Частная дерматология
 Скачать 2.86 Mb.
|
|
Неопределенная лепра (Lepra indeterminata, недифференцированная лепра). Эта нестабильная формы лепры характеризуется клинически ограниченными кожей и нервами изменениями, бактериологически - малым количеством или же отсутствием микобактерий лепры, гистологически - нехарактерными воспалительными реакциями, а иммунологически - в большинстве случаев слабо положительным или отрицательным тестом на лепромин. Кожные изменения. Они ассиметричны; гипо- или гиперпигментированные частично с небольшими воспалительными изменениями пятнистые очаги с анестезиями и ангидрозом. Поражаться могут ягодицы, шея, туловище и конечности. Лицо остается, как правило, непораженным. Изменения нервов. Эти изменения в смысле лепроматозного полиневрита с утолщением больных нервов являются важной частью этой формы лепры и приводят к параличам и ”когтистой” руке, а также к местным перфорирующим изъязвлениям на стопах. Лепра недифференцированная может длиться месяцами и годами. Случаются и спонтанные регрессии. Переход в лепроматозную лепру - ранее положительный тест на лепромин становится отрицательным - происходит достаточно часто, а в туберкулоидную лепру - редко. Лепроидных реакций практически не бывает. Диморфная лепра (пограничная лепра). Эта форма лепры редкая и рассматривается как фаза развития мажорной формы туберкулоидной лепры. Клинически она характеризуется изменениями на коже и нервах, бактериологически - постоянно большим количеством микобактерий лепры, гистологически - одновременно имеющимися рядом друг с другом туберкулоидными и лепроматозными тканевыми реакциями, а иммунологически - обычно отрицательным тестом на лепромин. Диморфная лепра находится между двумя полярными типами лепры: лепроматозной и туберкулоидной формами. Соответствующим образом меняются и клинические, бактериологические, гистологические и иммунологические показатели. При отсутствии лечения эта нестабильная форма лепры обычно переходит в лепроматозную форму, при лечении - в туберкулезную. Небольшие, часто ассиметричные кожные изменения - это сухие гипопигментированные пятна и отдельные крупные куполообразные узлы. Типичные высыпания на коже - анулярные, частично красные или медного цвета узлы или бляшки с нечеткой периферической границей и свободными зонами, выглядящими как бы “вырубленными” (по типу швейцарского сыра), на ногах, в частности, встречаются полосовидные высыпания или же в виде рисунка по типу географической карты. Уже в ранней стадии заметно поражение нервов (ассиметричный неврит - ранний симптом), а также алопеция бровей. Изменения нервов при лепре. Поражение нервов при лепре является важнейшей ее составной частью и встречается при всех формах лепры. Поражаются только периферические нервы, а не ЦНС. Нейрит при лепре определяется как множественный мононеврит, т.е. одновременное или последовательное заболевание одного, двух или нескольких периферических нервов. Речь, следовательно, не идет об истинном полиневрите. Поражение нервов при лепроматозной лепре чаще симметрично, при туберкулезной - чаще ассиметрично. Изменения нервов включают утолщение, нарушения сенсибилизации, моторные и трофические поражения. Утолщения нервов. Пальпация периферических нервов является неотъемлемой составной частью любого клинического осмотра при лепре. Преимущественно задействованы следующие локализации: N. ulnaris в эпитрохлеарной впадине, N. рeroneus на головке фибулы, N. аuriculus major, N. оccipitalis minor, поверхностные шейные нервы и N. radialis на запястье. Клинически обнаруживаются цилиндрические шнуроподобные утолщения, винтообразные расширения и расположенные в ряд узлообразные утолщения. На ощупь они фиброзно - твердые, но и мягкие (псевдоабсцесс). При пальпации часто ощущается боль. Нарушения сенсибилизации. Первыми клиничсекими признаками могут быть гиперестезия, парестезия, потом гипостезия и анестезия. Более прохладные, расположенные на периферии участки тела поражаются рано, нарушения сенсибилизации распространяются в проксимальном направлении. Вначале теряется способность различать холод и тепло, а самой последней - ощущать прикосновения и особенно давление. Поэтому незаметно могут произойти ожоги, травмы или вторичные инфекции ран. Иногда потеряна только способность различать один признак (диссоциированная анестезия). Тест на гистамин помогает при ранней диагностике; лепрозные невриты могут вначале сопровождаться непереносимым зудом, парестезиями, нарушениями потовой секреции и невралгиями. Моторные нарушения. Следствием заболевания нервов являются многочисленные мышечные атрофии. Ранним симптомом является мышечная слабость, например при ходьбе, удерживании маленьких предметов или при мимике. Дистальные участки конечностей, ладони и ступни, а также лицо поражаются в последнюю очередь. Неврит N. facialis имеет следствием эктропион и лагофтальмус (незащищенная роговица). При двустороннем лицевом парезе возникает восковое невыразительное лицо (Facies antonina). Ульнарные парезы приводят к атрофии мышц гипотенара, мизинец и указательный палец находятся в контрактурном положении (когтеобразная рука). Если поражен также N. medianus, то получается положение тотальной когтевидной руки. Парез N. radialis ведет к “висячей руке”. Местные нарушения. В рамках совместного поражения вазомоторных нервов возникают различные топические нарушения. Кожа вначале сухая, шелушащаяся, атрофичная. Спонтанно могут развиться пузыри, которые вскрываются и потом изъязвляются. Выпадение волос, ангидроз, гиперкератозы на подошвах, особенно типичны на пятке и над 1 и 5-й метадарзальной головкой, добавляются также пролифирирующие трофические изъязвления с опасностью вторичных инфекций. Узуры, фистулы костей (остеомиелит), резорбтивные процессы на дистальных сегментах костей ладоней и стоп с типичным безболезненным искривлением пальцев рук и ног, утолщения ногтей и атрофия ногтей представляют собой тяжелые увечья при лепре. Пальцы могут полностью мутилировать до коротких культей. Атрофия альвеолярных отростков верхнечелюстной кости приводит к расслаблению и выпадению зубов-резцов, важный антропологический признак, а также к атрофии костей носа с образованием седловидного лепроидного носа. Другие изменения при лепре. Слизистые оболочки. При лепроматозной лепре очень часто поражается слизистая носа, однако, не в начальной стадии. Поэтому мазок из носа на наличие микобактерий лепры не может служить в качестве раннего диагноза лепры. Хронические носовые кровотечения (эпистиаксис), хроническая простуда (носовая обструкция) и ринит (как при вазомоторном рините) являются часто не распознанными, но очень подозрительными указателями на лепру. Имеют место безболезненные перфорации носовой перегородки. Богатый возбудителями носовой секрет является, вероятно, одним из главных источников инфекции при открытой лепре. Инфильтрированы могут быть и небо, язычок и носоглотка. Глаза. Нелеченная лепроматозная лепра почти неизбежно приводит к глазным заболеваниям, вызванным непосредственно микобактериями лепры или косвенно поражением нервов (N. trigeminus, N. facialis). Патогномоничным является перикорнеальный безболезненный застойный конъюнктивит, который образует красно-оранжевое кольцо. Имеет место милиарное (просовидное) высыпание лепром в склере и радужной оболочке (“жемчужины на радужной оболочке”). Иридоциклит разрушает цилиарное тело. Острый ирит может развиться при erythema nodosum leprosum, угрожающее глазам осложнение с опасностью слепоты. Кератит, язва роговицы и образование паннуса приводят к тотальному рубцеванию и слепоте. Птоз век и лагофтальм косвенно ведут к поражению глаз (лепрозная панофтальмия). Печень и селезенка при лепроматозной лепре поражены у трети пациентов; осложнения - неинфекционный гепатит, цирроз печени и амилоидоз. Почки. У примерно 75% всех пациентов с лепрой поражаются почки: альбуминурия, гломерулонефрит, нефротический синдром и амилоидоз. Уремия является наиболее частой причиной смерти при лепре. Вторичный амилоидоз, кроме печени и селезенки, поражает щитовидную железу и надпочечники. Половые железы. Болезненный двусторонний эпидидимит и орхит при лепроматозной лепре с тестикулярным фиброзом; бесплодие и импотенция не редки. Лепрозная гинекомастия у мужчин находится во взаимосвязи с этими поражениями. Алопеция бровей дополнительно придает пациентам евнуховидный и феминизирующий вид. Яичники поражаются очень редко. Лимфатические узлы. Паховые лимфатические узлы часто безболезненно увеличены и богаты бактериями. Придатки кожи. Выпадение волос по типу гнездной алопеции на бровях, бороде и коже головы - ранние и важные признаки лепры. Ногти останавливаются в росте. Образование пота в анестезических лепроматозных очагах почти полностью прекращается. Лепроматозные реакции. Так называют эпизодические внезапные острые изменения хода заболевания, которые могут возникнуть спонтанно после лепроминового теста или при терапии. Различают два типа лепроматозных реакций: Тип I - клеточноопосредуемый - и состоит в воспалительном преобразовании имеющихся очагов лепры. Он встречается при туберкулоидной, диморфной и лепроматозной лепре. Тип II - этот тип вызывается, вероятно, циркулирующими иммунными комплексами как реакция Артюса, но частично рассматривается и как феномен Schwartzman-Sanarelli. Уже существовавшие очаги лепры не поражаются, но возникает erythema nodosum leprosum, или же добавляются мультиформные очаги эритемы. При лепроматозной лепре лепроматозные реакции встречаются намного чаще, чем при туберкулоидной и течение их очень тяжелое. Общие симптомы токсического инфекционного состояния - лихорадка, головная боль, озноб, адинамия и артралгии. Кроме ухудшения имевшихся и возникновения новых кожных проявлений, отмечаются невриты, ухудшение глазной симптоматики с тяжелыми последствиями и висцеральные проявления в печени, селезенке, почках, яичках или плевре. У пациентов может наступить токсический шоковый синдром и в этом состоянии они могут умереть. При туберкулоидной лепре системных симптомов не бывает. Лепроматозные реакции ограничиваются ухудшением старых и возникновением новых кожных проявлений, а также острым поражением нервов с опуханием нервов и невралгиями. При недифференцированной лепре лепроматозные реакции практически не встречаются. Феномен Lucio с некротическими изъязвлениями кожи встречается только при диффузной лепроматозной лепре. Прогноз. Он определяется в зависимости от типа лепры. При лепроматозной лепре и феномене Lucio он более неблагоприятен, чем при других формах. Некоторые пациенты умирают после изменчивого течения заболевания в течение 10-15 лет от дальнейшего развития заболевания, такого как амилоидоз, интеркуррентные инфекции, остеомиелит, туберкулез или сепсис. При туберкулоидной лепре прогноз более благоприятен, поскольку существенного уменьшения срока жизни обычно не происходит. Здесь прогноз определяется степенью поражения нервов. Диагностические критерии. В подозрительных случаях важен точный анамнез и вопрос о проживании в зонах лепры. Приведенные здесь мероприятия служат для постановки диагноза лепры, ее биологической классификации и распознавания объема поражений нервов. Проверка температуры, боли и прикосновения относится к важнейшим мероприятиям при диагностике лепры. Диагностика лепры основывается на оценке дерматологических и неврологических проявлений заболевания, данных функциональных и лабораторных исследований, а также учете других факторов: пребывание пациента в лепрозных зонах; длительный контакт с больным лепрой, особенно лепроматозной формой; длительное течение болезни (годы); подобное заболевание у других членов семьи. ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ Тестнагистамин. Капля гистамина фосфата или гистамина хлоргидрата 1:1000 наносится на кожу и кожа царапается иголкой; можно также сделать внутрикожную инъекцию 0,1 мл гистамина. Нормой будут трехкратная реакция (Lewis): эритема, из которой образуется волдырь, за ним следует более крупная рефлекторная эритема (аксоновый рефлекс). При лепре в пораженной зоне волдырь образуется, но из-за патологических изменений вазомоторных нервов отсутствует рефлекторная эритема. Тест на пототделение. Отсутствие потовой секреции в лепроматозных очагах: 0,1 мл пилокарпина хлоргидрата 1:100 (или мехолил) вводится внутрикожно в лепроматозный очаг, обработанный раствором йодного крахмала. Проводившийся ранее общий тест на потоотделение теперь из-за возможной нагрузки на систему кровообращения сейчас больше не проводится. ДОКАЗАТЕЛЬСТВА НАЛИЧИЯ ВОЗБУДИТЕЛЯ Соскоб из очага поражения. Соскоб из материала ткани (после неглубокого надреза кожи) проводится из мочек ушей и из двух других очагов поражения, затем окраска по Циль-Нильсену или Fite-Faraco. Только при туберкулоидной и неопределенной лепре бактерии в мазках могут отсутствовать. Возможна путаница с неспецифическими кислотоустойчивыми сапрофитами. Мазок или соскоб со слизистой носа в настоящее время применяется изредка. Полимеразная цепная реакция. Молекулярно-генетическое доказательство из различных секретов из свежих или фиксированных в формалине тканей. Идентификация ДНК M. leprae применяется для диагностики любой формы лепры и для оценки эффективности проводимой терапии. Бактериологическая культура. M. leprae не растет на питательных средах и в культуре клеток. M. leprae культивируют, заражая мышей в мякоть подушечек лапок. Перепрививка на животных служит лишь научным целям и не может рассматриваться в качестве рутинной диагностики. Доказательство наличия антител. Антитела на фенольный гликолипид I (PGLI) положительны в сыворотке пациентов. При многобациллярных формах лепры (BC, LL) положительный результат у 98% пациентов, при малобациллярных формах (ТТ, ВТ) - только у 30-50% всех больных. Методика тестирования IgN-Elisa, Dot-Elisa и агглюцинация желатиновых частиц. Биопсия кожи. Важна при лепроматозной лепре, туберкулоидной лепре (большая форма), а также для отграничения от диморфной лепры. Лепроматозная лепра: массивный клеточный инфильтрат, отделенный от эпидермиса узкой прослойкой коллагена. Придатки кожи разрушены. Макрофаги содержат M. leprae и имеют “пенистую” вакуолизированную цитоплазму. Такие макрофаги называют клетками Вирхова, или лепрозными клетками. Туберкулоидная лепра: гранулема из эпителиальных клеток вокруг кожных нервов. Кислотоустойчивые палочки малочисленны или отсутствуют. Биопсия нерванеобходима только тогда, когда отсутствуют кожные изменения, как при чисто невральной туберкулоидной лепре или пограничной лепре. Реакция на лепромин. Проводится главным образом как реакция Мицуды. Лепроминовая реакция отрицательна при лепроматозной лепре, чаще всего отрицательная при диморфной лепре, резко положительная - при туберкулоидной лепре и чаще всего умеренно положительная - при недифференцированной лепре. Положительный тест на лепромин (аллергия) указывает на резистентность к микобактериям лепры и бывает при доброкачественных формах лепры, у здоровых и контактирующих с больными лиц, а отрицательный тест на лепромин (анергия) указывает на сниженный или отсутствующий иммунитет и встречается при злокачественных формах лепры. Неврологические исследования. Проверка температуры очагов поражения (способность различать тепло - холод), боли (укол иглой) и прикосновения. Йодо-калиевый тест. Этот провокационный тест опасен и поэтому больше не применяется. Биохимические исследования. Нетрепонемные серореакции на сифилис неспецифически положительны у 30% пациентов; однако трепонемные реакции, такие как ТРНА-тест и FTA-ABS-тест нереактивны. Более частые отклонения - гиперхолестеринемия, повышенное общее количество липидов, криоглобулинемия и гиперглобулинемия. Дифференциальный диагноз. При различных формах лепры может быть очень трудным и требовать специального опыта. В эндемичных областях лучшая рекомендация - постоянно помнить о лепре. У нас о лепре нужно думать у людей, проживавших в эндемичных областях. Туберкулоидную лепру следует дифференцировать с отрубевидным лишаем, себорейным дерматитом, витилиго, бляшечной склеродермией, фрамбезией, алиментарными дисхромиями, эпидермомикозами. Лепроматозную лепру дифференцируют с саркоидозом, туберкулезом кожи, кожным лейшманиозом, липоидным некробиозом, саркомой Капоши, гранулематозом Вегенера, кольцевидной гранулемой. Пограничную лепру следует дифференцировать с третичным сифилисом, красной волчанкой, грибовидным микозом, кожным лейшманиозом, кольцевидными эритемами. Профилактика. Относится к важнейшим и самым существенным задачам по борьбе с лепрой. Она состоит главным образом в учете пациентов с лепрой, селективной изоляции бактериально-положительных пациентов, лечении всех известных пациентов с лепрой, контроля контактирующих лиц в ходе регулярных обследований, а также в случае необходимости в профилактическом их лечении лепромин-отрицательных контактирующих лиц. Проведенное ВОЗ профилактическое прививание окружающих лиц посредством BCG не дало положительных результатов. Важную роль играет разъяснение пациентам сути заболевания, учреждение амбулаторий, а также улучшение гигиенических условий и питания находящихся под угрозой людей. Принудительная изоляция в последние годы была ослаблена. Пациенты с туберкулоидной лепрой сегодня больше не изолируются. Имеется тенденция изоляции пациентов с лепроматозной лепрой, требующих ухода, пока не будут обеспечены достаточно надежный и регулярный врачебный контроль и проведение лечебных мероприятий, а также соответствующие гигиенические условия. ТЕРАПИЯ Принципы лечения: этиотропная антимикобактериальная терапия; профилактика и лечение реактивных состояний (лепроматозных реакций); профилактика и лечение неврологических осложнений; обучение больного: тактика поведения при отсутствии чувствительности; социальная адаптация. Общие мероприятия. Состоят в улучшении гигиенических условий, обеспечении достаточной чистоты и удовлетворительного питания, а также в улучшении жилищных условий Медикаменты. Соответственно рекомендациям ВОЗ сегодня используется комбинированная терапия. При этом схема лечения ориентируется на количество имеющихся бактерий. Она имеет также существенное значение при постановке прогноза и оценке эффективности применяемых медикаментов. В этой связи используется бактериологический индекс (BI) и морфологический индекс (MI). Сульфоны. В настоящее время в большем объеме сульфоны применяются как терапевтическое средство выбора при лепре. Они действуют бактериостатически, но не бактерицидно. Средством выбора является DADPS (ДДС, дапсон). Обычная доза составляет 25-50 мг DADPS ежедневно для взрослых, но прописывают и 100 и даже максимально 200 мг. Лечение должно проводиться плавно, особенно при лепроматозной лепре начинать с низких доз, чтобы избежать лепроидных реакций. Рекомендуется следующая дозировка (по Canizares и Hartman и Carville-лепрозорию в CША):
Рекомендуемая ВОЗ дозировка выше и составляет 100 мг DADPS 6 раз в неделю. Дапсон можно вводить внутримышечно по 225 мг; содержание его в крови достаточно высокое в течение 2-х месяцев. При лепроматозной и диморфоной лепре в терапии руководствуются бактериологическим индексом (BI) и морфологическим индексом (MI). Бактериологический индекс вычисляется из количества кислотоустойчивых палочек в мазках из очагов лепры и количественно оценивается в 6+ с большим скоплением бактерий (> 1000 микобактерий) до 1+ с 1-10 микобактерий на 100 полей зрения (при иммерсионной микроскопии). Морфологический индекс получают из числа различных гранулярно окрашенных (beaded staining), неспособных к размножению и неинфекционных микобактерий. Таблица 2. БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ИНДЕКС - BI (ЛОГАРИФМИЧЕСКАЯ ШКАЛА РИДЛИ)
Бактериальные пробы из слизистой носа (бактериологический индекс и морфологический индекс) становятся отрицательными только через 1-2 года, а из лепром - не ранее, чем через 2 года (5-7 лет). Сульфонотерапия должна поэтому проводиться много лет в уменьшенных дозах, вероятно, даже в течение всей жизни. Рифампицин. Это бактерицидно действующий туберкулостатик. Дозировка 300-600 мг в течение нескольких недель. В пределах 1-2 недель мазок из носа и лепромы будут свободны от живых возбудителей. В принципе сегодня рифампицин, дапсон и клофацимин рассматриваются как терапевтические средства первого выбора (Табл. 21.2.). При приеме одного рифампицина бактериологический индекс уменьшается за несколько недель, а при дапсоне - за месяцы и годы. Мазки со слизистой носа будут негативными только через 1-2 года, а из лепром - только более чем через 2 года (5-7 лет). Монотерапия сульфонами еще нередко проводится в наше время с учетом ее относительно недорогой стоимости, однако она должна проводится многие годы, часто пожизненно в уменьшенных дозах. Дапсон хорошо действует бактериостатически, рифампицин же - бактерицидно. Среди всех лекарственных веществ, которые применяются, в настоящее время рифампицин может рассматриваться как самый эффективный. В связи с возможной монотерапией дапсоном следует учесть, что могут быть резистентные штаммы. При слабобактериальной лепре (туберкулоидной, недифференцированной и погранично-туберкулоидной) минимум 6 месяцев применяют дапсон по 100 мг ежедневно, а также раз в месяц 0,6 г рифампицина. При сильнобактериальной лепре (лепроматозной форме, пограничной форме и погранично-лепроматозном типе лепры), минимум 2 года до того, как при микроскопии результат станет отрицательным, прописывают дапсон ежедневно по 0,1 г (дапсон, фатол), а также рифампицин (рифа) однократно по 0,6 г в месяц и клофацимин (лампрен) ежедневно по 0,05 г и дополнительно однократно в месяц 0,3 г. При лепрозной узловатой эритеме с тяжелой формой течения применяется глюкокортикоидная терапия - преднизолон по 40-60 мг в сутки с быстрым снижением дозы, альтернативно - прием клофацимина. Он имеет не только антибактериальное, но и противовоспалительное действие, которое однако наступает лишь через несколько недель. При более легком течении заболевания применяются и нестероидные противовоспалительные средства, такие как ацетилсалициловая кислота. Насколько возможно следует продолжать антимикробную химиотерапию. При иридоциклите местно применяется глюкокортикостероид, а также мидриатик. Таблица 2. СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРОТИВОЛЕПРОМАТОЗНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ
Желательные и нежелательные эффекты действия важнейших противолепрозных средств. Дапсон тормозит синтез фолиевой кислоты микобактерий лепры. При многолетнем применении в рамках монотерапии может возникнуть вторичная резистентность, следует рассчитывать также и на возможность первичной резистентности возбудителя. В частности, при дефиците глюкоза-6-фосфата-дегидрогеназы может наступить угрожающий гемолиз, поэтому перед терапией нужно провести соответствующее исследование. К тому же дапсон в зависимости от дозы приводит к метгемоглобинемии, что делает необходимым регулярный контроль гемоглобина. Иногда бывают гастродуоденальные нарушения, периферическая нейропатия и нефропатия. При терапии лепры дапсоном может возникнуть Erythema nodosum leprosum, что говорит о Id-реакции при распаде возбудителя. Для купирования могут быть необходимы системные глюкокортикостероиды. Лечение же дапсоном можно в большинстве случаев продолжать. Рифапицин снижает уровень дапсона в крови. Рифампицин - это антибиотик из группы рифамицинов; он тормозит бактериальную РНК-полимеразу и таким образом действует бактерицидно на размножающиеся бактерии, особенно на микобактерии. По другому, чем при туберкулезе, проблемы резистентности при лепре до сих пор неизвестны. При применении рифампицина у 20% пациентов возрастает уровень трансаминаз в сыворотке. При дальнейшем применении показатели всесторонне нормализуются. Однако при концентрации трансаминазы свыше 100 ед/л или повышении билирубина, рифампицин следует однако отменить, так как возможна дистрофия печени. В ходе терапии показаны регулярные проверки показателей печени. Дополнительно могут быть гастроинтестинальные нарушения, кожные проявления, такие как зуд и транзиторная нейтропения (регулярный контроль крови). Рифампицин может иметь ряд побочных действий на ЦНС, такие как сонливость, атаксия, нарушение остроты зрения и мышечная слабость. Редко, в качестве идиосинкразии, может наступить повреждение почек с явлениями недостаточности. Рифампицин способен повлиять на механизм действия оральных контрацептивов и антикоагулянтов. Клофацимин (лампрен) - специфически действующий на микобактерии лепры фенациновый краситель. В лечении лепры применяется либо дополнительно к дапсону, либо как замена при резистентности к сульфонам, а также в лечении лепроматозных реакций (лепрозная узловатая эритема). При беременности также противопоказан, как и рифампицин. Как правило, хорошо переносится, часто однако наступает окрашивание кожи от красного до коричневого цвета. Характерно также окрашивание слезной жидкости, пота, мочи. Иногда бывают ксероз, ихтиоз, фотосенсибилизация и акнеподобные высыпания. Часто отмечаются тошнота, рвота, боли в животе, понос, потеря аппетита и веса, прежде всего при применении высоких доз в течение длительного времени (более 3 месяцев). При терапии следует контролировать функции почек и печени (каждые 4 недели). Альтернативные препараты. В случае редкой первичной резистентности к клофацимину или рифампицину применяются этионамид и протионамид, а также вторая генерация квинолона, такие препараты как ципрофлоксацин (ципробай). Реабилитация. Следует использовать все пути семейной, социальной и профессиональной реабилитации пациентов. Физиотерапия, пластическая реконструктивная хирургия (носовая пластика, ушная пластика, искусственные суставы пальцев, трансплантация связок и нервов на ногах и руках для устранения перфорирующих изъязвлений, контрактуры и малоподвижности суставов). Лечение лепры сегодня успешно проводится и может избавить от многих зол, приносимых ранее этим считавшимся судьбоносным заболеванием. КОЖНЫЙ И КОЖНО-СЛИЗИСТЫЙ ЛЕЙШМАНИОЗЫ (leishmaniosis cutanea) Кожный лейшманиоз — трансмиссивное протозойное заболевание, эндемичное для районов жаркого, тропического и субтропического климата, развивающееся после укусов человека москитами, инфицированными лейшманиями и характеризующееся поражениями кожи с образованием папул (бугорков), узлов, их изъязвлением и рубцеванием. Различают кожный лейшманиоз Старого Света (антропонозный и зоонозный подтипы) и кожный лейшманиоз Нового Света, при котором нередко поражаются и слизистые оболочки (кожно-слизистый лейшманиоз). Клинические формы, тяжесть течения, исходы во многом обусловлены степенью снижения клеточного иммунитета организма. Этиология. Возбудитель лейшманиоза относится к семейству Trypanosomatidae, роду Leishmania. Впервые возбудителя кожного лейшманиоза выявил Лейшман (1872 г.), подробно его описал русский военный врач П. Ф. Боровский (1898). Возбудитель кожного лейшманиоза определен как L. tropica. Жизненный цикл лейшманий протекает со сменой хозяев в виде двух стадий — амастиготной (безжгутиковой) — в организме позвоночного животного и человека и промастиготной (жгутиковой) — в организме членистоногого. Амастиготы имеют овальную форму и размеры 3-5 х 1-3 мкм. При окраске по Лейшману или Романовскому-Гимзе выявляется гомогенная или вакуолизированная цитоплазма голубого цвета, центрально расположенное ядро и кинетопласт рубиново-красного цвета. Промастиготы имеют веретенообразную форму длиной до 10-20 мкм и шириной до 4-6 мкм. При окрашивании наряду с цитоплазмой, ядром и кинетопластом выявляется жгутик в переднем отделе простейшего, отходящий от кинетопласта; с помощью жгутика осуществляется активное движение паразита. Культивируются на среде NNN (Novi Мак-Нила Николля). Кожный лейшманиоз Старого Света Антропонозный кожный лейшманиоз Син.: поздно изъязвляющийся, городской тип, ашхабадка годовик, сухой лейшманиоз кожи; разновидность – туберкулоидный кожный лейшманиоз Этиология. Возбудитель Leishmania tropica. Эпидемиология. Источник инвазии — больной человек; в некоторых странах (Афганистан, Иран) резервуаром возбудителя могут служить также собаки. Переносчики — самки москитов вида Phlebotomus sergenti. В процессе кровососания на больном человеке москит инвазируется и через 6-8 дней становится заразным. Передача возбудителя человеку происходит при его укусе москитом. В месте внедрения в кожу лейшмании размножаются; возникает продуктивное воспаление и специфическая гранулема (лейшманиома). Лейшмании могут распространяться лимфогенно, иногда образуя бугорки обсеменения, лимфангиты, лимфадениты. Общая реакция организма обычно не выражена. Максимум заражаемости приходится на теплые месяцы, что связано с периодом лёта москитов, однако сезонности в заболеваемости не отмечается из-за различной продолжительности инкубационного периода. Антропонозный подтип кожного лейшманиоза встречается преимущественно в городах и поселках городского типа, но иногда выявляется и в деревнях. Восприимчивость всеобщая. Эпидемические вспышки не характерны. После перенесенной болезни формируется стойкий иммунитет, однако не исключены и повторные заражения. Антропонозный кожный лейшманиоз встречается в странах Ближнего Востока, Западной и Северной Африки, широко распространен на западе Индии, встречается в городах и поселках среднеазиатских стран и Закавказья. Клиническая картина. Инкубационный период продолжается от 2-8 мес до 1,5 лет и более. Возможны следующие варианты антропонозного кожного лейшманиоза: •Первичная лейшманиома, которая проходит стадии бугорка, изъязвления и рубцевания. •Последовательная лейшманиома. •Диффузно-инфильтрирующая лейшманиома. •Туберкулоидный кожный лейшманиоз. На месте внедрения возбудителя в кожу возникает первичная гладкая папула (бугорок) розового цвета, диаметром 2-3 мм. Постепенно увеличиваясь в течение 3-6 мес она достигает 1-2 см в диаметре. В центре бугорка появляется чешуйка, затем корка, которая постепенно утолщается. После ее отпадения (через 6-10 мес) образуется неглубокая язва с зернистым дном, покрытым гнойным налетом. Края язвы неровные, форма ее овальная или круглая. В подкожную клетчатку она не проникает, вокруг язвы и под ней определяется плотный инфильтрат. Увеличение размеров язвы происходит вследствие распада краевого инфильтрата; к 8—12-му месяцу болезни она может достигать 4-6 см в диаметре. Отделяемое язвы скудное, серозное или серозно-гнойное. Через несколько месяцев происходит их рубцевание, при этом грануляции развиваются как с центра, так и с периферии язвы. Рубец вначале розовый, затем бледный, атрофичный, имеет характерный «штампованный» вид. От появления бугорка до формирования рубца проходит в среднем 1 год («годовик»), иногда более 2-х лет. В случае присоединения вторичной инфекции течение язвы осложняется и удлиняется. Язвы, в большинстве случаев безболезненные, локализуются обычно на лице и верхних конечностях, их число от 1-3, реже до 8-10. Возможно развитие последовательных лейшманиом: ранних и поздних. Ранние лейшманиомы развиваются параллельно и аналогично первичным лейшманиомам, поздние - протекают абортивно и не изъязвляются (формируется иммунитет). У пожилых и ослабленных больных иногда происходит лимфогенное распространение лейшманий с развитием диффузно-инфильтративных лейшманиом, имеющих вид обширных кожных инфильтратов без наклонности к изъязвлению. Возникающие язвы неглубокие и оставляют после себя мало- заметные рубцы. Через 5-7 мес инфильтрат начинает рассасываться и постепенно исчезает. У детей и юношей обычно развивается туберкулоидный кожный лейшманиоз (люпоидный лейшманиоз, металейшманиоз). Вокруг рубцов, реже на самих рубцах появляются мелкие (1-3 мм в диаметре) множественные бугорки, которые развиваются медленно, к изъязвлению не склонны, но могут увеличиваться в размерах и сливаться. Процесс длится до 5-20 лет и разрешается рубцеванием. Прогноз. Для жизни благоприятный. Летальные исходы не отмечаются. Остаются косметические дефекты, иногда обезображивающие. Диагностика. Клиническая картина заболевания с учетом эпидемиологических данных. Диагноз подтверждается обнаружением лейшманий в материале, полученном из бугорков, со дна язв и краевого инфильтрата, где обычно содержится большоеколичество возбудителей. Возможно использование биопробы на белых мышах или хомяках, а также получение культуры на среде NNN. Серологические реакции неспецифичны. В мазках-отпечатках с язв и аспирационной биопсии при окраске по Райту или Гимзе обнаруживают амастиготы. Дифференциальный диагноз проводится с эпителиомами, лепрой, сифилисом, тропическими язвами. Лечение. Тактика лечения больных, выбор препаратов и методов зависят от стадии заболевания и тяжести его течения. В лечении больных кожным лейшманиозом применяют средства химиотерапии, физиотерапевтического воздействия, а также хирургические методы. Системное химиотерапевтическое лечение с включением препаратов сурьмы, общеукрепляющая и стимулирующая терапия проводится при тяжелом течении заболевания и его туберкулоидной форме. Для системной химиотерапии применяют следующие препараты (табл.): Таблица Химиотерапия больных кожным и кожно-слизистым лейшманиозом
В случаях плохо поддающихся лечению применяют амфотерицин В (или стибоглюконат натрия) в сочетании с γ-интерфероном. |