Царенко С.В. - Практический курс ИВЛ. Царенко С. В. Практический курс ивл
 Скачать 0.72 Mb.
|
|
Глава 11. Особенности применения ИВЛ при различных клинических ситуациях В этой главе будут описаны оптимальные режимы вентиляции при различных нозологических формах. В значительной мере материал является обобщением сведений, уже упоминавшихся при описании режимов вентиляции. 11.1. ИВЛ при ОПЛ и ОРДС Острое повреждение легких (ОПЛ) и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) - это проявления разной степени тяжести поражения легких. Этиология ОРДС разнообразна и позволяет разделить синдром на два типа: первичный (легочный) и вторичный (внелегочный). Прямое повреждение легких при травме грудной клетки, тяжелой пневмонии, вдыхании раздражающих газов вызывает развитие первичного ОРДС. Заболевания и повреждения живота, сепсис, поражения мозга приводят к вторичному ОРДС. Исходя из практических целей внелегочный (вторичный) ОРДС можно разделить еще на два подтипа. Первый связан со сдавлением легких гемо- и пневмотораксом, а также сместившейся вверх из-за нарастания внутрибрюшной гипертензии диафрагмой. Второй подтип характеризуется массивным поражением эндотелия сосудов легких при воздействии воспалительных медиаторов и других агрессивных факторов. Возникает этот подтип ОРДС при панкреонекрозе, сепсисе, черепно-мозговой травме, жировой эмболии, после перенесенного тяжелого шока и массивных гемотрансфузий. Описанные типы и подтипы ОРДС имеют разный прогноз. Кроме того, при них различается и эффективность лечебных мероприятий. Характерными признаками дистресс-синдрома являются двусторонние инфильтраты на прямой рентгенограмме легких и снижение отношения pO 2 /FiO 2 , называемого кратко отношением P/F. Уменьшение отношения ниже 300 мм рт. ст. является признаком ОПЛ, ниже 200 мм рт. ст. - ОРДС. Обязательным условием для диагностики ОПЛ и ОРДС является отсутствие инструментальных и клинических признаков лево-желудочковой недостаточности. Указанные признаки в настоящее время подвергаются критике. Не всегда очевидна двусторонность поражений, отношение P/F является весьма динамичным показателем, и, как правило, затруднительной бывает диагностика сердечной недостаточности. Согласно современным представлениям [Ware L. В., Mat-thay M. А., 2000], синдром имеет определенную стадийность развития. Первая (I) стадия характеризуется развитием макро-и микроателектазов. Выключение альвеол из газообмена приводит к прогрессирующему снижению оксигенации артериальной крови. Во II стадии в спавшихся альвеолах нарушается выработка сурфактанта. Кроме того, из-за измененной проницаемости сосудов жидкость из плазмы крови поступает в стенки альвеол и в их просвет. Из-за действия силы тяжести наибольшее скопление жидкости и ателектазированных альвеол отмечается в нижележащих отделах легких. В связи с этим при компьютерной томографии легкие больного выглядят как губка, смоченная водой (sponge lung) [Bone R., 1993]. Из-за того что объем функционирующих альвеол при прогрессировании ОРДС существенно снижается, такие легкие получили еще одно название: "легкие ребенка" - baby lung [Gattinoni L., PesentiA., 1987]. Указанное название подчеркивает тот факт, что в процессе газообмена принимает участие лишь небольшая часть легочной паренхимы. В связи с этим вдуваемый респиратором дыхательный объем распределяется только в функционирующих участках. Это может вызывать их перерастяжение и избыточное повышение давления. В результате безопасные для здоровых легких дыхательный объем и давление могут приводить к баро- и волюмотравме во II стадии ОПЛ и ОРДС. В III стадии одни альвеолы постепенно восстанавливают воздушность и свои функции, другие - замещаются фиброзной тканью. Практический вывод из сказанного следующий: повреждающие факторы, действующие на легкие при проведении ИВЛ, различаются в зависимости от стадии ОРДС. В связи с этим на разных стадиях синдрома отличаются и подходы к проведению респираторной поддержки. 11.1.1. Первая стадия ОРДС - маневры рекрутмента легких В I стадии ОРДС наиболее опасной является ателектотравма. При проведении ИВЛ повторяются циклы раскрытия и закрытия альвеол. Создающаяся при этом деформация альвеол приводит к их повреждению. Задачей ИВЛ на первом этапе ОРДС является раскрытие спавшихся альвеол (рекрутмент) и поддержание их в этом открытом состоянии. ИВЛ проводят в режимах Pressure Control или BIPAP. При стабильном дыхательном паттерне больного можно пользоваться также режимом PRVC. Предпочтительный алгоритм - Assist Control. Примерные установки респиратора в режиме Pressure Control: давление вдоха (P insp ) - 25-30 см вод. ст., время вдоха - 0,8- 1,1 с, базовая частота вдохов в алгоритме Assist Control- 12- 14 в 1 мин, PEEP - 10 - 15 см вод. ст., чувствительность - 3-4 см вод. ст., или 1,5-2 л/мин. Тревоги: верхняя граница МОД- 10 л/мин, нижняя граница МОД - 4 л/мин, верхний предел частоты дыхания - 35 в 1 мин, нижняя граница дыхательного объема - 3-4 мл/кг, нижняя граница давления в дыхательных путях - 20 см вод. ст., нижняя граница установленного PEEP - 7 см вод. ст. Величина FiO 2 - 0,4- 0,6. Если по результатам оценки газообмена приходится повышать FiO 2 , то концентрацию кислорода устанавливают на минимально возможном уровне, обеспечивающем р а O 2 60 мм рт. ст. и сатурацию гемоглобина в артериальной крови 90%. Идея рекрутмент-маневра заключается в том, что для открытия альвеол нужно однократное значительное повышение давления. Для поддержания альвеол в открытом состоянии необходимо гораздо меньшее давление. В связи с этим лучше один раз приложить высокое давление и затем сравнительно небольшими усилиями сохранить воздушность альвеол, чем "разлеплять" их слипшиеся стенки при каждом дыхательном цикле. Существует несколько способов рекрутмент-маневра. В клинической практике используются много разных алгоритмов, но наиболее часто применяются два следующих: путем увеличения давления и путем одновременного увеличения объема и давления. Для простоты назовем их "рекрутмент давлением" и "рекрутмент объемом". Для начала определим показания к рекрутмент-маневру и критерии его эффективности. Опыт работы позволяет рекомендовать использование раннего рекрутмента. Иными словами, не нужно дожидаться плотного слипания стенок альвеолы и далеко зашедших нарушений газообмена. Показанием к проведению маневра является уменьшение отношения P/F ниже абсолютного уровня 300 мм рт. ст. или более чем на 50 мм рт. ст. при исходных низких показателях оксигенации. При невозможности прямого анализа газов артериальной крови показанием к рекрутменту служит уменьшение величины пульсоксиметрии ниже 95% при ИВЛ воздухом и менее 97% при дополнительном использовании кислорода (FiO 2 0,4 и более). Критерии эффективности проведенного рекрутмент-маневра. • Увеличение отношения P/F на 50 мм рт. ст. и более, а также увеличение показаний пульсоксиметра до 99- 100%. • Возрастание динамической податливости легких на 20 - 30%. Если проводят рекрутмент- маневр с неизменной разницей между верхним и нижним давлением в дыхательных путях, то вместо динамической податливости можно ориентироваться на величину дыхательного объема: дыхательный объем в этом случае растет вместе с повышением комплайнса. Хотя в клинической практике используют в основном первый критерий, лучше об эффективности рекрумента судить по сочетанию обоих параметров. Любой рекрутмент-маневр включает следующие этапы: • подготовительный; • первичный рекрутмент; • поиск давления закрытия альвеол; • повторный рекрутмент; • окончательная оценка эффективности. Приведем вариант рекрутмент-маневра для респираторов с установкой P insp по отношению к нулю. Подготовительный этап Для обеспечения точности измерений и предотвращения несинхронности с аппаратом ИВЛ вводят седативные препараты и при необходимости - миорелаксанты. Перед выполнением маневра увеличивают темп инфузионной поддержки или дозы инотропных средств. При появлении признаков нестабильности гемодинамики маневр немедленно прекращают. Аппарат ИВЛ переключают в режим Pressure Control или BIPAP со следующими параметрами: давление на вдохе (P insp ) 30 см вод. ст., PEEP 10 см вод. ст. Отмечают значения дыхательного объема и динамической податливости. Устанавливают частоту дыхания для поддержания исходного МОД. Устанавливают отношение вдоха к выдоху 1:1. После 10 вдохов отмечают динамическую податливость и среднее значение дыхательного объема за последние три вдоха. Маневр 1 - открытие легких давлением (рис. 11.1, а) Рис. 11.1. Алгоритмы рекрутмента. а - рекрутмент давлением; б - рекрутмент объемом. Этапы рекрутмента: I - первичный рекрутмент; II - поиск давления закрытия альвеол; III - повторный рекрутмент; IV - окончательные установки. Первичный рекрутмент 1. Одновременно увеличивают и PEEP, и P insp на 3 см вод. ст. каждую из величин. Проводят ИВЛ в течение 10 вдохов, фиксируя дыхательный объем и динамическую податливость. Если произошло открытие альвеол, увеличиваются дыхательный объем и податливость. 2. Продолжают увеличение и PEEP, и P insp на 3 см вод. ст., оценивая величину дыхательного объема и податливости до тех пор, пока не появится тенденция к уменьшению дыхательного объема и податливости (признаки перерастяжения легких) или не будет достигнута величина PEEP 40 см вод. ст. и P insp 60 см вод. ст. (дальнейшее повышение считается опасным из-за баротравмы и нарушений гемодинамики) На каждом "шаге" повышения давления проводят 10 аппаратных вдохов. 3. После достижения уровней PEEP и P insp , при которых не происходит дальнейшего увеличения дыхательного объема и податливости, немедленно уменьшают давление в дыхательных путях. Давление снижают или до величин на предыдущем "шаге", или до PEEP 25 см вод. ст. и P insp 45 см вод. ст. (выбирают то, что меньше). Отмечают дыхательный объем и податливость после 10 вдохов. При этом легкие должны оставаться открытыми, значения дыхательного объема и податливости не должны существенно измениться по сравнению с максимально достигнутыми. Поиск давления закрытия альвеол Уменьшают PEEP и P insp с "шагом" 2 см вод. ст. (по 10 вдохов на каждом "шаге"), регистрируя дыхательный объем и податливость. Достижение уровня PEEP, при котором уменьшаются дыхательный объем и податливость, означает, что альвеолы закрылись. Указанный уровень PEEP называют давлением закрытия. Повторный рекрутмент Для повторного открытия альвеол нужно провести 10 вдохов при тех показателях PEEP и P insp , при которых были достигнуты значения максимального дыхательного объема и податливости при первичном рекрутменте. Окончательные установки Уменьшают PEEP до уровня, который выше на 2-3 см вод. ст. давления закрытия. Уменьшают P insp для достижения дыхательного объема 6- 8 мл/кг идеальной массы тела. Устанавливают величину FiO 2 0,4- 0,6. Если по результатам оценки газообмена приходится ее повышать, то концентрацию кислорода устанавливают на минимально возможном уровне, обеспечивающем р а O 2 60 мм рт. ст. и сатурацию гемоглобина в артериальной крови 90%. Маневр 2 - открытие легких объемом (см. рис. 11.1, б) Рис. 11.2. Кривая диссоциации оксигемоглобина. 1 - исходное значение SpO 2 в начале рекрутмента; 2 - значения SpO 2 при эффективном и 3 - при неэффективном рекрутментах. Первичный рекрутмент 1. Проводят "пошаговое" увеличение PEEP по 3 см вод. ст. и P insp - по 5 см вод. ст. На каждом "шаге" проводят ИВЛ в течение 10 вдохов, регистрируя дыхательный объем и динамическую податливость. Из-за перерастяжения легких указанные показатели могут постепенно уменьшаться. 2. Повышение PEEP и P insp осуществляют до тех пор, пока P insp не достигнет уровня 60 см вод. ст. (PEEP соответственно 28 см вод. ст.). 3. Уменьшают PEEP до 25 см вод. ст. и P insp до 45 см вод. ст., отмечают показатель податливости, который при эффективности маневра должен возрасти по сравнению с исходным. Поиск давления закрытия альвеол Уменьшают PEEP и P insp с "шагом" 2 см вод. ст. (по 10 вдохов), отмечая дыхательный объем и податливость. Достижение уровня PEEP, при котором уменьшаются дыхательный объем и податливость, означает, что произошло закрытие альвеол. Указанный уровень PEEP называется давлением закрытия. Повторный рекрутмент Для повторного открытия альвеол проводят 10 вдохов при P insp 60 см вод. ст. и PEEP 28 см вод. ст., Окончательные установки Уменьшают PEEP до уровня, превышающего на 2-3 см вод. ст. давление закрытия. Уменьшают P insp для достижения дыхательного объема 6 - 8 мл/кг идеальной массы тела. Устанавливают величину FiO 2 0,4 - 0,6. Если по результатам оценки газообмена приходится ее повышать, то концентрацию кислорода устанавливают на минимально возможном уровне, обеспечивающем р а O 2 60 мм рт. ст. и сатурацию оксигемоглобина в артериальной крови 90%. Первый метод рекрутмента привлекает тем, что на основании прикроватной оценки динамической податливости можно выбрать момент наибольшей податливости легких. В соответствии с традиционными представлениями о роли точек перегиба на статической кривой давление-объем указанный момент свидетельствует о достижении цели рекрутмент-маневра. Дальнейшее повышение давления приведет к перерастяжению альвеол. Однако, согласно современным представлениям, в этот момент все равно имеются альвеолы, которые могут быть открыты, но при условии приложения более высокого давления. Наши наблюдения большей эффективности второго способа подтверждают данную точку зрения. В связи с этим можно рекомендовать начинать с более "мягкого" первого варианта, а при его неэффективности перейти ко второму. Если состояние больного позволяет, то рекрутмент-маневр можно выполнять под контролем неинвазивного метода пульсоксиметрии. Для этого на подготовительном этапе постепенно снижают содержание кислорода во вдыхаемой смеси до тех пор, пока показатели пульсоксиметрии (SpO 2 ) не достигнут величины 94-95%. При этом значения SpO 2 находятся на нисходящей части кривой диссоциации оксигемоглобина (рис. 11.2). Очевидно, что небольшие изменения величины р а O 2 и соответственно отношения Р/ F будут существенно сказываться на величине SpO 2 . Рост SpO 2 после проведения рекрутмент-маневра до 99- 100% - один из признаков расправления альвеол, снижение до 90 -92% - симптом спадания или перерастяжения легочной паренхимы. При неэффективности обоих вариантов рекрутмент-маневра больного переворачивают на живот - в прон-позицию. Согласно теории "губчатых легких", перевод в прон-позицию вызывает открытие вентрально расположенных альвеол. Этих альвеол больше, чем дорсальных, поэтому переворот на живот улучшает оксигенацию и повышает отношение P/F. Удобным при проведении рекрутмента является использование графического анализа, отражающего изменения динамической податливости легких в процессе маневра. Еще один возможный алгоритм рекрутмента - построение кривой статической податливости путем медленного раздувания легких достаточно большим давлением. При этом, помимо определения точек перегиба кривой давление-объем, происходит фактически выполнение рекрутмент-маневра. Для оценки эффективности рекрутмент-маневра можно использовать капнографию выдыхаемого воздуха. При эффективном расправлении альвеол количество выдыхаемой углекислоты растет. При этом снижается величина градиента между напряжением углекислого газа в артериальной крови и в конечных порциях выдыхаемого воздуха. 11.1.2. Вторая стадия ОРДС - предупреждение баро и волюмотравмы Во II стадии ОРДС проведение ИВЛ преследует целью не допустить баро- и волюмотравмы легких. Для предупреждения баротравмы снижают давление плато вдоха в дыхательных путях (максимальный предел - 30 см вод. ст.). Величина дыхательного объема должна составлять 6 мл/кг идеальной массы тела больного (на практике чаще пользуются величиной 7- 8 мл/кг). Неизбежно развивающаяся при этом гипоксия считается приемлемой до уровня р а О 2 60 мм рт. ст., что соответствует сатурации гемоглобина в артериальной крови 90%. Допустимая величина гиперкапнии - 80 - 100 мм рт. ст. Концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси поддерживают на таком возможно низком уровне, который обеспечивает указанные величины р а O 2 и сатурации гемоглобина. Для улучшения оксигенации и поддержания функционирующих альвеол в открытом состоянии обязательно устанавливают высокий PEEP. Если модель респиратора не позволяет использовать вентиляцию по давлению, то можно применять режим Volume Control в алгоритме Assist Control. В этом случае особое внимание следует уделить максимально допустимому верхнему уровню давления (Р тах ), который не должен превышать 30 см вод. ст. Выбирают нисходящую форму потока. Если позволяет частота дыхания, для улучшения оксигенации можно установить ин-спираторную паузу (0,1- 0,3 с). Можно удлинить время вдоха, установив инвертное отношение вдоха к выдоху (1:1-2:1). Необходимо также использование высокого PEEP (не менее 8- 10 см вод. ст.). 11.1.3. Третья стадия ОРДС - учет неравномерности восстановления функций легких На последней стадии ОРДС следует учесть, что неравномерно восстанавливающиеся альвеолы имеют разную податливость. Приходящие к ним бронхи также имеют различную проходимость. Вследствие этого различным альвеолам нужно разное время на заполнение воздухом и на опорожнение. Если какие-то альвеолы не успеют к концу выдоха освободиться от воздуха, то новые порции, поступающие с очередным вдохом, могут их перерастянуть. Для предупреждения указанных негативных процессов рекомендуется уменьшить время вдоха и снизить PEEP до 3-4 см вод. ст. Отлучение от ИВЛ производят согласно общепринятым стандартам. 11.2. ИВЛ при острой бронхообструкции и ХОБЛ При проведении ИВЛ у больных с острой и хронической бронхообструкцией существует ряд общих проблем. Основной из них является затруднение как вдоха, так выдоха. Выдох затруднен в большей степени. Из-за этого часть дыхательного объема не успевает выйти из дыхательных путей и задерживается в легких. Развивается так называемая воздушная ловушка или дыхательная гиперинфляция. Величина функциональной остаточной емкости нарастает. Из-за увеличения ФОЕ дополнительный объем воздуха, поступающий на вдохе, повышает общий объем легких. Увеличение общего объема легких имеет три негативных последствия: 1. Снижение венозного возврата к правым отделам сердца, вплоть до остановки сердечной деятельности. 2. Смещение дыхательного объема выше по кривой (петле) давление-объем, что является функционально невыгодным и приводит к перерастяжению альвеол (рис. 11.3). 3. Смещение диафрагмы в каудальном направлении, что изменяет ее форму на более плоскую, чем в норме, и нарушает способность к сокращению. |