря тому, что вещество распыляется на сверхмалые частицы, лекарственное средство попадает во все отделы дыхательной системы и быстро усваивается. В небулайзерной терапии используются: препараты для разжижения мокроты и улучшения отхаркивания (острый и хронический бронхит; пневмония; ХОБЛ; бронхиальная астма с затруднением отхождения мокроты) — Амброгексал, Амброксол, Лазолван, Амбробене, Флуимуцил, Ацетилцистеин - муколетики препараты, расширяющие бронхи, снимающие бронхоспазм (ХОБЛ; бронхит, в том числе обструктивный; бронхиальная астма (эндогенная, аллергическая); некоторые виды пневмонии; ларингит.) — Беродуал, Вентолин, Беротек, Сальбутамол, Саламол гормональные препараты, обладающие многосторонним действием, в первую очередь противовоспалительным и противоотечным (бронхиальная астма, требующая поддерживающей терапии ГКС; ХОБЛ) — Будесонит, Пульмикорт, Буденит противоаллергические препараты (поллиноз, аллергический ринит в том числе сезонный и/или круглогодичный) — Кромогексал антибиотики для уничтожение бактерий-возбудителей заболеваний и присоединенных инфекций (бронхит, трахеит, пневмония, катаральный и гнойный отит, гайморит, синусит) — назначенный врачом антибиотик + Флуимуцил слабощелочные и солевые растворы для увлажнения слизистых оболочек с целью ускорения процесса выведения мокроты: физраствор, раствор сода-буфер. использование лекарств в минимальных эффективных дозах. Снижение доз лекарств, поступающих в организм особенно важно для сильнодействующих и гормональных препаратов, меньше доза — меньше побочных эффектов. непрерывная в течение сеанса подача малых доз лекарства, в отличие от разовой, но ударной дозы в спреях-ингаляторах — намного выше эффективность. позволяет, в отличие от дозирующих аэрозольных ингаляторов, вводить во все органы дыхания (нос, бронхи, легкие) лекарственные препараты в чистом виде, без всяких примесей (растворители или несущие газы), что также снижает нагрузку на лёгкие и уменьшает вероятность побочных эффектов. можно использовать в любом возрасте, так как от пациента не требуется выполнять какие-либо осознанные действия, например, нажимать на баллончик ингалятора на вдохе, что особенно важно у детей младшего возраста. нет необходимости выполнять сильный вдох — важно в случаях тяжелого приступа бронхиальной астмы, а также у лежачих больных, пациентов в детском, пожилом возрасте или с особенностями развития. Что нельзя использовать для ингаляций: Суспензии и растворы, от которых остается осадок. Отвары и настои трав. Растворы эуфиллина, папаверина, димедрола. Небулайзерная камера состоит из 4 элементов. Резервуар для лекарственных средств. Отбойник. Крышка небулайзерной камеры. Заглушка. Для корректной работы небулайзера необходимо поместить отбойник внутрь резервуара — без него лекарство не превратится в аэрозоль, а ингаляция не будет иметь смысла. Когда вы установите отбойник, залейте лекарство в резервуар, закройте крышку и подсоедините воздуховодную трубку. Резервуар собран. Осталось подобрать подходящую насадку для ингаляции: мундштук, маску для взрослого или для ребёнка.  Недостатками небулайзеров являются [3]: • недостаточная портативность; • высокая стоимость; • более длительное время ингаляции; • необходимо электропитание; • возможно микробное загрязнение оборудования; • не все лекарственные средства есть в жидкой форме; • перед использованием надо приготовить раствор; • необходимость в уходе за прибором (дезинфекция, чистка, регулярный технический осмотр); • некоторые ЛС раздражают дыхательные пути. В настоящее время в зависимости от вида энергии, превращающей жидкость в аэрозоль, различают три основных типа небулайзеров: • ультразвуковые - использующие энергию колебаний пьезокристалла; • струйные или компрессорные, пневматические - использующие струю газа (воздух или кислород); • мэш-небулайзеры, в которых энергия ультразвуковых волн направлена на сетчатую мембрану, через которую проходит раствор лекарственного средства. ПРАВИЛА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НЕБУЛАЙЗЕРОВ • Ингаляции проводят не ранее, чем через 1-1,5 ч после приема пищи и физической нагрузки. • До и после ингаляций в течение 1 часа запрещается курение. • Одежда не должна стеснять шею и затруднять дыхание. • Перед процедурой нельзя принимать отхаркивающие средства, полоскать глотку растворами антисептических средств. Рекомендуется прополоскать рот и глотку кипяченой водой комнатной температуры. • Перед ингаляцией необходимо проверить срок годности ЛС. Аптечная упаковка со средством должна храниться в холодильнике (если нет других указаний) в закрытом виде. ЛС необходимо использовать в течение двух недель после вскрытия упаковки; дату начала использования желательно записать на флаконе. • Использовать в качестве растворителя стерильный физиологический раствор, для заправки ингаляционного раствора - стерильные иглы и шприцы. Запрещается использовать водопроводную, кипяченую, дистиллированную воду, а также гипо- и гипертонические растворы. • Рекомендуется использовать объём наполнения небулайзера 2-4 мл; первоначально в камеру небулайзера заливается физиологический раствор, а затем добавляется необходимая доза ЛС. Перед началом ингаляции приготовленный раствор рекомендуется подогреть на водяной бане до температуры не менее +20°С. Отвары и настои трав можно применять только после тщательной фильтрации. Хранить приготовленный раствор можно в холодильнике не более суток. • Поток «рабочего» газа должен составлять 6-8 литров в минуту (при использовании компрессоров данный параметр уже задан). • Ингаляции следует принимать в спокойном состоянии, не отвлекаясь разговорами и чтением. Во время ингаляции пациент должен находиться в положении сидя и держать небулайзер вертикально. • Во время ингаляции стараться дышать глубоко, медленно, через рот (особенно важно при использовании маски), стараться задерживать дыхание на 1-2 секунды перед каждым выдохом (это часто неосуществимо у тяжёлых пациентов; им рекомендуют дышать спокойно, равномерно), выдохнуть через нос. • При заболеваниях носа, околоносовых пазух, носоглотки вдох и выдох осуществляются через нос спокойно, без напряжения. • Так как частое и глубокое дыхание может вызвать головокружение, рекомендуется делать перерывы в ингаляции на 15-30 сек. • Продолжать ингаляцию, пока в камере небулайзера остается жидкость (обычно около 5-10 мин), в конце ингаляции - слегка поколачивать небулайзер для более полного использования лекарственного средства, допускается добавление в конце ингаляции 1 мл физиологического раствора для уменьшения потерь лекарственного средства (оседание его на стенках камеры). • После ингаляции стероидных средств и антибиотиков необходимо тщательно полоскать рот. • Оставшиеся в резервуаре после ингаляции растворы (остаточный объем) для последующих ингаляций не пригодны. • После ингаляции необходимо промывать небулайзер чистой, по возможности, стерильной водой, высушивать, используя салфетки, не оставляющие волокна, или струю газа (фен). Все части ингалятора, имевшие контакт с ЛС или ртом пациента необходимо промывать горячей водой с добавлением моющего раствора и затем тщательно промыть водой [5]. Допускается обработка частей небулайзера в посудомоечной машине. В условиях лечебного учреждения для первичной санитарной обработки небулайзера необходимо его разобрать, промыть насадки теплой водой, просушить (пользоваться щеткой нельзя). В дальнейшем небулайзер и насадки стерилизуются в автоклаве при 120°С и 1,1 атмосфере. Возможна обработка с использованием растворов дезинфицирующих средств согласно инструкции. Техническая инспекция небулайзеров осуществляется 1 раз в год. Частое промывание небулайзера необходимо для предотвращения кристаллизации Л С и бактериального загрязнения [5]. Категорически запрещается прочищать отверстие небулайзера иглами, проволокой - изменение его диаметра ведёт к потере необходимой дисперсности аэрозоля и, соответственно, снижению эффективности ингаляций. 5. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ НЕБУЛАЙЗЕРОВ Абсолютных показаний к применению небулайзеров относительно немного. Они должны использоваться, когда [55]: S лекарственное вещество не может быть доставлено в дыхательные пути при помощи других ингаляторов, т.к. существует достаточно много ЛС (антибиотики, муколитики, сурфактант, анестетики и др.), для которых не создано дозированных или порошковых ингаляторов или других способов назначения ЛС не существует (например, для Дорназы-альфа); S необходима доставка ЛС в альвеолы (например, пентамидин д ля профилактики или лечения пневмоцистной пневмонии, препараты сурфактанта); S тяжелое состояние (выраженное диспное, частое поверхностное дыхание) или возраст пациента (дети до 3 лет и старики с выражеными дискинезиями) не позволяют правильно использовать портативные (дозированные) ингаляторы. O'Donohue [59] предлагает следующие объективные критерии, требующие использования небулайзера для проведения ингаляций: • снижение инспираторнои жизненной емкости менее 10,5 мл/кг (например, < 735 мл у пациента массой 70 кг); инспираторный поток менее 30 л/мин; неспособность задержать дыхание более 4 секунд; • двигательные расстройства, нарушения сознания. Все остальные показания для небулайзерного введения ЛС являются относительными (т.е. небулайзер можно заменить другими ингаляционными системами) [5]: ■ S Необходимость использования большой дозы ЛС. В случае тяжелого состояния пациента требуется большая доза ЛС и повышение его депозиции в дистальных отделах дыхательных путей, чего нельзя достигнуть при использовании ДАИ. S Предпочтение пациента S Практическое удобство Несмотря на то, что эффективность использования ДАИ со спейсером и небулайзера приблизительно одинаковы во многих ситуациях, использование небулайзеров является более простым методом терапии, не требует обучения пациента дыхательному маневру и контроля врача за техникой ингаляции. Небулайзер помогает быть уверенным, что пациент получает правильную дозу лекарственного средства. Противопоказания к использованию небулайзеров • Кровохарканье и легочное кровотечение. • Спонтанный пневмоторакс на фоне буллёзной эмфиземы лёгких. • Травматический пневмоторакс. • Сердечная недостаточность тяжелой степени. • Индивидуальная непереносимость ингаляционной формы медикаментов. |