Частная дерматология
 Скачать 2.86 Mb.
|
Общая характеристика стрептококковой пустулыНефолликулярная пустула (фликтена), распространяется по периферии, покрышка вялая, берется в складку. Безболезненная, наполнена серозно-желтоватым содержимым. Исход — преимущественно эрозия, красноватая исчезающая пигментация. Импетиго стрептококковое Тильбери—Фокса Острое контагиозное заболевание кожи, вызываемое преимущественно патогенными стрептококками и проявляющееся появлением на теле и волосяном покрове поверхностных тонкостенных вялых пузырей (фликтен). Возбудитель: преимущественно β-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes). Бактерии вырабатывают экзотоксины, которые служат причиной эксфолиативной реакции кожи. Предрасполагающие факторы: детский возраст, несоблюдение личной гигиены, мелкие травмы, высокая температура и влажность окружающей среды, антисанитарные условия, зудящие дерматозы (нейродермит, почесуха, чесотка и др.), укусы насекомых, глистная инвазия, алкоголизм, сахарный диабет. Излюбленная локализация. Лицо, руки, шея. Клиническая картина. На открытых участках тела появляются уплощенные поверхностные тонкостенные вялые пузыри (фликтены) с мутноватым содержимым (иногда с примесью крови), окруженные венчиком эритемы. Фликтены быстро вскрываются с образованием эрозий, которые покрываются чешуйко-корочками или нетолстыми корками. После их отпадения образуется временная красноватая пигментация. Течение. Острое, эволюция обычно длится около недели; при распространенном поражении – несколько недель. Субъективные ощущения. Небольшой зуд. Варианты импетиго Тильбери-Фокса Кольцевидное импетиго– пустула, распространяясь по периферии, образует кольцевидные формы, с периферическим эритематозным венчиком. Буллезное импетиго – образуются крупные напряженные или дряблые пузыри с мутноватым содержимым, которые не имеют воспалительного венчика. Часто располагаются на пальцах кистей и стоп, вблизи ногтевых пластинок. Поверхностный панариций (турниоль) – пустулы располагаются в виде подковы вокруг ногтевой пластинки по ходу ногтевого валика; при периферическом росте происходит отторжение верхних слоев эпидермиса, при этом обнажается эрозия с серозно-гнойным отделяемым. Щелевидное импетиго (заеда, ангулит, инфекционный угол) – в углах рта образуется небольшая фликтена, затем эрозия с воротничком рогового слоя, корочка, трещина. Протекает хронически и сопровождается небольшой болезненностью. Встречается у лиц с привычкой облизывать губы, со слюнотечением. Дифференцируют с кандидозом углов рта (корочка не образуется), папулезным сифилидом (характерна инфильтрация в основании эрозии). Щелевидное импетиго нередко наблюдается вокруг носа и за ушными раковинами. Импетиго слизистых – на слизистых оболочках рта, носа, конъюнктивы в виде очагов появляются дряблые округлые пузыри, быстро вскрывающиеся; образовавшиеся эрозии быстро покрываются дифтероидным налетом. Лечение: спиртовые растворы анилиновых красок, 10 % борно-дегтярная мазь, мази с антибиотиками (мупироцин, бактробан, банеоцин и др.), “Дермозолон”, “Тридерм”, обтирание здоровой кожи вокруг очагов спиртовыми растворами салициловой (2%) и борной кислот (1-3%), левомицетина (1%). ЭктимаГлубокое язвенное поражение кожи, связанное с действием стрептококковой инфекции и возникающее на фоне сниженной иммунобиологической реактивности организма Предрасполагающие факторы: хронические болезни, алкоголизм, гиповитаминозы, зудящие дерматозы. Излюбленная локализация. Конечности; может появиться на любом участке тела. Клиническая картина. В дерме образуется небольшой узел, на вершине которого появляется маленький пузырек, превращающийся в плоский пузырь с мутно-геморрагическим содержимым, с инфильтрированным ярко-красным или синюшным основанием. Содержимое пузыря вместе с его покрышкой ссыхается в плотную коричневую корку, которая сохраняется около 2-х недель, а затем отпадает, оставляя рубцово-измененный участок. Обычно наблюдаются единичные, но иногда множественные элементы. Эктимы часто осложняются лимфангитами, лимфаденитами, реже – флебитами и абсцессами. Течение. Хроническое. Субъективные ощущения. Боль. Дифференциальный диагноз. Сифилитическая эктима (безболезненность, положительная RW), скрофулодерма, индуративная эритема Базена, лейшманиомы. Лечение:при множественных эктимах -антибиотики, гамма-глобулин, аутогемотерапия, инъекции витаминов В1, В6, витамины А, С, Р, стимуляторы лейкопоэза, иммунитета (тактивин, тималин и др.). Мази с антибиотиками, стимуляторами регенерации (мазь Микулича, «СП», ируксол и др.). АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ СТРЕПТОДЕРМИЙ В практической деятельности педиатры и дерматологи сталкиваются с неклассическими проявлениями стрептодермий, которые не укладываются в клинику приведенных выше форм. Нередко симптомы сухой формы стрептодермии (простой лишай), которые встречаются преимущественно у детей на открытых участках тела, воспринимаются как заболевание со стойкой потерей кожей пигмента меланина – витилиго. При неправильном уходе за ребенком в области ягодиц и прилегающих участках могут развиваться папулоэрозивные элементы с начальными высыпаниями в виде красноватых пятен, без типичных фликтен (пеленочный дерматит). Несоблюдение правил гигиенического ухода за детьми, наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет и др.), ослабляющих защитные функции организма, могут вызвать стрептококковые поражения кожи в виде обширных диффузных эрозивных очагов с явлениями гиперемии и мокнутия, схожими с проявлениями микробной экземы. Разновидности атипичных форм стрептодермий: простой лишай (эритематозно-сквамозная стрептодермия), папулезное сифилоподобное импетиго (пеленочный дерматит), острая диффузная стрептодермия. Простой лишай Простой лишай – «сухая» форма стрептодермии, без образования типичных фликтен. Развивается преимущественно у детей в осенне-зимний период (функциональный гиповитаминоз, световое голодание, фокальная инфекция и др.). Излюбленная локализация: лицо, верхние конечности. Клинические симптомы. Крупные пятна бледно-розового цвета, слегка шелушащиеся, с подчеркнутым фолликулярным аппаратом (как бы припудренные). После лечения остаются временные депигментированные пятна. Дифференциальный диагноз. Витилиго: депигментированные пятна не шелушатся, имеют четкие границы. Лечение. Мази с антибиотиками, комбинированные кортикостероиды, содержащие антибиотики (гиоксизон, дермозолон и т.п.), 3 % желто-ртутная мазь с добавлением резорцина и салициловой кислоты (1 %). При распространенных формах антибиотики внутрь (эритромицин), поливитамины, общее УФО. Рекомендуется ограничить углеводы, сладости. Папулезное сифилоподобное импетиго (пеленочный дерматит) Папулезное сифилоподобное импетиго - разновидность стрептококкового импетиго у детей до 1 года жизни. Развивается при нарушении правил гигиены и ухода за ребенком. Излюбленная локализация:туловище, кожа ягодиц, реже бедер, голеней. Клинические симптомы. Красноватые пятна до 1 см в диаметре с формирующимися на их поверхности воспалительными папулами, четко отграниченными от здоровой кожи (розового, красновато-синюшного оттенков). На поверхности папул возникают фликтены, которые эрозируются. Эрозии в диаметре меньше, чем папулы, кожа вокруг них воспалена и инфильтрирована. Дифференциальный диагноз. Сифилитические папулы: медно-красный цвет, четкие границы, плотность, безболезненность, отсутствие фликтен, перифокального воспаления; RW, РИТ, РИФ положительны; в эрозированных папулах обнаруживается бледная трепонема. Лечение. Здоровые участки кожи обрабатывают 1—2 % спиртовым раствором салициловой или борной кислоты, пораженные — 0,25% раствором нитрата серебра, 1—2 % раствором резорцина с последующими аппликациями мазей и паст, содержащих антибиотики, ксероформ, этакридина лактат, дерматол. Острая диффузная стрептодермия Острое ограниченное поражение кожи диффузного характера, вызванное стрептококками, к которому предрасполагают потливость, мацерация выделениями из гениталий, диабет, плохой уход и др. Излюбленная локализация. У взрослых на конечностях вследствие травматизации кожи (раны, ожоги) — “паратравматическая форма”; у детей — в складках — стрептококковая опрелость (интертриго). Клинические симптомы. Высыпание сливающихся фликтен, образующих сплошные эрозивные участки с фестончатыми очертаниями и венчиком отслаивающегося эпидермиса, явлениями отека, гиперемии, диффузным мокнутием, серозными корками, возможно образование свежих кольцевидных фликтен по периферии очага. У ослабленных больных наблюдаются изъязвления с серозно-гнойным и геморрагическим отделяемым, ссыхающимся в корки, явления лимфангита и лимфаденита. Нередки аллергические сыпи на отдаленных участках тела. Дифференциальный диагноз. Микробная экзема: четкие очаги, “серозные колодца”, выраженное мокнутие. Лечение. Примочки с подсушивающими дезинфицирующими растворами (этакридина лактат 1:1000, 0,25% раствор нитрата серебра, 1—2 % раствор резорцина). После стихания острых воспалительных явлений переходят на пасты (борно-цинко-нафталанная, Лассара), аэрозоли (оксикорт, дексакорт и др.), мази с антибиотиками (гелиомициновая, эритромициновая) и содержащие кортикостероиды (тридерм, лоринден С), мази и пасты с содержанием дегтя, серы, нафталана, АСД и другие. Непораженные складки у детей протирают 2 % салициловым спиртом, припудривают тальком с содержанием 1 % сульфата меди или 3—5 % борной кислоты. При явлениях лимфаденита, лимфангита ¾ антибиотики, при наличии пиоаллергидов ¾ гипосенсибилизирующая терапия. СТРЕПТОСТАФИЛОДЕРМИИ (СМЕШАННЫЕ ПИОДЕРМИИ) В ряде случаев течение стрептококковых фликтен осложняется присоединением стафилококковой инфекции. Элементы принимают гнойный характер, склонны к быстрому распространению по кожному покрову (вульгарное импетиго), покрываются гнойно-геморрагическими корками, изъязвляются (вульгарная эктима), протекают в виде диффузных эрозированных, инфильтрированных очагов (хроническая стрептостафилодермия). Разновидности стрептостафилодермии: вульгарное импетиго (стрептостафилококковое), вульгарная эктима, хроническая диффузная пиодермия. Вульгарное импетиго (стрептостафилококковое) Часто встречающаяся контагиозная форма импетиго, может носить характер эпидемической вспышки в детском коллективе. У взрослых встречается как осложнение при чесотке, вшивости, зудящих дерматозах. Излюбленная локализация: кожа лица, верхних конечностей, туловища. Клинические симптомы. На фоне гиперемии появляется фликтена с серозным содержимым, которое в течение нескольких часов принимает гнойный характер. Основание пустулы становится инфильтрированным, окружено венчиком эритемы. Покрышка пустулы вскрывается, образуется эрозия, отделяемое которой ссыхается в сочные “медовые” корки, нередко с наличием кровоточащих трещин. В течение недели корки отторгаются, обнажая эритематозные пятна, слегка шелушащиеся и постепенно исчезающие. Элементы импетиго склонны к периферическому росту, слиянию и могут принимать характер сплошных очагов. Дифференциальный диагноз: многоформная экссудативная эритема, вульгарный сикоз, истинная пузырчатка. Лечение - см. “Стрептококковое импетиго”. При обильной экссудации, гнойных корках проводят промывание элементов раствором калия перманганата 1:5000, применяют примочки с растворами этакридина лактата (1:1000), резорцина, танина (1%). После отторжения корок и подсыхания эрозий — линименты или масляные взвеси, мази, содержащие антибактериальные и противовоспалительные средства. Вульгарная эктима Ограниченное язвенное поражение кожи стрептостафилококковой этиологии, возникающее у лиц со сниженной реактивностью (хронические болезни, авитаминозы, алкоголизм и др.) Излюбленная локализация. Конечности. Клинические симптомы. На месте фолликулярной пустулы или инфильтрированной фликтены возникает пузырь с гнойно-геморрагическим содержимым, после вскрытия которого образуется язва округлой формы с валикообразными краями, кровоточащим дном, покрытым гнойно-слизистым некротическим налетом, ссыхающимся в корку. На месте отторгшейся корки выявляется язвенный дефект без признаков регенерации, который вновь заполняется коркой в результате образования некротических масс с примесью крови. Процесс может протекать вяло длительный период. При благоприятном исходе язва выполняется грануляциями и заживает рубцом. Дифференциальный диагноз: фурункул, сифилитическая эктима, скрофулодерма, чесоточная эктима, язвы при лейшманиозе. Дифференцируют также с гангренозной эктимой, которая в большинстве случаев вызывается синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa). В месте внедрения возбудителя образуется болезненная язва, которая быстро некротизируется в результате поражения сосудов. В центре язва покрывается черным струпом, а по ее периферии выявляется красный венчик. Развивается на фоне резкой нейтропении и длительной антибиотикотерапии (химиотерапии) у хирургических и онкологических больных; сопровождается септическим состоянием. Лечение. При вялом заживлении вульгарных эктим проводят их туширование 1 % раствором серебра нитрата, 2 % раствором протаргола; применяют мази “СП”, Микулича, “Солкосерил”, “Ируксол”, “Этоний”, “Мадекассол”. Проводят общепринятый туалет язвы. При множественных эктимах назначаются антибиотики, биостимулирующая терапия, витаминотерапия. Хроническая диффузная пиодермия Может развиться из очага затянувшейся острой диффузной стрептодермии или вялотекущего вульгарного импетиго (несколько месяцев). Излюбленная локализация: голени, стопы у лиц с гипостатическим синдромом (варикоз, тромбофлебит, перенесенные травмы и др). Клиническая картина. В очагах развивается выраженная инфильтрация кожи с синюшным оттенком, эрозированными участками, мокнутием и слоистыми желтовато-серыми корками. Контуры очага неправильных (фестончатых) очертаний с наличием венчика отслаивающегося эпидермиса. Очаги могут лихенифицироваться с наличием шелушения и напоминать картину бляшечного псориаза. Дифференциальный диагноз. Микробная экзема: “экзематозные колодца” и мокнутие в виде капелек росы. Лечение. Местная терапия не отличается от мероприятий, применяемых при микробной экземе. Проводится витаминотерапия (В1, В6, А, Е, С), назначаются антигистаминные средства, биостимуляторы, аутогемотерапия, иммуноглобулин, алоэ, торфот. Местное и общее УФО, лазеротерапия, УФОК, лучи Букки в упорных случаях. ХРОНИЧЕСКАЯ ГЛУБОКАЯ ПИОДЕРМИЯ Клиническая картина хронических форм глубокой пиодермии многообразна. Этиологическая роль пиококков и их ассоциации с другими гноеродными возбудителями (протей, синегнойная палочка и др.), микоплазмами, вирусами в возникновении этих форм пиодермии недостаточно выяснена. Приведенные ниже разновидности клинических форм хронической глубокой пиодермии встречаются редко, однако для них характерно упорное длительное течение, резистентность к терапии в связи с изменчивостью биологических свойств пиококков и их устойчивостью к антибиотикам, неясностью патогенетических иммуноаллергических нарушений в организме больных. |